张博士2013年执业医师考试 课程视频 配套讲义 重点知识总结消化系统第七讲.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流张博士2013年执业医师考试 课程视频 配套讲义 重点知识总结消化系统第七讲【精品文档】第 5 页 肝癌一 病因及病理肝癌按病理形态分型：巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。 按起分类：肝细胞癌（最常见），胆管细胞癌，混合型号 按大小分类：微小肝癌<2mm 小肝癌>2cm <5cm 大肝癌>5cm <10cm 巨大肝癌>10cm 记住小二小五就行了，小二指微小肝癌<2mm 小五指小肝癌<5cm肝癌的转移：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内，外扩散，不仅加重了门静脉高压。而且形成肝内多发癌灶。（所以说，原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。） 向肝外转移最多的是肺，其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。二 临床表现 原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。 1.肝区疼痛 这是肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。 2.肝肿大 进行性肝肿大，这是个很特异性的表现，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌。一般来讲，如果一但出现什么进行性的症状体征，都提示恶变，如食管癌，进行性的吞咽困难。胆管癌，进行性的黄疸。所以这个典型的东西要记住。 肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐。但是如果癌肿位于膈面，侧主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。 3.还有一些临床表现，如黄疸，肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转称灶的症状等。三，辅助检查。 对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大。就要测定甲胎蛋白（AFP是首选，也是最有意义。）结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP500g/L持续4周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP200g/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。 AFP是首选，也是最有意义。B超用来高危人群的普查。穿刺活检用来确诊。四 诊断与鉴别诊断 1.非侵入性的诊断标准（1）两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。（2）影像学结合AFP标准：一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP400g/L（排除其它病）2.组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。主要的鉴别诊断 主要说一下与活动性肝病的鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下： （1）AFP和ALT同时曾平行增高则活动性肝病的可能性大 （2）AFP增高，ALT正常或先高后降，那么原发性肝癌的可能性大五 治疗 首选手术治疗，手术适应征：全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者，可行肝脏切除术。 （1）根治性肝切除，适应征包括： 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的 肝组织少于30%。 多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个。局限在肝的一段或一叶内。 （2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做用的，就用姑息性的肝切除 2.化疗 肝癌原则上不用全身化疗，因为肝癌病人的耐受性很差，可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗 3.放疗 不伴有肝硬化，没有黄疸，腹水，没有脾亢和食管静脉曲张的病人才可以做放疗胆道疾病一 解剖我在网上找了张图，解剖这个东西，还是要图才行的；三 胆囊与肝外胆管的解剖 胆道解剖主要掌握，肝外胆道：肝左右管，胆囊管，胆总管。 1.肝管和肝总管 主要注意，肝管可能在存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。 2.胆囊 胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。 3.胆囊管 胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。六 胆总管 肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约79cm，直径0.50.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成： （1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.52cm.5.血液供应和神经支配 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。6.胆囊三角（Calot三角），它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater（范特）壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi（奥迪）括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。 所有胆道疾病我们首选的查全是B超，这里先说一下！二 胆囊结石 （一）临床表现 1.约20%40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石. 2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重（胆道病的共性）。 3.胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。 4.胆绞痛 是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性（是囊胆炎的特异性表现，单纯的胆结石没有，不要搞错了），肝区有叩击痛。（二）诊断 1.病史反复发作的胆绞痛。 2.查体上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。 3.B超确诊率96%，胆囊造影。（首选）（三）胆囊结石的治疗 1.腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。 2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 2类人群：（1）儿童胆囊结石 有症状不会表达可能延误治疗（2）应医不方便的人群 危险，发病时无法及时就医 2种质： （1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊 癌变？ 3个数值：（1）结石3cm （2）位有囊腔息肉>1cm （3）发现结石大于10年以上 癌变？ 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 ？抵抗力低下，易感染致胆道感染？（3）合并心肺功能障碍 出现症状后可能导致严重后果3. 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻术中:证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。4. 腹腔镜胆囊切除术 适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。三 急性胆囊炎（一） 病因及发病机理 1.约90%95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约5%10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。 3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。 一句话，急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽。（二） 临床表现和诊断 1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。 2.体征：主要记住Murphy征阳性就OK了，特异性的东西。（三） 急性胆囊炎的治疗 主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重都，有寒战高热，白细胞增高者，胆囊肿大，明显压痛都，有坏疽穿孔或腹膜炎者，老年人病情重的可能发生穿也者。 手术方法有：腹腔镜胆囊切除术（首选），开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。四 肝外胆管结石 （一）临床表现 一看到肝外胆管结石就要想到Charcot（）三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。要注意顺序，不要搞错了哈！先痛，再寒战高热，最后才黄疸！ 1.腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。 2.寒战高热胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。 3.黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。 治疗 常用的手术是方法是：胆总管切开取石加T管引流术。五 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（一）病因 主要是胆管结石。（二） 临床表现 在三联症的基础上增加了休克，中枢神经系充受抑制的表现。就是Reynolds（雷洛）五联征。AOSC的诊断我们也主要看雷洛五联征。（三） 治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要！一定要先解除梗阻！常用方法是：胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为，术后14天。 然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。六 胆管癌 （一）临床表现 一定要记住一个：进行性的黄疸！当然还有上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大等等。（二） 诊断我们首选B超。七 胆道蛔虫只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样的剧烈疼痛。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。