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关于COPD病例分析现在学习的是第1页，共110页病例n患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数2040，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。现在学习的是第2页，共110页n诊断？n慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度） 慢性肺源性心脏病 现在学习的是第3页，共110页n诊断依据？n病史、体征 肺功能FEV145%,FEV1/FVC50现在学习的是第4页，共110页COPD的定义n什么是COPD? COPD是一种具有气流受限特征的可以预是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或或称肺外称肺外)的不良效应。的不良效应。现在学习的是第5页，共110页COPD的定义 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。现在学习的是第6页，共110页COPDCOPD的危险因素的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育现在学习的是第7页，共110页COPDCOPD发病机制发病机制 气道炎症气道炎症 氧化应激氧化应激 蛋白酶蛋白酶/ /抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡现在学习的是第8页，共110页病理生理病理生理炎症炎症 气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降现在学习的是第9页，共110页病理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度气流受限的不完全可气流受限的不完全可逆逆现在学习的是第10页，共110页1 1病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发发病年龄及好发季节：中年发病，好发 于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和( (或或) )高高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。现在学习的是第11页，共110页2 2症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰痰现在学习的是第12页，共110页(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难： 标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。感气短。 (4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。吸费力、肋间肌等容性收缩有关。现在学习的是第13页，共110页(5)(5)全身性症状全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，体伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和碍、精神抑郁和( (或或) )焦虑等。合并感染时焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。咳血痰或咯血。现在学习的是第14页，共110页3 3体征：体征：早期体征不明显。疾病进展后体征早期体征不明显。疾病进展后体征(1)(1)视视诊及触诊：诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。 现在学习的是第15页，共110页 (2) (2) 叩诊：叩诊： 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低, ,肺叩诊呈过肺叩诊呈过度清音。度清音。 (3) (3) 听诊：听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长两肺呼吸音可减低，呼气相延长, ,平静呼吸时可闻干性平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。突部心音较清晰响亮。现在学习的是第16页，共110页暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难现在学习的是第17页，共110页 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用力肺活（用力肺活量）量） 70%70%，FEVFEV1 1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。并不完全可逆。现在学习的是第18页，共110页 * *哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD COPD * *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPDCOPD * *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性细支气管炎不、闭塞性细支气管炎不属于属于 COPDCOPD现在学习的是第19页，共110页COPDCOPD严重程度分级严重程度分级COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4 4级。级。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病理改变的主要指标，也反映了病理改变的严重度。的严重度。FEVFEVl l下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的变化的变化是严重度分级的主要依据。是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 现在学习的是第20页，共110页疾病严重程度分期疾病严重程度分期特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30%预计值预计值COPDCOPD严重程度分级严重程度分级现在学习的是第21页，共110页COPDCOPD严重程度分级严重程度分级I I级：级：轻度轻度COPDCOPD，特征为轻度气流受限（，特征为轻度气流受限（FEVFEV1 1/FVC70% /FVC70% 但但FEVFEV1 180% 80% 预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常的。常的。IIII级：级：中度中度COPDCOPD，特征为气流受限进一步恶化（，特征为气流受限进一步恶化（50% 50% FEVFEV1 180% 80% 预计值）并伴有症状的进展和气短，运预计值）并伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。加重，患者常常会去医院就诊。现在学习的是第22页，共110页COPDCOPD严重程度分级严重程度分级III III 级：级：重度重度COPDCOPD，特征为气流受限更进一步恶化，特征为气流受限更进一步恶化（30%FEV30%FEV1 150% 50% 预计值），气短加剧，反复出现急预计值），气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。性加重，影响患者的生活质量。