腹膜透析临床操作和标准操作规程.doc

腹膜透析临床操作和标准操作规程一、 定义及概述腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。腹 膜透析与血液透析相比各具优势。持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)具有设备简单、操作易行；对中分子物质清除更为有效 及对残余肾功能保护较好等特点。腹膜透析特别适合儿童、老年人和血透禁忌等 人群，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前 景。二、 适应证和禁忌证（一） 适应证1、 急性肾衰竭或急性肾损伤（ARF 或 AKI）如何选择腹膜透析的时 机、方式及透析剂量，应根据患者的临床状态与生化指标综合考虑。2、 终末期肾脏病（ESRD）（1） 各种病因所致的 ESRD。（2） 肌酐清除率（Ccr）或估算的肾小球滤过率（eGFR）小于 1015ml/min；糖尿病患者 Ccr 或 eGFR15 ml/min；（3） 尿毒症症状明显者，即使没有达到上述数值，也可考虑开始进行腹膜 透析治疗。（4） 如出现药物难以纠正的急性左心衰、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱， 应提早开始透析3、急性药物与毒物中毒 适应于腹膜能够清除的药物和毒物，或尽管毒理作用不明，而临床需要的各种中毒患者均可选择腹膜透析。尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或 存在肝肠循环的药物或毒物；或不能耐受体外循环的重症中毒患者，腹膜透析有 其独特的治疗优势。4、 水电解质和酸碱平衡失调 对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时，可选择腹膜透析。5、 其它内科或药物治疗难以纠正的下列情况：（1）充血性心力衰竭（2）急性重症胰腺炎（3）严重高胆红素血症（4）高尿酸血症等（二） 禁忌证1、绝对禁忌证（1） 腹膜广泛粘连或纤维化。（2） 腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3） 外科无法修补的疝。2、相对禁忌证（1） 腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2） 腹腔有局限性炎性病灶。（3） 肠梗阻。（4） 腹部疝未修补。（5） 严重炎症性或缺血性肠病。（6） 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7） 严重肺功能不全。（8） 严重腹部皮肤感染。（9） 长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（10）严重高分解代谢者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）过度肥胖。三、 腹膜透析导管选择、植入及维护（一） 腹膜透析导管主要类型及选择1、慢性腹膜透析导管以导管外固定两个或以上涤纶套为标志。标准 Tenckhoff 导管含有两个涤纶套，将导管分为腹腔段和皮下隧道段和皮外段三部 分。根据导管腹腔段末端的形状不同，可分为直管和卷曲管两种类型。19鹅颈管特征是两个涤纶套之间有一定型的弯曲，使导管出口处向下。部分学者认为可降低隧道口感染及漂管。也有研究提示鹅颈管与 Tenckhoff 管的 2 年保 存率、腹膜炎和出口感染率无差异。腹膜透析导管的选择主要取决于患者的实际 情况与植管医师的技术及经验。2、急性腹膜透析导管主要指单涤纶套腹膜透析导管。（二） 腹膜透析导管的植入常用腹膜透析导管植入方式分为三种：即手术法、穿刺法和腹腔镜法。其中 最常用手术法植管。1、 术前准备（1） 患者评估了解患者有无腹膜透析禁忌证。（2） 凝血功能检查检查血常规、凝血全套。如患者接受常规血液透析 治疗，应在血液透析第二天后进行手术。（3） 常规备皮。（4） 肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀胱。（5） 术前用药一般无需常规预防性使用抗生素。如有必要，可在术前 当天和术后 12 小时各使用一次抗生素。如临床患者情况需要，可术前 30 分钟肌 注鲁米那 0.1 克。（6） 定位在腹膜透析导管植入前应先行正确定位。其目的是将腹膜透 析导管末端置于腹腔最低处，建立通畅的腹膜透析通路。