医疗机构设置申请书.pdf

批准文号： 卫医准字第号医疗机构设置申请书医疗机构设置申请书设置单位人 ：盖章筹建负责人代表人签字：申请日期：年月日武汉市卫生局制设置单位人地址：名称占地面积m2建筑面积中业务用房面积m2类别选址建筑面积所有制形式1全民2集体3私人4中外合资5其它 床位数牙椅数服务对象1社会2内部3境外人员4社会+境外人员服务半径公里投资总额注册资金负责人人员情况医技人员最高学历：服务人口人资金来源投资方式姓 名性别出生年月：职务：专业：职称：分类医生正高副高中级师级士级其它护理人员拟设诊疗科目申报表拟设诊疗科目申报表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科预防保健科小儿心脏病专业小儿肾病专业02.全科医疗科全科医疗科小儿血液病专业07.08小儿神经病学专业03. .内科内科07.09小儿内分泌专业呼吸内科专业07.10小儿遗传病专业消化内科专业07.11小儿免疫专业神经内科专业07.12其他心血管内科专血液内科专业08.小儿外科小儿外科肾病学专业08.01小儿普通外科专业内分泌专业08.02小儿骨科专业免疫学专业08.03小儿泌尿外科专业变态反应专业08.04小儿胸心外科专业老年病专业08.05小儿神经外科专业其他08.06其他04.外科外科09.儿童保健科儿童保健科普通外科专业09.01儿童生长发育专业神经外科专业09.02儿童营养专业骨科专业09.03儿童心理卫生专业泌尿外科专业09.04儿童五官保健专业胸外科专业09.06儿童康复专业心脏大血管外科专业09.07其他烧伤科专业整形外科专业10.眼科眼科其他11.耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科05 . 妇产科妇产科11.01耳科专业妇科专业11.02鼻科专业产科专业11.03咽喉科专业计划生育专业11.04其他优生学专业生殖健康与不孕症专业12.口腔科口腔科其他12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业06.妇女保健科妇女保健科12.03正畸专业青春期保健专业12.04口腔科修复专业围产期保健专业12.05口腔预防保健专更年期保健专业12.06其他妇女心理卫生专业妇女营养专业13.皮肤科皮肤科其他13.01皮肤病专业07.儿科儿科13.02性传播疾病专业新生儿专业13.03其他小儿传染病专业14.医疗美容科医疗美容科小儿消化专业小儿呼吸专业拟设诊疗科目申报表拟设诊疗科目申报表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科精神科31.病理科病理科精神病专业精神卫生专业32.医学影像科医学影像科药物依赖专业32.01X 线诊断专业精神康复专业32.02CT 诊断专业社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业临床心理专业32.04核医学专业司法精神专业32.05超声诊断专业其他32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业16.传染科传染科32.08神经肌肉电图专业肠道传染病专业32.09介入放射学专业呼吸道传染病32.10放射治疗专业肝炎专业32.11其他虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业50.中医科中医科其他50.01内科专业50.02外科专业17.结核病科结核病科50.03妇产科专业50.04儿科专业18.地方病科地方病科50.05皮肤科专业50.06眼科专业19.肿瘤科肿瘤科50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业20 .急诊医学科急诊医学科50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业21.康复医学科康复医学科50.11肛肠科专50.12老年病科专业22.运动医学科运动医学科50.13针炙科专业50.14推拿科专业23.职业病科职业病科50.15康复医学专业职业中毒专业50.16急诊科专业尘肺专业50.17预防保健科专业放射病专业50.18其他物理因素损伤专业职业健康监护专业51.民族医学科民族医学科其他51.01维吾尔医学藏医学24.临终关心科临终关心科蒙医学彝医学25.特种医学与军事医学科特种医学与军事医学科傣医学51.06其他26.麻醉科麻醉科52.52.中西医结合科中西医结合科30.医学检验科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清专业其他拟配置仪器设备名称规格数量备注申请设置提交的文件、证件资料等核准主要事项核准主要事项批准文号卫医准字第号类别名称选址床位牙椅投资总额注册资金服务对象诊疗科目审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日年月日盖章年月日年月日市卫生局盖章省卫生厅意 见登记文件、证件资料归档情况