最新abfaen0084-以《医院处方点评管理规范(试行)》为指导审核门急诊处方的.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-dateabfaen0084-以医院处方点评管理规范(试行)为指导审核门急诊处方的2009年10月处方审核回顾性分析-+懒惰是很奇怪的东西，它使你以为那是安逸，是休息，是福气；但实际上它所给你的是无聊，是倦怠，是消沉;它剥夺你对前途的希望，割断你和别人之间的友情，使你心胸日渐狭窄，对人生也越来越怀疑。罗兰以医院处方点评管理规范（试行）为指导审核门急诊处方的初步实践李枝端 【作者简介】李枝端（1973.9 ），男，药学本科，学士，主管药师，从事医院药学工作。Tel:0593-2766507(O),13178302558,E-mail:LZD352100.（福建省宁德人民医院 福建 宁德352100）【摘要】 目的：参照卫生部2010年3月发布的医院处方点评管理规范（试行）要求，进一步完善处方审核工作。方法：按照处方点评结果的分类，将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，并具体列出存在问题。审核过程发现的不合理处方及时退修并登记，定期汇总分析，通报临床。结果：当月审核退修处方199张，占处方量的1.76%。不规范处方主要集中于开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；用药不适宜处方主要集中于适应证不适宜，遴选的药品不适宜，用法、用量不适宜；超常处方作为新生事物暂未涉及，有待今后进一步探讨实践。结论：以医院处方点评管理规范（试行）为指导审核门急诊处方，保持了与处方点评思路的一致，有利于顺利开展处方审核工作。积极将不合理处方定期汇总分析，通报临床，有利于提高处方质量与合理用药水平。【关键词】 处方审核 医院处方点评管理规范 处方质量 合理用药处方审核是处方管理办法的要求，是规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全的重要手段。参照卫生部2010年3月发布的卫医管发201028号医院处方点评管理规范（试行）要求，我们对当月门急诊处方调剂的同时进行审核，兹回顾性分析如下，以其对临床规范处方，合理用药有所助益。1 资料与方法 参照卫生部医院处方点评管理规范（试行）不合理处方分类标准，制定处方审核登记表（见表1）。审核处方过程中发现不合理处方随即予以登记，一张处方存在多个问题的，以主要问题计。同时提醒医师修正。处方退修以尽量不惊扰患者为原则，严重不合理处方可能造成患者损害的未经医师修正不得发药。表1 处方审核登记表日期处方号科别医师处方退修原因（代码）审核药师备注不规范用药不适宜超常简要文字说明2 审核结果药房2010年3月门急诊处方量11320张，处方调剂过程中审核退修199张，占处方量的1.76%。不规范处方主要集中于开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，用药不适宜处方主要集中于适应证不适宜，遴选的药品不适宜，用法、用量不适宜（见表2）。表2 处方审核结果分类存在问题例数百分率(%)不规范处方1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；31.511-8.用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；21.011-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.501-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；8542.711-16.其他不规范处方。31.51 小计9447.24 用药不适宜处方2-1.适应证不适宜的；2412.06 2-2.遴选的药品不适宜的；2110.55 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；10.50 2-5.用法、用量不适宜的；3015.08 2-6.联合用药不适宜的；42.01 2-7.重复给药的；31.51 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；115.53 2-9.其它用药不适宜情况的。115.53 小计10552.76 合计199100.00 3 典型处方实例3.1 不规范处方 （1）处方号14998642，患者，女，28岁，临床诊断：产后。