血液透析滤过临床操作和标准操作规程.doc

血液透析滤过临床操作和标准操作规程一、 定义及概述血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的 优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或 血液滤过清除更多的中小分子物质。二、 适应证和禁忌证（一） 血液透析滤过适应证与血液滤过相似。（二） 血液透析滤过禁忌证同血液透析。 三、 治疗前患者评估 同血液透析及血液滤过。四、 治疗方式和处方（一） 治疗方式前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。（二） 处方1、 常需较快的血流速度（建议250ml/min）和透析液流速（500800ml/min）， 以清除适量的溶质。2、 置换液补充量后稀释置换法为 1525L，前稀释置换法为 3050L。为 防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。五、 血管通路见血管通路章节 同血液透析及血液滤过。六、 抗凝（一） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝 治疗章节。（二）抗凝方案1、 普通肝素一般首剂量 0.30.5mg/kg，追加剂量 510mg/h，间歇性 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前 3060min 停止追加。应 依据患者的凝血状态个体化调整剂量。2、 低分子肝素一般选择 6080IU/kg，推荐在治疗前 2030min 静脉注 射，无需追加剂量。3、 局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为 4%46.7%，以临床常用的一般给予 4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游 离钙离子浓度 0.250.35mmol/L；在静脉端给予 0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙 80ml 加入到 1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙 离子浓度 1.01.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实 施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依 据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的 输入速度。4、 阿加曲班一般首剂量 250g/kg、追加剂量 2g/(kgmin)，或 2 g/(kgmin)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测， 调整剂量。5、 无抗凝剂治疗前给与 4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20min后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；血液净化治疗过程每 3060min，给予 100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。（三） 抗凝治疗的监测和并发症处理 参照血液净化的抗凝治疗章节七、 血滤器选择HDF 使用的透析器与 HF 使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器。 八、 置换液见血液滤过章节。 九、 操作程序及监测（一） 物品准备血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补 液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、 一次性手套、透析液等。（二） 开机自检1、检查透析机电源线连接是否正常。2、打开机器电源总开关。3、按照要求进行机器自检。（三） 血液透析滤过器和管路的安装1、检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。2、查看有效日期、型号。3、按照无菌原则进行操作。4、安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。5、置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。（四） 密闭式预冲1、启动透析机血泵 80100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤 过器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预 冲。2、将泵速调至 200300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路， 排净透析器透析液室（膜外）气体。3、 机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体 外循环血流方向密闭冲洗。4、 生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进 行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。5、 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液 体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶 中。6、冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。（五） 建立体外循环（上机）1、血管通路准备（1）动静脉内瘘穿刺1） 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。2） 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。3） 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。4） 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再 穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂 ， 应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。（2）中心静脉留置导管连接1） 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。2） 打开静脉导管外层敷料。3） 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。4） 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。5） 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。6） 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。7） 分别消毒导管接头。8） 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽 量为动、静脉管各 2 ml 左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁 使用注射器用力推注导管腔。9） 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时 ， 应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。10） 医疗污物放于医疗垃圾桶中。2、血液透析滤过中的监测（1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细 记录在血液滤过记录单上。（2）自我查对：1） 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和 管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。2） 根据医嘱查对机器治疗参数。（3）双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在 治疗记录单上签字。（4）血液滤过治疗过程中，每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、 脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。（5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时 给予心电监护。（六） 回血（下机）1、 基本方法（1） 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。（2） 插入无菌大针头，放置在机器顶部。（3） 调整血液流量至 50100ml/min。（4） 关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。（5） 拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。（6） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液 滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关 闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至 患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。（7） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位23min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020min 后，检 查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。（8） 整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。（9） 治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血， 听诊内瘘杂音良好。（10） 向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。2、推荐密闭式回血（下机）（1） 调整血液流量至 50100ml/min。（2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到 动脉壶。（3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4） 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。（5） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器 ， 但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停 止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。（6） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。（7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位 23 分 钟 。 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。（8） 整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。（9） 治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血， 听诊内瘘杂音良好。（10） 向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。十、并发症及处理（一） 反超滤1、 原因低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器 出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿 。 临床不常见。2、 预防调整适当 TMP（100400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。（二） 蛋白丢失高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行 HDF 治疗时，白蛋白 丢失增多，尤其是后稀释置换法。（三） 缺失综合征 高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质的丢失。因此，在行血液透析滤过治疗时，应及时补充营养。