大多数学者认为，腹膜透析导管植入点应以耻骨联合上缘为起点，根据不同 的导管类型垂直向上 913Cm 左右比较适宜；标准直管为 910cm，卷曲管为1113cm 左右（见右图）。确定导管植入点位置时应综合考虑患者身高术者的习惯，以保证腹膜透析通、肥胖、腹水量 及手路顺畅为目的。2、 手术法植管操作步骤（1） 切开皮肤仰卧位，常规消毒铺 巾，1%利多卡因局麻。以已标记好的植管点为9-13cm图：腹膜透析导管植入点定位手术切口中点，选择旁正中切口，纵行切开皮肤 24cm。（2） 切开腹直肌前鞘分离皮下暴露腹直肌前鞘。切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘或腹膜。（3） 切开腹膜提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜后提起腹膜，其上做 一约 0.5cm 小切口，提起腹膜，用小圆针、4 号线作荷包缝合不结扎，注意不损 伤肠管。（4） 植管生理盐水冲洗腹膜透析导管，在导丝引导下将导管缓慢送入 膀胱直肠窝或子宫直肠窝，切忌硬性插入导管。在导管送入过程中应询问患者有 无便意或肛门坠胀感。经导管灌入 1L 腹透液或注入生理盐水 100200ml，如果 引流量超过注入量的 1/2 或引流呈线状，则可在涤纶套下方收紧腹膜荷包并结扎 。 证实无液体渗出，可用 7 号线间断缝合腹直肌前鞘。（5） 皮下隧道确定导管出口点位置。不同类型导管出口处位置不完全 相同，直管出口处应位于腹膜切口的上外侧方(45)，鹅颈管出口处则位于腹膜切 口下外侧方。导管浅层涤纶套应距皮肤隧道口 23cm 处，防止涤纶套脱出皮肤。 将导管与隧道针相连，将推隧道针从出口处穿出引出导管。（6）缝合皮肤：缝合皮肤之前应首先再次检查导管通畅情况，间断缝合皮 下及皮肤，无菌敷料覆盖伤口。3、植管后开始腹膜透析时机（1） 植管后应适量腹膜透析液进行冲洗腹腔，每次灌入腹透液 500mL 直 至引流液清亮后肝素封管。（2） 建议在植管 2 周后进行腹膜透析。（3） 若需立即进行透析，建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进行，每 次灌入量 5001000ml，根据患者耐受情况逐步加至 2000ml。（三） 皮下隧道和出口处护理1、 进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2、 定期清洗隧道口，可采用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧 道口皮肤后无菌纱布覆盖。如无感染情况下，每周至少应清洗消毒 1 次。3、 保持导管出口处干燥。4、 无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应用肛袋保护 出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒。（四） 连接管道及其维护1、 术后两周内应特别注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良。 应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。2、 外露导管及连接管道之间应紧密连接，避免脱落。3、 在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品。4、 连接短管使用超过 6 个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换 。 如果患者在家庭透析时发现连接短管或外露短管导管损伤或渗液，应中止灌入透 析液，立即到腹膜透析中心就诊处理。5、 碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。四、操作程序以双连袋可弃式“Y”形管道系统为例。（一） 组成与连接双连袋可弃式“Y”形管道系统的基本特征为：“Y”形管道系统中的二个分 支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型管的主干以接头形 式与延伸短管上的接头相连接。目前以“双联系统”名称在中国市场上推广应用 。（二） 换液操作1、 清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，延伸管接头小帽等，从 恒温箱中取出加温 37腹透液，并检查物品的原装有效期、透析液袋浓度、容 量、清澈、有无渗漏等。2、 将连腹膜透析导管的延伸短管从衣服内移出，确认延伸短管上的滑轮是 否关紧。