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Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date(2014年)护理病历书写质控标准平江县第二人民医院平江县第二人民医院护理病历书写质量评价（分）标准项目缺陷内容缺陷程度轻中重三测单（20分）1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填错误或遗漏。遇新月份或新年份未填写“月日”或“年月日”2、入、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟3、术后病期未填写七天或病期错填漏填4、擅自外出和拒测三测者未在三测单相应时间（15：00）栏内填写“外出”，并在护理记录单上记录原因5、患者外出回病房后补测的体温未及时记录于相应时间栏内6、三测测量不同步、描绘不清晰，点不圆线不直，颜色、大小不一，卷面不整洁1、三测标记未连线，不整洁一处2、三测测量频次不正确3、39以上物理降温后无降温标志或标记错误4、体温上升，记录不符要求5、脉搏短绌无记录6、安心脏起博器的未记录脉搏7、体温和脉搏重叠时标记错误8、呼吸次数未用数字记录，相邻两次未上下错开9、辅助呼吸时，未用“”表示1、有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称2、缺体重、血压、24小时出入水量、尿量或记录错误3、大小便记录错误或漏记医嘱单长期医嘱单（5分）1、医嘱书写不规范2、病人出院或死亡后长期医嘱未停3、医嘱取消未用红色笔写“取消”并在右下角签名4、死亡病历，患者临床死亡的时间不正确，并与病志、护理记录单上不一致项目缺陷内容缺陷程度轻中重医嘱单执行单（10分）1、字迹马虎2、执行代签字3、医嘱执行无签字4、因故未执行医嘱，在备注栏中未说明原因，在执行时间栏内未写“未执行”5、楣栏填写不完整，填写不整齐、不规范，页面不整洁，医嘱内容涂改6、抗生素的皮试结果未标记7、医嘱处理不正确8、手工抄写的长期医嘱治疗单无抄写人和核对人签名9、医嘱停止后仍在执行栏内签执行时间和执行者。临时医嘱单（15分）1、长期医嘱处理在临时医嘱上2、未每项转抄3、全部未转抄4、缺执行时间和签名，执行时间与医嘱不符，字迹马虎5、临时医嘱全部未签字6、临时医嘱代签字7、取消医嘱未用红笔，格式不正确8、医嘱取消或取消后仍有执行9、交叉合血、输血及输血液制品无两人签全名10、合血单位无两人签名11、输了血无合血单12、“ST”医嘱未在15分钟内执行13、皮试结果阳性未用红笔标记14、未写明是何种药物皮试15、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红色笔写“未执行”并用蓝色笔签全名。16、“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名17、静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟项目缺陷内容缺陷程度轻中重护理记录单（40分）1、楣栏漏填，页码不正确2、日期书写不规范，时间未使用24小时制3、病情栏内无记录4、有病情变化的医嘱未在“病情观察”栏内记录5、缺护理记录单6、病情动态栏未按日期顺序记录7、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转入、由本科转出无详细记录8、漏记、缺记生命体征9、病危病人未每班记录一次，病重病人未1-2天记录一次，一般病人未每周记录1-2次10、记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边未签全名11、用缓痛剂后无效果评价12、临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因13、药物过敏，在护理记录单上未记录发生时间和症状14、皮肤有破损或压疮时，在护理记录单上未记录原因15、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录原因16、发烧病人未观察处理记录17、病人使用降压药、升压药无记录及无效果评价18、使用呼吸机患者未记录主要参数19、使用心电监护仪未记录心律、血氧饱和度等1、神志描述使用主观推测术语不正确2、瞳孔标记不符合规范3