创建二甲中医院各科室任务(各临床科室.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流创建二甲中医院各科室任务(各临床科室【精品文档】第 16 页各临床科室第一部分 中医药服务功能评审指标评审方法评审细则相关部门备注1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅相关资料，并访谈有关人员。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。医务科、各临床科室2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。医务科、各临床科室2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。医务科、各临床科室2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣1 分。各临床科室2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。医务科、各临床科室2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。各临床科室3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。医务科、各临床科室、病案室3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。各临床科室、医务科3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育,每人扣 1 分。医务科、各临床科室3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。各临床科室3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。各临床科室3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。各临床科室、病案室3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。各临床科室3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查5份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分手术科室3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 分。医务科、各临床科室3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。各临床科室3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。医务科、各临床科室3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。各临床科室3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。临床医生3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。各临床科室、病案室、药剂科3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。抽查近1年20张中成药处方。剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。门诊医生3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。各临床科室3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。后勤部、各临床科室3.9.1开展中医医疗技术项目40种。查阅本年度中医医疗技术项目清单。每少1项，扣1分。医务科、各临床科室3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.5分。针灸科、推拿科、康复科3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查2个病区。病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。医务科、各临床科室4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。人事科、重点专科科室4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。重点专科科室、病案室4.1.6中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率60%，扣2分；优势病种中医治疗率70%，每个病种扣1分。重点专科科室4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增加，扣2分。重点专科科室4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。重点专科科室4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。重点专科科室4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。重点专科科室4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。重点专科科室4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣1分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分。重点专科科室4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。重点专科科室4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。重点专科科室4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣4分；未定期评价，每个病种扣2分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。重点专科科室4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣2分；学术继承人不明确，扣2分。重点专科科室、医务科4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。重点专科科室4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。重点专科科室4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣1分。重点专科科室4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣2分。重点专科科室4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣1分。重点专科科室第二部分 综合服务功能1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。查阅相关资料。未呈下降趋势，扣1分。医务科、各临床科室1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考查。首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分；急诊科、医务科1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。急诊科、医务科、各临床科室1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。查阅相关资料，并实地考查。无相关制度，不得分；需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。急诊科、各临床科室1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。医务科、各部门及科室负责人2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。各临床科室、医务科2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。医务科、各临床科室2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。各临床科室2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。手术室2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。手术室2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。医务科、检验科、各临床科室2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。医务科、各临床科室3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）查阅评审前3年相关资料。未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。医务科、各临床科室3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。医务科、临床手术科室3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。临床手术科室3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。查阅相关资料。无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。临床手术科室3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。临床手术科室3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。查阅相关资料。无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。临床手术科室3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。临床手术科室、医务科、药剂科3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。临床手术科室、病案室3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。临床手术科室3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分）3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。查阅相关资料。无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。麻醉科3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。麻醉科3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。麻醉科3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。医师资质不符合要求，每份扣1分。麻醉科3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。麻醉科3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。查阅相关资料。无相关规范，不得分。麻醉科3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。抽查近1年3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。麻醉科3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。麻醉科3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。各临床科室、病案室3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。各临床科室3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。各临床科室、病案室3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。医务科、各临床科室、病案室3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。查阅本年度人事档案及相关资料。无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。病案室、各临床科室4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。医务科、药剂科、门诊医生4.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）4.3.4门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率30%。查阅上年度相关资料。每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。各临床医生、医务科