3、 剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。4、 折断“Y”形管主干未端管道内的易折阀门杆，并移去主干接头上的防 护罩，打开延伸短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与延伸短管连接。5、 关闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的 易折阀门杆。6、 打开延伸短管上的滑轮，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕 后关闭延伸短管上的滑轮，打开与新透析液相连的“Y”型管分支上的管夹，进 行灌入前冲冼，冲冼时间为 5 秒钟，冲冼液大约 30-50ml 左右被引入引流液袋。7、 关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的滑轮 ，使新的透析液灌入患者腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的滑轮同时夹紧与新透 析袋连接的“Y”型管分支。8、 “Y”形管主干未端接头与延伸短管接头分离，将小帽拧在延伸管接头 上。9、 观察引流袋内引流液情况，并称重记录后弃去。五、腹膜透析液腹膜透析液（peritoneal dialysate）是腹膜透析治疗过程中必不可少的组成部 份。除了要求与静脉制剂一样，具有无菌、无毒、无致热源符合人体的生理特点 外，而且应与人体有着非常好的生物相容性，长期保持较好的腹膜透析效能，延 长慢性肾功能衰竭腹膜透析患者的生存率。（一） 一般腹膜透析液要求1、电解质成份及浓度与正常人血浆相似。2、含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒。3、腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压。4、配方易于调整，允许加入适当药物以适用不同患者病情需要。5、一般不含钾，用前根据患者血清钾离子水平可添加适量氯化钾。6、制作质量要求同静脉输液，无致热原，无内毒素及细菌等。（二） 理想腹膜透析液要求1、具有可预测的溶质清除率和超滤率。2、可提供患者所缺乏的溶质并能清除毒素。3、可提供部分营养物质而不引起代谢性并发症。4、pH 在生理范围内、等渗、碳酸盐缓冲剂。5、渗透剂很少被吸收、无毒。6、生物相容性好，对腹膜功能及宿主防御功能无影响。7、无致热原、无内毒素、无致敏性、无细菌。（三） 腹膜透析液基本组成含乳酸腹膜透析液对腹膜刺激小，但有肝功能损害者不宜用。含醋酸腹透液 有扩张血管的作用，对腹膜刺激较大。碳酸氢钠需临时加入，以防止发生碳酸钙结晶引起化学性腹膜炎或堵管，但适用于有肝脏损害者。目前我国市场上销售的透析液是以乳酸盐作为缓冲剂。钙浓度为 1.25mmol/L 的腹透液为生理钙腹透液，有助于降低高钙血症和转 移性钙化的发生。适用于高钙血症、血管钙化及高血磷需用含钙的磷结合剂患者 等。目前常用腹膜透析液配方见下表。表 11.1 腹膜透析液的基本成份成份浓度 葡萄糖1.54.25g/L 钠离子132141mmol/L 氯离子 95102mmol/L 钙离子1.251.75 mmol/L镁离子0.250.75mmol/L醋酸/乳酸根/碳酸氢根3540mmol/L注：渗透压为 346485mOsm/L；pH 为 5.07.0表 11.2Dianeal 腹膜透析液（100ml）成份离子浓度(mEq/L)渗透压pH葡萄糖氯化钠乳酸钠氯化钙氯化镁钠钙镁氯化物乳酸盐(mOsm/L)含 1.5%葡糖1.5g538mg448mg25.7mg5.08mg1321.750.596403465.2含 2.5%葡糖2.5g538mg448mg25.7mg5.08mg1321.750.596403965.2含 4.25%葡糖4.25g538mg448mg25.7mg5.08mg1321.750.596404855.2表 11.3Extraneal 腹膜透析液（100ml, pH5.5）成份重量离子/渗透压（mmol/L）/（mOsm/L）Icodextrin7.5g渗透压284氯化钠540mg钠离子133乳酸钠450mg氯离子96氯化钙25.7mg钙离子1.75氯化镁5.1mg镁离子0.25乳酸盐40（四） 腹膜透析液其他成份的加入商品腹膜透析液内一般不需、同时也不主张加入药物或其他成份，只有在病 情需要、且严格无菌操作下慎重加入其他成份。1、肝素主要用来防止腹膜透析液中蛋白凝固堵塞管路及肠粘连的发生。 慢性维持性腹膜透析时一般不加肝素。但在发生腹膜炎时，可加适量肝素，直至 腹膜炎控制为止。