IV IV 级：级：极重度极重度COPDCOPD，特征为严重的气流受限（，特征为严重的气流受限（FEVFEV1 130% 30% 预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。现在学习的是第23页，共110页优势优势不足不足简单，客观简单，客观不能反映不能反映COPDCOPD的系统性损害的系统性损害可操作性、可重复性好可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差反映反映COPDCOPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展前瞻性研究发现，呼吸困难程度前瞻性研究发现，呼吸困难程度及生活质量评分更能准确预测患及生活质量评分更能准确预测患者预后者预后与患者预后相关与患者预后相关现在学习的是第24页，共110页COPDCOPD严重程度分级严重程度分级* * FEV FEV1 1预计值对反映预计值对反映COPDCOPD严重程度、健康状况及病严重程度、健康状况及病死率有用死率有用; ;* * 但但 FEVFEV1 1并不能完全反映并不能完全反映COPDCOPD复杂的严重情况复杂的严重情况; ;* * 除除 FEVFEV1 1以外，已证明体重指数（以外，已证明体重指数（BMIBMI）和呼吸困难分）和呼吸困难分级在预测级在预测COPDCOPD生存率等方面有意义。生存率等方面有意义。现在学习的是第25页，共110页COPDCOPD严重程度分级严重程度分级FEVFEV1 1：反映气流阻塞（反映气流阻塞（obstructionobstruction）的指标，）的指标，呼吸困难（呼吸困难（DyspneaDyspnea）分级：）分级：作为症状的指标，作为症状的指标，BMIBMI（体重指数）：（体重指数）：作为反映营养状况的指标，作为反映营养状况的指标，6 6分钟步行距离：分钟步行距离：运动耐力（运动耐力（exerciseexercise）的指标，）的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统（四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODEBODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准。预后的标准。 现在学习的是第26页，共110页 BMI BMI 体重体重 / /（身高）（身高）2 2 体重（体重（KgKg） 身高（身高（m m）BMI 21 kg/m2BMI 2121 现在学习的是第31页，共110页COPDCOPD分期分期 COPD COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础化，并需改变基础 COPDCOPD的常规用药者，通常在疾病的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和( (或或) )喘喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。症明显加重的表现。 现在学习的是第32页，共110页COPDCOPD分期分期 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。状轻微。现在学习的是第33页，共110页n鉴别诊断现在学习的是第34页，共110页COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别n慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者 。n肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 现在学习的是第35页，共110页COPD与慢性支气管炎、肺气肿的联系与区别有不完全可逆气有不完全可逆气流受限流受限慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿无不完全可逆无不完全可逆气流受限气流受限无不完全可逆无不完全可逆气流受限气流受限COPDCOPD现在学习的是第36页，共110页COPD与支气管哮喘联系与区别 虽然哮喘与虽然哮喘与 COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于逆性，是其不同于 COPD的一个关键特征；但是，的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与与COPD相鉴别。相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者；和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。现在学习的是第37页，共110页n需要进行哪些检查？现在学习的是第38页，共110页1 1肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断：气流受限程度判断： （1 1）FEVFEVl l （2 2）FEVFEVl lFVCFVC之比之比 (FEV(FEVl lFVC%)FVC%)的降低值。的降低值。现在学习的是第39页，共110页FEVFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功能检查的基肺功能检查的基本项目。本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEVl lFVCFVC7070，可确定为，可确定为不能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限。现在学习的是第40页，共110页2 2胸部胸部X X线检查：线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病( (如肺间如肺间 质纤维质纤维化、肺结核等化、肺结核等) )鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；现在学习的是第41页，共110页 主要主要 X 线征：线征： 肺过度充气：肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。理纤细稀少等。现在学习的是第42页，共110页 肺气肿和肺大泡形成。肺气肿和肺大泡形成。 COPD COPD 晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的右心增大的X X线征；肺动脉圆锥膨；肺门血线征；肺动脉圆锥膨；肺门血管影扩大；右下肺动脉增宽等。管影扩大；右下肺动脉增宽等。现在学习的是第43页，共110页3 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。 HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，性， 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。现在学习的是第44页，共110页4 4血气检查：血气检查： FEVFEVl l4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。血气分析。 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。重，出现高碳酸血症。 呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准： 静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) )60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2) )50 50 mm Hgmm Hg。