Rp：阿奇霉素胶囊0.5g qd*4，甲硝唑片0.4g tid*4，维生素B6片 20mg tid*4，复方益母草流浸膏10ml tid*4。处方诊断显然不全，产后不该作为二联使用抗菌药物及其他药物的理由。抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。FDA甲硝唑妊娠用药分类为B，但国内的药品说明书记载对某些动物有致癌作用，要求孕妇及哺乳期妇女禁用，医师用药应考虑到国内的具体要求。抗菌药物临床应用指导原则也要求，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。药房在发药交待时嘱患者服药期间暂停哺乳，患者反映，医师特意交待可以哺乳！该问题在妇产科有一定代表性，建议医师今后注意。此外，维生素B6片说明书有重大修改，成人常用量一日1020mg。（2）处方号14991868，患者，女，25岁，临床诊断：购药。Rp：阿奇霉素干混悬剂33mg qd*3，双歧杆菌四联活菌片0.25g bid*3。不应以购药作为临床诊断。此处方应该是用成人就诊卡给小儿处方，也不提倡。此外，抗菌药物与活菌制剂不应同服，必需联用时建议分开间隔2h以上服用。药房发药交待时发现患者对此往往十分茫然，说明医师对此并未在意，有代表性，建议今后予以注意，最好在处方说明中注明。3.2 用药不适宜处方（1）处方号14960496，患者，女，35岁，临床诊断：过敏性皮炎。Rp：螺旋霉素片150万U tid*4。适应症不适宜。皮炎湿疹的治疗，首先应寻找原因，并尽量避免。瘙痒严重者可内服抗组胺药物如氯苯那敏等或抗焦虑药物如多塞平等。皮炎湿疹合并细菌感染的，可使用含抗生素的糖皮质激素外用制剂。湿疹继发感染面积较大者可酌情系统使用抗生素。但诊断应该明确。该处方医师拒修且拒绝在处方上重签字确认，不希望这种行为成为今后沟通的惯例。（2）处方号15019773，患者，女，38岁，临床诊断：上环。Rp：环丙沙星缓释片0.5g bid*6。遴选的药品不适宜。卫办医政发200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握临床应用指征，经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。上环术后预防用药且疗程达6日不符合规定。（3）处方号14996787，患者，男，80岁，临床诊断：高血压/支气管炎/冠状动脉粥样硬化性心脏病/感冒。Rp：非洛地平缓释片5mg qd*40，复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒 q12h*10，复方头孢克洛胶囊1粒 tid*8。遴选的药品不适宜。复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊含盐酸伪麻黄碱，且剂量较大，后者为拟肾上腺素药，有一定升高血压作用，说明书要求严重冠状动脉疾病、有精神病史者及严重高血压患者禁用。建议需要使用减鼻充血剂的高血压患者使用麻黄碱滴鼻制剂以减少吸收。此外，门诊处方超过7日用量未注明理由。（4）处方号14973796，患者，男，63岁，临床诊断：高血压。Rp：氨氯地平片5mg*28片*1盒 Sig:10mg tid，蚓激酶肠溶胶囊30万U*12粒*13盒 Sig:60万U tid，吲达帕胺片2.5mg*10片*3盒 Sig:2.5mg qm，美托洛尔片50mg*30片 Sig:25mg bid。用法、用量不适宜。氨氯地平最大剂量每日10mg。该处方多次重复出现，应予注意。此外，门诊处方超过7日用量未注明理由。（5）处方号14995528/14995530/14995536/14995537，患者，男，63岁，临床诊断：糖尿病/高血压。Rp：瑞格列奈片4mg tid*20，阿托伐他汀钙片10mg qn*28，格列齐特缓释片90mg qd*40，氨氯地平片10mg qd*28，长春西汀片5mg tid*20，复方丹参滴丸270mg tid*20。联合用药不适宜，遴选的药品不适宜。瑞格列奈、格列齐特同为胰岛素促泌剂，中国2型糖尿病防治指南（2007年版）要求，非磺脲类的胰岛素促泌剂可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。中国高血压防治指南（2005年修订版）要求，高血压合并糖尿病降压治疗首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。