2、抗生素发生细菌性腹膜炎时应根据细菌种类及药敏试验选用适当的 抗生素加入至腹膜透析液中，根据病情变化随时调整剂量。3、胰岛素糖尿病患者于腹膜透液中可加入适量胰岛素可控制血糖。 CAPD 患者腹膜透析液内加入胰岛素量约为皮下注射量的 23 倍，应使空腹血糖 控制<7.8mmol/L(140mg/dl)或餐后 1 小时血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)。应严密监 测血糖并随时调整剂量。注意腹膜透析袋及腹膜透析管道均可吸附胰岛素。4、其他如合并腹痛时,在腹膜透析液内可加入用适量利多卡因。如有蛋 白凝块可加入适量尿激酶。为提高溶质的清除可加入适量血管扩张药物。（五） 常用维持腹膜透析液渗透性的物质1、葡萄糖是目前腹膜透析液最常用的渗透剂之一，也是腹膜透析超滤 的主要动力。透析液葡萄糖含量一般为 1.5%、2.5%、4.25%。增加透析液中葡萄 糖浓度，可提高透析液的渗透压，增加超滤能力。2、葡聚糖葡萄糖聚合体溶液可增加腹膜超滤及肌酐清除率，延长 CAPD患者的技术生存期。可用葡聚糖腹透液替换高渗葡萄糖腹透液作夜间交换，亦可用于进行自动化腹膜透析患者的长时间留腹时。葡聚糖腹透液对糖尿患者更为有益。3、氨基酸在伴有营养不良的 CAPD 患者，透析液中加合适的氨基酸成 份 ，可能改善 CAPD 患者蛋白质营养状态，但 可引起血 BUN 上升及酸中毒倾向。六、处方及调整腹膜透析的透析方式及透析剂量应强调个体化。根据患者残余肾功能及腹膜 转运特性调整透析处方，确保充分透析，提高患者生存率和生活质量。（一） 调整腹膜透析处方的必备指标影响腹膜透析充分性的因素包括腹膜转运特性、体表面积、残余肾功能及透 析方式。调整处方必备指标包括 PET 值、体表面积、残余肾功能及透析方式。1、腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test, PET）（1） 标准 PET 的操作标准 PET 的基本原理：在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡 萄糖浓度的比值，确定患者腹膜溶质转运类型。其测定方法如下：1） 标本采集在进行 PET 的前夜应行标准 CAPD 治疗，夜间腹透液在 腹腔内停留 812 小时。患者在交换之前应取坐位，在 20 分钟内完全引流出前 夜的留腹液，并测定其容量。然后患者取仰卧位，将加温至 37的 2.5%葡萄糖 透析液 2L 以每两分钟 400ml 的速度准确地在十分钟内全部输入腹腔。在灌入过 程中，为保证腹透液完全混合，每灌入 400ml 透析液时，患者需左右翻转、变换 体位。在腹透液留腹 0 小时、2 小时和 4 小时收集透析液标本，在腹透液留腹 2 小时抽取血标本。腹透液留腹 4 小时后，患者取坐位， 20 分钟内排空腹腔内的 透析液，并测定引流液量。2）标本检测测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌 酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐矫正因子进行矫正。矫正肌酐(mg/dl) = 肌酐(mg/dl) 葡萄糖 矫正因子(mg/dl).3）PET 的计算和结果评估计算 0、2、4 小时透析液与血液中肌酐的浓 度比值；计算 2、4 小时与 0 小时透析液中葡萄糖浓度的比值。根据 PET 结果， 将腹膜转运特性分为以下四类：高转运；高平均转运；低平均转运和低转运。在患者基础腹膜转运特性确定后，如需再测定患者腹膜转运特性有无改变时，可采用快速 PET。其操作方法与标准 PET 相似，只需在透析液留腹 4 小时留取透析液和血标本，分别测定腹透液和血液中肌酐和葡萄糖的比值（D/P 值）。 此外，应精确测量透析液的排出量。（2） PET 值与透析方式的选择高转运患者适合短时透析如 NIPD、DAPD、NTPD。高平均转运患者，适合 CCPD 或标准 CAPD。低平均转运患者初期可行 CCPD 或标准 CAPD，当残余肾 功能丧失时，宜行大剂量 CAPD。低转运患者宜行大剂量 CAPD 或血液透析。（3）动态观察 PET 的临床意义 在腹透初期，腹膜转运功能会有轻微变化，然后趋向平衡。因此基础 PET测定应在腹透开始 2-4 周后进行。此后每 6 个月重复一次，动态观察 PET 的变 化，有助于纠正透析过程中出现的各种问题。建议 PET 检测应在患者处于平稳 状态或腹膜炎痊愈 1 月后做。若出现透析不充分，营养不良，则需寻找下列原因 ：伴发疾病；是否有残余肾功能减退；摄入评估。