、瞳孔光反射标专未记录在瞳孔标志“O”的正上方，瞳孔大小未记录在瞳孔标志“O”的正下方4、总出入水量记数错误5、皮肤情况缺记录6、卧位方式缺记录7、卧位方式缺记录或长时间处于同一卧位8、“24小时总结”时间段错误9、总出量未记录在出量栏中最后一空格内10、总出量数字下未用红笔画“=”11、未动态的记录与病情相关的重点观察内容12、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，并未在病情观察栏内说明原因13、危重患者抢救记录欠客观，不真实14、危重患者抢救记录与医生记录没有协调一致15、记录不详细，抢救用药未写明具体药名及剂量16、抢救病人后无抢救记录、 项目缺陷内容缺陷程度轻中重产科（特别）理记录单产前护理记录1、每4小时听胎心1次后未记录或有医嘱时未遵医嘱听胎心音并记录2、每日观察胎动计数3次后并记录3、一般情况每日观察Bp、P一次后未记录4、轻度孕高征者每日观察血压、脉搏2次后未记录5、中度、重度孕高征者每4小时观察血压、脉搏、胎心音1次后未记录产时护理记录1、每4-6小时（或未遵医嘱）观察血压、脉搏后未记录2、每小时观察宫缩情况（持续时间、强度、规律性与间歇时间）后未记录3、每小时观察胎心后未记录4、潜伏期每1-2小时，活跃期每1小时行肛查或阴指检查后未记录5、临产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出及产妇下产床时观察血压、脉搏后未记录；6、产妇出产房时未记录血压、脉搏、阴道流血情况、宫底高度、宫缩状况、会阴伤口情况、膀胱是否充盈等新生儿记录单1、出生24小时内每班观察新生儿面色、呼吸、皮肤、脐部有无渗血或异常，喂养及大小便等情况后未记录2、出生4-6小时内观察婴儿体温情况后未记录3、出生24小时后每班未记录婴儿喂养情况与大小便情况4、进行预防注射后无记录5、进行抚触洗澡后无记录正常阴道产后护理记录常规观察的记录内容： 血压、脉搏、字宫收缩状况、宫底高度、阴道流血、会阴或有无渗血或血肿，膀胱是否充盈等1、产后2小时每半小时观察1次未记录2、产后3-6小时内每1小时记录1次未记录3、产后7-12小时内每2-3小时记录一次未记录4、产后12小时后无异常，每班记录一次至医嘱改为二级护理5、回病房2小时内无到床头协助与指导母乳喂养的记录6、24小时内指导产妇挤奶的记录7、出院前无产妇掌握母喂养相关知识与技巧进行再评估记录8、产后三日内无助产士观察会阴伤口记录剖宫产术后护理记录常规观察记录内容： 血压、脉搏、子宫收缩状况、宫底的高度、阴道流血、腹部伤口有无渗血或血肿、导尿管（包括其它管道）是否通畅、小便情况1、术后6小时，每1小时观察后未记录2、术后7-12小时内，每2-3小时观察后未记录3、术后12-24小时内，每2小时观察后未记录（至医嘱改为二级护理）4、回病房后产妇有应答反应的30分钟内早吸吮后无记录5、肛门排气后未记录6、拔导尿管及拔管后第一次自行排尿情况无记录7、术后48小时内无指导产妇挤奶记录8、出院前无对产妇掌握母乳喂养相关知识与技巧进行评估记录项目缺陷内容缺陷程度轻中重新生儿护理记录单（产科）1、 无新生儿面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录2、 出生2小时内未做到每30分钟-1小时记录1次3、 出生3-24小时内未做到每4小时观察记录1次4、 出生4-6小时内无复温观察记录5、 出生后3日内未每日测量记录3次体温6、 出生3日体温正常未做到每日测量记录2次7、 未每班记录喂养与大小便情况8、 病情变化未及时记录手术清点记录单9、 表格内数目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的10、 术前清点、术中加数及关体腔前后清点，未写明具体数字11、 术中体内植入物条形码，手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡的标识未粘贴于粘贴栏内12、 术毕未及时将手术清点单归入病历内13、 无器械护士参加的手术，只有护士单签名的手术安全核查表1、 楣栏填写不全2、 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前填写缺项或不真实的3、 手术病人缺安全核查表的满分为100分，轻度缺陷每处1分；中度缺陷每处扣2分；重度缺陷每处扣5分。 平江县第二人民医院护理部制订 2014-01-