美国糖尿病协会2008糖尿病诊疗指南同样明确指出，所有糖尿病患者高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARB，如果其中的一种不能耐受, 应该以另一种代替。如果血压仍然未达标, 当患者肾小球滤过率(GFR) 50 ml·min- 1 ·1.73 m- 2 , 应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR < 50 ml·min- 1 ·1.73 m- 2 , 应该加用髓袢类利尿剂。此外，门诊处方超过7日用量未注明理由。（6）处方号14941781/14941783/14941798，患者，女，42岁，临床诊断：宫颈糜烂。Rp：葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠针2g qd*2 ivgtt，氯化钠注射液250ml+维生素B6注射液200mg+维生素C注射液2g qd*2 ivgtt，奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.5g bid*2 ivgtt，奥硝唑胶囊0.5g bid*9。重复给药。建议奥硝唑胶囊2天输液结束后用药，或者奥硝唑氯化钠注射液早上qd用药，下午奥硝唑胶囊qd口服序贯用药。此外，头孢曲松钠说明书记载头孢菌素类静脉输液中加入维生素B族、维生素C等时将出现混浊，顺序输液宜冲管。门诊处方超过7日用量未注明理由。（7）处方号14958579，患者，男，47岁，临床诊断：溃疡性咽炎。Rp：葡萄糖氯化钠注射液100ml+头孢呋辛钠针1.5g bid*2 ivgtt，氯化钠注射液250ml+庆大霉素注射液24万U+地塞米松磷酸钠注射液10mg qd*2 ivgtt。配伍禁忌。头孢呋辛与庆大霉素有配伍禁忌，顺序输液宜冲管。庆大霉素与地塞米松磷酸钠有配伍禁忌，前者说明书要求本品不宜与其他药物同瓶滴注。（8）处方号14934490，患者，女，3个月，临床诊断：急性气管炎。Rp：阿奇霉素干混悬剂50mg qd*3，泼尼松片1.66mg tid*3，氨溴索片7.5mg tid*3，复方福尔可定口服溶液1.5ml tid*3。有不良相互作用。氨溴索说明书要求，应避免与中枢性镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。3月婴儿表述困难，无自理能力，用药更应慎重。（9）处方号14987312，患者，女，29岁，临床诊断：妊娠状态。Rp：碳酸钙咀嚼片0.5g qd*30，洁尔阴洗液350ml 外用。其它用药不适宜。洁尔阴洗液孕妇禁用。此外，临床诊断书写不全，用药频次内容缺项，门诊处方超过7日用量未注明理由。4 讨论4.1 实际的处方不合格率远高于文中统计。原因有，（1）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的不规范处方数量众多，均没有记录；（2）明显的诊断不全、一般格式不规范处方由于药房窗口繁忙，医师屡提醒不改而药房未作全面记录；（3）药房处方审核水平有待进一步提高。处方审核、登记、通报的严格规范有赖于制度的健全与医院领导的重视支持，有赖于全员的共同参与。4.2 一味地指责处方开具不规范或不合理的医务人员并不提倡，医院本身也应该向其他高危险性行业学习，集中精力发现并弥补管理方面的各种漏洞，减少管理体系中错误发生的可能性。如处方开具天数过长而未注明理由，可以在HIS系统中进行适当设置，强制提醒医师输入相应理由，则可杜绝相应不合格处方出现。处方管理办法要求新生儿、婴幼儿患者年龄写日、月龄，必要时要注明体重，而该院HIS系统对1岁以上患者年龄均以“岁”体现，也应改正。HIS系统处方有第一、第二、第三等诊断而打印处方只有主要诊断，是出现诊断不全处方的主要原因。这些都应从管理的角度加以改进。4.3 规范的处方书写有助于调剂人员更好的审核处方用药适宜性。处方审核并分析记录通报不规范、用药不适宜及超常处方的目的，不在于给相关人员“揭短”，医药人员需要共同努力以提高合理用药水平。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。我们希望建立一套可行性的“非惩罚报告制度”，收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源进行细节完善，从而阻止因人为错误引发的严重后果。审方人员限于水平，分析失误在所难免，请医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科的专家与全体医师予以指导更正，共同努力保障患者用药安全有效经济适当。-