现在学习的是第45页，共110页5 5其他实验室检查：其他实验室检查：低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养： 常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。现在学习的是第46页，共110页COPD的治疗n稳定期治疗n急性加重期治疗现在学习的是第47页，共110页COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗治疗目的治疗目的1 1减轻症状，阻止病情发展。减轻症状，阻止病情发展。2 2缓解或阻止肺功能下降。缓解或阻止肺功能下降。3 3改善活动能力，提高生活质量。改善活动能力，提高生活质量。4 4降低病死率。降低病死率。现在学习的是第48页，共110页COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素抗生素抗生素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术现在学习的是第49页，共110页教育教育n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段段 n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量的能力，提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案的危险因素、并获得合理的治疗方案现在学习的是第50页，共110页教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理现在学习的是第51页，共110页教育的形式教育的形式n简单的散发宣传资料简单的散发宣传资料n开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧的会议专门培训患者掌握特殊技巧的会议 现在学习的是第52页，共110页COPDCOPD药物治疗药物治疗n药物治疗是药物治疗是COPDCOPD各种治疗方法的基础各种治疗方法的基础n药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量，程度，改善生活质量和活动耐量，但目前还没有药物但目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势能够改变肺功能进行性下降这一趋势现在学习的是第53页，共110页COPDCOPD稳定期的整体治疗原则稳定期的整体治疗原则n由于由于COPDCOPD通常是进行性发展的，因此通常是进行性发展的，因此COPDCOPD的治疗应该是的治疗应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗根据疾病的严重程度，逐步增加治疗n如果无明显副作用或病情恶化，应在同一水平如果无明显副作用或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗维持长期的规律治疗（这与哮喘的升降阶梯治（这与哮喘的升降阶梯治疗有所不同）疗有所不同）n不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测不同患者对治疗的反应不同，应该严密的监测以确保治疗目标能实现以确保治疗目标能实现n药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严重程度来选择合适的治疗方案的严重程度来选择合适的治疗方案现在学习的是第54页，共110页常用药物常用药物n22激动剂激动剂n抗胆碱药抗胆碱药n茶碱类茶碱类n糖皮质激素糖皮质激素n其它药物：其它药物： 流感疫苗、流感疫苗、11抗胰蛋白酶、抗生素、抗胰蛋白酶、抗生素、 祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂现在学习的是第55页，共110页COPDCOPD药物治疗的新策略药物治疗的新策略n口服与吸入：口服与吸入：首选吸入首选吸入n短效与长效：短效与长效：推荐长效推荐长效 规律使用规律使用n单用与联合：单用与联合：主张联合用药主张联合用药n全身用药与雾化吸入糖皮质激素：全身用药与雾化吸入糖皮质激素： 以雾化吸入为好以雾化吸入为好n不能以支气管舒张试验预示治疗效果不能以支气管舒张试验预示治疗效果n不能仅依不能仅依FEV1FEV1改善判断治疗效果改善判断治疗效果现在学习的是第56页，共110页支气管舒张剂支气管舒张剂n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）n但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不会改变疾病的预后不会改变疾病的预后（B B类证据）类证据）n短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量减轻症状，增加运动耐量现在学习的是第57页，共110页支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror现在学习的是第58页，共110页支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用现在学习的是第59页，共110页“支气管扩张剂支气管扩张剂”指南的变更指南的变更n定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但不如长效制剂方便不如长效制剂方便n规律使用规律使用22激动剂可能会出现受激动剂可能会出现受体密度下调，导致效应减低体密度下调，导致效应减低n规律应用长效支气管舒张剂，不仅更方便，而且规律应用长效支气管舒张剂，不仅更方便，而且效果更好效果更好（A A类证据）类证据） n对于对于II-IVII-IV级患者，如按需使用短效制剂仍无级患者，如按需使用短效制剂仍无法控制症状，推荐规律应用长效支气管舒张法控制症状，推荐规律应用长效支气管舒张剂剂n规律使用规律使用22激动剂不会出现效应减低激动剂不会出现效应减低（A A类类证据）证据）19971997年我国指南年我国指南20062006年年GOLDGOLD现在学习的是第60页，共110页“支气管扩张剂支气管扩张剂”指南的变更指南的变更n支气管扩张剂是控制支气管扩张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗措施症状的最主要治疗措施n短期、按需应用可缓解症状短期、按需应用可缓解症状n长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作长期规律应用可预防和减轻症状及急性发作2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会现在学习的是第61页，共110页2 2受体激动剂受体激动剂n药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，使受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离钙离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌子减少，从而松弛支气管平滑肌现在学习的是第62页，共110页沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型现在学习的是第63页，共110页福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型现在学习的是第64页，共110页n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等眠、头痛等nCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOPaO2 