然后根据残余肾功能及腹 膜转运特性调整处方。（4） PET 值与处方调整 长期腹膜透析患者透析方式选择应以腹膜转运特性为依据，初始透析剂量应根据患者腹膜转运特性、体表面积、体重及残余肾功能来决定达到最后目标剂量 所需的透析引流量。（5） 应用 PET 调整处方的注意事项1） 对培训期透析液排出量高或低的患者可考虑提前进行腹膜平衡试验，以 确定其腹膜转运特性为高转运还是低转运。2） 高转运患者可通过增加透析液交换次数和缩短透析液存留时间，来达到 最大的超滤量。3） 低转运和低平均转运患者可通过增加最大的灌入剂量来提高清除率。4） 低转运和低平均转运患者采用 APD 方式透析时，应增加总的夜间治疗 时间；增加透析液的存留时间；增加白天透析液存留和/或次日交换；增加灌注 量。2、残余肾功能（RRF） 定期评估残余肾功能，根据残余肾功能调整透析处方，使患者达到充分透析 。（1） 残余肾功能下降常见于原发病因、透析液渗透压负荷、高血压、炎症和肾毒性药物等。（2） 残余肾功能下降与透析方案调整：当透析患者尿量减少或丧失时，应 增加透析剂量及透析次数，以弥补经尿液中所排出的清除量。（二） 调整处方调整透析处方的必备因素包括 24 小时透析液总量、每次交换量、腹膜透析 液留腹时间、交换次数及透析液葡萄糖浓度。1、透析剂量透析剂量包括 24 小时总灌注量和每次交换的灌注量。目前 临床上使用较多的透析剂量为 68L/d，但腹透患者的透析剂量与透析方式、残 余肾功能、体表面积、机体代谢状态及腹膜转运状态等密切相关。所以选择个体 化的透析剂量在临床实践中有十分重要意义。2、每周期透析液留腹时间每个周期透析液留腹时间根据透析方式(如IPD 30 分钟1 小时，CAPD 48 小时) 、透析是否充分、超滤量等因素来决定 。3、交换次数根据透析方式（如 IPD 1020 次/日，CAPD 一般每日交换35 次）、 超滤效果和透析充分性等因素决定。4、葡萄糖浓度目前常用透析液中葡萄糖浓度为 1.5、2.5和 4.25， 超滤量的多少与透析液含糖量，透析周期时间的长短，透析液入量的多少及腹膜 超滤效能等因素有关。（三） 处方调整步骤在开始腹膜透析时，应首先对患者的临床状态、体表面积及残余肾功能进行 评估，制定初步的透析方案。透析 2-4 周后进行腹膜平衡试验，同时进行透析充 分性评估，如达到治疗目标，按原方案继续透析，如未达到治疗目标，可根据调 整处方的变量更改透析方案，直至达到治疗目标。处方调整步骤见图 11-1。评估患者的参数体表面积临床状态残余肾功能制定第 1 个月处方24 周后进行腹膜平衡试验透析充分性评估及处方调整临床评估营养评估清除率18达到治疗目标未达到继续治疗，无需调整处方根据 PET 结果调整处方6 个月后常规随访，评估透析充分 性(见“处方调整的时间顺序”)再次评估，确保透析充分图 11-1腹膜透析处方调整程序七、充分性评估及保障（一） 腹膜透析充分性定义腹膜透析充分性一般指：透析后患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体 力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分；透析剂量足够或透析 剂量满意，目前公认目标最小透析剂量标准为 CAPD 每周 Kt/Vurea1.7，肌酐 清除率50L/W1.73m2BSA。 一定透析剂量时患者死亡率和发病率不会增 高，再增加剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此剂量则死亡率和发病率均会 增高。临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和 水钠清除状况综合评估。（二） 评估指标1、 临床状态有无尿毒症毒素和水钠潴留所导致相关临床表现或生化异 常，包括血压和容量控制、酸碱平衡状态、脂质代谢和心血管危险因素、营养状 态、钙磷代谢和骨稳态、炎症状态等2、 溶质清除包括小分子和中分子溶质清除情况，其中尿素清除分数（KT/V）是评估透析充分性的重要定量指标。3、 水钠清除容量控制是腹膜透析重要目标，应对患者容量状态进行监 测：包括临床有无高血压、水肿、心功能不全等钠水潴留表现。多频生物电阻抗 分析（MF-BIA）可就患者容量状态、营养状态等提供更多信息。原则上超滤量 应根据患者的尿量和液体摄入量。在无尿患者，一般每天超滤量应大于 1000ml。（三） 透析充分标准1、 临床状态（1）食欲尚可，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力等毒素潴留症状。