医院质量考核实施办法.docx

医院质量考核实施办法医院质量考核实施办法 为顺利实施XX医院综合目标管理试行方案，进一步加强质量管理，医院制定了新的质量考核标准，根据标准要求及医院实际情况，制定本实施办法。 一、成立质量控制委员会主任委员：院长副主任委员：主管副院长委员：医务部、护理部、门诊部、政务部、院感科、信息科等部门相关人员秘书：政务部相关人员委员会下设质控室，李国强任主任，为全院质量控制归口管理部门，工作职责如下： （一）负责承办医院质量控制和综合目标管理日常事务工作。 （二）负责组织协调医院年度考核目标的编制、分解、监控和考核评价工作。 （三）负责组织、协调各部综合目标管理考核工作，对考核结果进行汇总、审核;向各临床医技科室进行考核反馈;向医院综合目标管理委员会汇报并提出相关考核奖惩意见。 （四）负责督促各部科履行职责，协调完成质量目标管理考核工作的各项任务。 （五）负责各考核部、科的考评、排序和汇总整理工作，并提出评价报告。 二、参与质量考核的职能科室参加考核临床医技科室的职能科室有医务部、护理部、门诊部、院感办、党群部、医保部、科教部、信息中心。 三、评分及扣分方法（一）各相关职能科室制定本科室质量考核标准，标准实行百分制。每月采取定期不定期方式下到临床医技科室完成月度考核任务，每月31日之前进行汇总后报综合目标办公室，综合目标办公室根据各职能科室所占权重予以汇总。 其中对主诊组质量考核占综合目标考核的60%，各职能科室分配比例如下： 医务部综合目标考核指标总分为100分，权重为20%;院感办综合目标考核指标总分为100分，权重为6%;党群部综合目标考核指标总分为100分，权重为8%;医保部综合目标考核指标总分为100分，权重为8%;门诊部综合目标考核指标总分为100分，权重为8%;科教部综合目标考核指标总分为100分，权重为5%;信息中心综合目标考核指标总分为100分，权重为5%;对护理组的质量考核占综合目标考核的65%，各职能科室分配比例如下： 护理部综合目标考核指标总分为100分，权重为40%;党群部综合目标考核指标总分为100分，权重为15%;院感办综合目标考核指标总分为100分，权重为4%： 医保部综合目标考核指标总分为100分，权重为4%;信息中心综合目标考核指标总分为100分，权重为2%;综合目标管理办公室汇总临床医技科室质量得分后，上报核算办，实施科室绩效分配。 （二）为了体现科主任是质量管理第一责任人的原则，各科室每月考核实际扣罚分数按不同比例与科主任、主诊医师、副主诊医师、住院医师的当月奖金进行挂钩。比例为：科主任占10%、主诊医师占20%、副主诊医师占30%、住院医师占40%。同时科室主任和主诊医师所扣分数分别记入年终考核。 四、设立单项考核项目各职能科室可将每月或年度考核中管理难度较大或重点工作设立单项考核项目。单项考核项目可为质量考核项目以内或以外的项目，可直接扣罚科室奖金数额。如认真执行交接班制度，因交接班问题出现贻误治疗的，每次扣200元。 五、单项否决项目医院设立单项否决项目，如科室出现单否项目的扣科主任50%管理津贴，并扣科主任年度考核分5分。对发生问题的诊疗组长扣绩效工资600元，并扣年度考核分5分。属于护理原因的同时扣除护士长全部管理津贴。科室累计出现单项否决项目可造成科室主任年度考核不合格，严重者可造成主诊医师解聘。 （一）诊疗小组达不到任务目标60%;（二）科室月质量考核得分低于80分; （三）电话随访成功率低于80%;（四）满意度问卷调查低于85%;（五）无正当理由造成医疗欠费8000元以上;（六）拒不承担医院公益任务的;（七）无故拒绝接受实习、见习、临床授课等教学任务的;（八）医保和新农合住院病人出现冒名的;（九）医保住院病人连续两个月药品比例超标10%;（十）医保病历出科合格率连续两个月低于医院规定标准的;（十一）违反医保及新农合政策相关政策，导致医院年度考核扣分的;（十二）科内出现恶性竞争，影响正常工作的;（十三）环节质量和终末质量检查中，出现丙级病历的;（十四）对复杂疑难危重病人主诊医师应及时向科主任汇报，共同制定诊治抢救方案，未及时汇报擅自处置不当，造成不良后果的;（十五）科主任和主诊医师严把质量关，从而减少医疗隐患，杜绝医疗事故的发生。科内出现医疗隐患及医疗纠纷时科主任和主诊医师应及时进行解决，防止事态扩大，出现医疗纠纷赔偿后，首先由医院医疗质量管理委员会对纠纷责任进行界定（包括医学会鉴定及司法鉴定），如一年内出现一起医疗纠纷负主要及以上责任的，扣主诊医师年度考核分20分，扣科主任年度考核分10分;一年内出现二起医疗纠纷负主要及以上责任的，主诊医师、科主任年度考核不合格;一年内出现一起医疗纠纷负次要责任的，扣主诊医师年度考核分10分， 扣科主任年度考核分5分;一年内出现二起医疗纠纷负次要责任的，扣主诊医师年度考核分20分，扣科主任年度考核分10分;一年内出现三起医疗纠纷负次要责任的，主诊医师、科主任年度考核不合格。 六、考核要求各考核科室在综合目标考核委员会的领导下严格进行考核，不得弄虚作假。各考核科室对考核中发现的问题应及时采取改进措施、保证发现的问题得到及时解决。各考核科室可根据医院阶段工作重点适时调整考核标准和分值，并报综合目标管理办公室备案。 3