2下降下降n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）现在学习的是第65页，共110页抗胆碱能药物抗胆碱能药物作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和碱和M M受体的结合而发挥效应受体的结合而发挥效应正常正常 COPDCOPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1 / 1 / 半径半径4 4现在学习的是第66页，共110页异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型气雾剂气雾剂现在学习的是第67页，共110页规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果急性加重频率和改善肺康复训练的效果名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂现在学习的是第68页，共110页茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制n减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力肌张力n抑制炎性介质和细胞因子的释放抑制炎性介质和细胞因子的释放n兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢n增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力n改善心搏血量，扩张全身和肺血管改善心搏血量，扩张全身和肺血管现在学习的是第69页，共110页使用茶碱类药物注意事项使用茶碱类药物注意事项n较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛n较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因受其它很多因素影响。素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-6-15ug/ml15ug/ml5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加现在学习的是第70页，共110页影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 吸烟、饮酒吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 现在学习的是第71页，共110页支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用n联合应用：不同药理机制和不同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间n增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度n减少药物副作用减少药物副作用n与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和抗胆碱激动剂和抗胆碱药可使药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( A( A类证据）类证据）现在学习的是第72页，共110页糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPDCOPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物现在学习的是第73页，共110页糖皮质激素糖皮质激素n总体评价总体评价n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中那么重要n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD稳定期的应用仅限于部分稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者有适应症的患者 现在学习的是第74页，共110页口服糖皮质激素口服糖皮质激素n对于稳定期对于稳定期COPDCOPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗质激素治疗( A( A类证据）类证据）n疗效尚无定论疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）n对于对于COPDCOPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（2 2周）口服糖周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果素的效果现在学习的是第75页，共110页吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证n仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%50%预计值（预计值（IIIIII级和级和IVIV级）级）n并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A A类类证据）证据）现在学习的是第76页，共110页吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价n对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重n长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降现在学习的是第77页，共110页吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n有关吸入激素的剂量有关吸入激素的剂量- -反应关系以及长期使用的安全性问题还反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中- -大剂量吸大剂量吸入激素入激素nTORCHTORCH研究：研究：TOwards a Revolution in COPD HealthTOwards a Revolution in COPD Health，针对，针对COPDCOPD患者健康的革命患者健康的革命 常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算现在学习的是第78页，共110页联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 22激动剂激动剂n联合吸入激素和联合吸入激素和22激动剂比各自单用效激动剂比各自单用效果更好果更好 （A A类证据）类证据）n目前已经有目前已经有布地奈德布地奈德/ /福莫特罗、氟替卡福莫特罗、氟替卡松松/ /沙美特罗沙美特罗两种联合剂型两种联合剂型现在学习的是第79页，共110页激素与激素与 2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 2 2- -受体受体 激素激素促进促进2 2- -受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2- -激动剂增强激素受体核移位（预激活）激动剂增强激素受体核移位（预激活） 2 2- -受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