（2）处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿及外周 水肿表现。（3）营养状况良好，血清白蛋白35g/L，SGA 正常，无明显贫血。（4）无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。2、 溶质清除小分子溶质清除应达到最低目标值：CAPD 患者要求每周 总尿素清除分数应在 1.7 以上。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如 有症状或体征，也应考虑透析不充分。3、 透析充分性标准计算参见附录。（四）保证透析充分性的措施1、 定期评估透析充分性出现透析不充分时应仔细寻找导致透析不充分 的可能原因：如患者透析依从性差、透析处方不当或透析处方未个体化、对体内 水评估不当或出现有机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）。2、 定期监测残余肾功能在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清 除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。此 外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。残余肾功能是影响腹膜 透析患者透析充分性的重要因素，应特别注意透析时残余肾功能保护。一旦出现 残余肾功能改变，应相应调整透析处方。透析开始后 6 个月内，建议每月测定一 次残肾尿素清除分数和肌酐清除率；6 个月后每两个月测定一次，直到残肾 KT/V0.1。3、 腹膜转运特性评估和腹膜保护腹膜转运特性存在个体差异，且透析 过程中腹膜转运特性呈动态变化，因此应根据患者腹膜转运特性，确定个体化透 析处方或调整透析剂量，以达到最佳透析效果。透析开始后 24 周应行 PET 试 验，作为患者的基础值，以后每 6 个月复查一次 PET；如临床怀疑腹膜功能改变 时，应及时复查 PET；腹膜炎应在炎症控制 1 个月以后才行 PET 检查。通常临 床使用标准 PET 或快速 PET，如出现超滤功能异常，可使用 4.25%腹膜透析液 代替 2.5%腹膜透析液进行腹膜平衡试验，以评估腹膜超滤能力（Modified PET）。4、 个体化透析处方应根据患者残余肾功能、腹膜转运特性、体重及饮 食等情况，制定个体化透析方案，并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透 析剂量。在确定或调整透析方案时，应选用适当葡萄糖浓度的透析液，增加钠水 清除以保证患者处于正常容量状态。八、并发症及处理（一）导管出口处及隧道感染（ESI/TI）导管出口处感染是指导管出口处脓性分泌物和/或红肿，病原微生物培养可 阳性或阴性。皮下隧道感染是指皮下导管隧道出现红肿和疼痛，病原微生物培养 可阳性或阴性。1、常见原因（1） 导管出口方向未向下。（2） 皮下隧道太短、涤纶套外露。（3） 导管周围渗漏或血肿。（4） 导管经常牵拉可减慢皮肤隧道口及隧道愈合过程。（5） 污染或未注意局部卫生。（6） 全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用肾上腺糖皮质激素等。2、处理（1） 局部处理：首先最好行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先 行经验性治疗，给予口服抗生素治疗。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用 敏感的抗生素。（2） 全身用药：感染严重时应静脉给予敏感抗生素。（3） 经局部处理及全身用药 2 周，感染难以控制者，应考虑拔除导管或去 除皮下袖套。3、预防（1） 外涤纶套距皮肤出口处距离应在 2cm，出口处方向最好向下。（2） 术后妥善固定导管，避免过多牵拉，加强导管维护。（3） 定期清洗出口处皮肤，保持其清洁干燥。（4） 隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳。（5） 如果患者鼻部携带有金葡菌，鼻腔涂用抗生素软膏。（二） 腹膜透析相关感染性腹膜炎1、常见原因（1） 接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损 及透析导管或连接导管破损或脱落。（2） 皮肤出口处和隧道感染。（3） 腹泻或接受肠镜检查。（4） 其他原因：如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、 子宫手术等。