新版-严重精神障碍患者随访记录表.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流新版-严重精神障碍患者随访记录表【精品文档】第 3 页严重精神精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日本次随访形式1 门诊 2 家庭访视 3 电话 如失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其它 如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1躯体疾病 传染病和寄生虫 肿瘤 心脏病脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其它疾病不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性0（0级) 1（1级) 2（2级) 3（3级) 4（4级) 5（5级) 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间： 年 月 日实验室检查1无 2有 服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药 4医嘱勿需服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊1否 2是 原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /此次随访分类1稳定 2基本稳定 3不稳定 下次随访日期 年月 日随访医生签名