蛛网膜下腔出血诊疗指南.doc

蛛网膜下腔出血诊疗指南多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。【临床表现】1、发病年龄：任何年龄均可发病，3060岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。3、临床症状（1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。（2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。（3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。（4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。（5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。4、体征（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。（2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。（3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。（4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。（5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。5、并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内在出血的危险性最大。原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后415天，710天为高峰期，24周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。（3）脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关，轻者仅有嗜睡、近记忆受损等，重者可出现昏睡或昏迷，可因脑疝而死亡。【辅助检查】1、脑脊液检查；常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。2、头颅CT：CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。可显示出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。3、数字减影血管造影：是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的原因、性质和部位，如可确定动脉瘤位置及其它病因如动静脉畸形、烟雾病等。数字减影血管造影宜在发病24小时内或四周后进行。4、经颅多普勒超声：TCD可以无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断蛛网膜下腔出血后血管痉挛有价值。【诊断】1、突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍；2、脑脊液呈均匀一致血性、压力增高；3、头颅CT检查有出血征象。【鉴别诊断】1、脑出血：原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别。2、颅内感染：常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变。3、瘤卒中或颅内转移瘤：依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别。【治疗】原则-控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。1、内科处理（1）一般处理：绝对卧床46周，避免一切可能引起血压和颅压增高的诱因，头痛，烦躁者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。（2）降颅压治疗：20%甘露醇、速尿等。（3）防治再出血：对6-氢基已酸、止血芳酸（PAMBA）、止血环酸（氨甲环酸）、立止血、止血酸、安络血等止血剂的应用尚有争论，但对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患者可能有价值。（4）防治迟发性血管痉挛：尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，宜尽早使用。静脉用药：如果耐受性良好无明显血压下降，成人治疗开始2小时可按1mg/h给药（相当于5ml/h），2小时后剂量可增至2mg/h（相当于10ml/h）,连续应用514天。静脉治疗后可以口服尼莫地平片剂7天，每日6次，每隔4小时服用一次，每次60mg。（5）脑脊液置换方法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出1020ml,每周2次，需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。2、手术治疗-有动脉瘤患者的治疗详见神经外科手册。