2、危险因素高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不 良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。3、病原菌最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球 菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎 临床相对少见。不同感染途径病原菌不同。4、临床表现及诊断 腹膜透析患者如出现：透出液浑浊伴或不伴腹痛；透出液常规 WBC 100/l; 多核细胞50%；病原微生物阳性。其中两条或两条以上则可诊断。5、处理（1）早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。 及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰氏染色和病原学培 养。（2）一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感 染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可采用数袋 1.5%腹透液冲洗腹腔。（3）初始治疗可经验用药。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰氏阴性菌和 革兰氏阳性菌的抗菌素。如有发热等全身症状，应局部用药和静脉用药同时进行 ， 静脉用药应选则对残余肾功能影响较小的药物。一般病原菌抗菌素疗程 2 周左 右，金黄色葡萄糖球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为 3 周。（4）腹水感染时为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。（5）一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗霉菌药物。（6）结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔 除导管并继续抗结核治疗。6、预防（1）持续质量改进教育患者采用正确的无菌技术：洗手、戴口罩、不 可触碰无菌部位等；监督患者的操作技术并进行再培训：集中注意力、保持换液 桌面的清洁、换液时光线要充足等；建立标准的规程，寻找腹膜炎发生的原因并 进行相应改进。（2）预防出口处和隧道感染。（3）加强腹透患者教育和培训内容包括腹透的环境要求、透析管的护 理、卫生常识、检查腹透液的质量、无菌操作的训练、腹腔感染的观察与处理等 。（4）纠正营养不良充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等。（三）腹膜透析导管功能障碍1、常见原因（1）血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞，大网膜包裹，腹膜粘连形成小套 袋包裹腹透管。（2）导管受压扭曲。（3）导管尖端移位。（4）功能性引流障碍（患者便秘或膀胱充盈等）。2、临床表现导管功能障碍主要表现为透析注入或引流单向障碍，也可 表现注入和引流双向障碍。根据导管功能障碍出现时间可分为导管立即功能障碍 和导管迟发功能障碍两种类型，前者为手术过程中出现的引流障碍，后者为磨合 期后开始 CAPD 或在治疗任何时候出现注入或引流障碍。3、预防与处理（1）导管立即功能障碍多与透析导管置入位置不当，开放小切口手术、经 皮穿刺或套管针技术难确定原因，腹腔镜和床旁 X 线检查有助于确定原因。变 换透析导管置入位置并再次评估导管功能。（2）当透出液含血性物、纤维块时，应预防性使用肝素（5001000 单位/升）。出现功能障碍可使用尿激酶封管。（3）若无效，属不可逆性阻塞，或可能为大网膜缠绕，均需重新置管。（4）如为功能性引流障碍，应适当活动，予轻泻剂，生理盐水灌肠刺激肠 道运动后，引流即通畅。（四）透析液渗漏1、常见原因（1）植管手术腹膜荷包结扎不严密。（2）腹膜存在先天性或后天性缺陷。（3）腹膜透析注入腹腔后导致腹内压升高。2、临床表现由于腹膜结构完整破坏后透析液漏出到腹腔以外的部位（胸 腔、腹壁或会阴部）。根据发生时间可分为早期渗漏（术后 30 天内）和晚期渗漏（术后 30 天后）。临床表现与透析液渗漏部位有关。（1）胸腔积液双侧，右侧多见。少量积液可无症状，量大者可出现呼吸困难。平卧位或使用高渗透析液症状加重。（2）管周渗漏出口处潮湿、肿胀。（3）会阴部和腹壁渗漏腹壁肿胀。男性患者阴囊肿大，女性患者阴唇 肿胀。3、检查方法（1）体格检查胸腔积液有胸腔积液体征；管周渗漏时出口处潮湿、肿 胀；会阴部和腹壁渗漏站立位明显。（2）管周渗漏者可行局部 B 超检查。（3）CT 造影扫描（4）腹腔内注入鍀标记宏聚白蛋白后肺闪烁现象以及胸水葡萄糖浓度升高 有助于胸腹膜裂隙诊断。4、预防与处理（1）术前评估多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使 用史、甲减、多囊肾、慢性肺病等，腹壁薄弱等患者容易出现。（2）插管方法直视手术发生率低。（3）PD 技术相关旁正中切口、荷包缝合妥帖、仔细缝合腹直肌前鞘。 术后 1014 天开始透析，如期间需要紧急透析，则采用仰卧位、小剂量，减少腹 腔压力。（4）透析液渗漏后感染率升高，应使用抗菌素。（5）胸腔积液有明显症状者可胸腔穿刺放液。（6）手术修复、临时性血液透析、低透析液量 CAPD 及 APD，无效者改行 血液透析。（7）早期渗漏可停透 2 周，如不能控制，CT 确定渗漏部位，手术修复。（五）疝1、常见原因（1） 多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲减、 多囊肾、慢性肺病、营养不良等导致腹壁薄弱。（2） 腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液使用更为明显。（3） 腹正中切口。2、临床表现（1） 轻者仅见腹壁局部肿块。（2） 重者可出现肠梗阻或肠坏死。（3） 少数患者可并发腹膜炎。3、处理与预防（1） 术前仔细评估有无导致腹壁薄弱危险因素，有无疝病史。（2） 如出现疝，特别注意观察有无肠梗阻或肠坏死表现。（3） 如透析前有疝，在腹透置管前手术修复疝。（4） 术后仰卧位、容量递增至少 2 周，或使用 APD。（5） 尽可能手术修复。（六） 出血性并发症1、常见原因（1） 凝血功能障碍、使用抗凝药。（2） 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支。（3） 女性月经期血液反流至腹腔。2、临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿、出口处出血及血性透 析液。3、预防与处理（1） 术前评估凝血状态和预防凝血。（2） 手术时避免损伤腹壁血管。（3） 小切口、仔细止血、切口不宜靠外。（4） 血性腹水用 0.5L1L 冷生理盐水或腹透液冲洗。（5） 伤口或出口处出血压迫止血。（6） 大出血需外科手术处理。（七） 腹膜衰竭1、常见原因与多次腹膜炎或长期使用生物不相容性透析液导致腹膜结 构和功能异常有关。2、临床表现（1）型腹膜衰竭：腹膜对小分子溶质转运障碍。（2）型腹膜衰竭：腹膜对水及溶质转运均有障碍。（3）型腹膜衰竭：因腹腔淋巴吸收增多所致。3、预防与处理（1） 防治腹膜炎，使用生物相性透析液。尽量少用高糖透析液，为增加超 滤可加用艾考糊精透析液。（2） 改腹透方式为短存留，夜间不保留透析液，但需兼顾溶质清除。（3） 腹膜休息四周，暂予血液透析。（4） 无效者改行血液透析。（八）蛋白质能量营养不良1、常见原因（1） 透析不充分，毒性产物潴留，使蛋白质和热量摄入减少。（2） 代谢性酸中毒、感染（包括腹膜炎）等导致高分解代谢状态。（3） 伴随疾病，如糖尿病、心力衰竭、慢性炎症、恶性肿瘤、肝脏疾病等 ， 可使 CAPD 患者蛋白质和能量摄入减少。（4） 透析液蛋白质、氨基酸和微量元素丢失。（5） 残余肾功能减退。2、营养状态评估方法（1） 血清白蛋白(Alb)和前白蛋白(Pre-A)（Alb35g/L 或 Pre-A30mg/dl， 应注意存在营养不良）。（2） 每日蛋白摄入(DPI)，一般建议 DPI 达 1.2g/kg/d。（3） 主观综合性营养评估法(SGA)（四项七分模式，四项：体重、厌食、 皮下脂肪、肌肉重量；七分：12 分-严重营养不良、35 分轻重度营养不良、67 分营养正常）。（4） 人体测量。3、预防与处理（1） 加强透析，注意小分子溶质清除特别是水钠平衡。应根据患者残余肾 功能及腹膜转运特性个体化透析处方。（2） 注意残余肾功能保护，避免使用肾损害药物。（3） 防治可能导致营养不良的并发症，如感染、代谢性酸中毒等。（4） 心理干预，增强患者成功透析的信心。（5） 每 6 个月进行营养评估一次，接受个体化营养指导。九、患者管理与培训（一） 植管前宣教与培训 主要内容包括：透析目的、开始透析时机、透析方式的选择（血透/腹透/肾移植的方法介绍、血透、腹透、肾移植