不稳定型心绞痛的诊断和治疗 (2).ppt

关于不稳定型心绞痛的诊断和治疗 (2)现在学习的是第1页，共38页不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定型心绞痛和急性心是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（肌梗死（AMI）之间的一组临床）之间的一组临床心绞痛综合征心绞痛综合征现在学习的是第2页，共38页不稳定型心绞痛发病机理不稳定型心绞痛发病机理1 1、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成4 4、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛现在学习的是第3页，共38页UA的分型的分型1初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病程在病程在2个月内新发生的心个月内新发生的心绞痛（从没心绞痛或有心绞绞痛（从没心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。过心绞痛）。现在学习的是第4页，共38页UA的分型的分型2恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（型心绞痛分级（CCSC I-IV）加）加重重1级以上并至少达到级以上并至少达到III级（表级（表1），）， 硝酸甘油缓解症状的作硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在用减弱，病程在2个月之内。个月之内。现在学习的是第5页，共38页 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级分级 特点特点 I级级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，发生在剧一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，发生在剧烈、烈、 速度快或长时间的体力活动或运动时速度快或长时间的体力活动或运动时 II级级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作但休息时无心绞痛发作 现在学习的是第6页，共38页UA的分型的分型3静息心绞痛静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病，含硝酸甘油效果欠佳，病程在程在1个月内。个月内。现在学习的是第7页，共38页UA的分型的分型4梗死后心绞痛梗死后心绞痛指指AMI发病发病24 h后至后至1个月内个月内发生的心绞痛。发生的心绞痛。现在学习的是第8页，共38页UA的分型的分型5变异型心绞痛变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示痛，发作时心电图显示ST段段暂时性抬高。暂时性抬高。现在学习的是第9页，共38页不稳定型心绞痛的诊断不稳定型心绞痛的诊断现在学习的是第10页，共38页在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点诊断之前需注意以下几点（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。综合判断，以提高诊断的准确性。现在学习的是第11页，共38页在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点诊断之前需注意以下几点（2）心绞痛发作时心电图）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图发作时和症状缓解后的心电图。 现在学习的是第12页，共38页心电图变化心电图变化a动态动态ST段水平型或段水平型或下斜型压低下斜型压低1 mm或或ST段抬高（肢体导联段抬高（肢体导联1 mm，胸导联，胸导联2 mm）有诊）有诊断意义。断意义。现在学习的是第13页，共38页心电图变化心电图变化b若发作时倒置的若发作时倒置的T波呈伪性波呈伪性改变改变(假正常化假正常化)，发作后，发作后T波恢复原倒置状态。波恢复原倒置状态。现在学习的是第14页，共38页心电图变化心电图变化c以前心电图正常者以前心电图正常者,近期近期内出现心前区多导联内出现心前区多导联T波波深倒，在排除非深倒，在排除非Q波性波性AMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UA的诊断。的诊断。现在学习的是第15页，共38页心电图变化心电图变化d当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低0.5 mm但但1 mm时，仍需高度怀疑患时，仍需高度怀疑患本病。本病。现在学习的是第16页，共38页在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点诊断之前需注意以下几点 (3) UA急性期应避免作任何形急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳查宜放在病情稳定后进行。定后进行。 现在学习的是第17页，共38页 不稳定型心绞痛临床危险度分层不稳定型心绞痛临床危险度分层组别组别 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时 持续持续 肌钙蛋白肌钙蛋白 ST幅度幅度 时间时间 T或或I低危低危 初发、恶化劳力型初发、恶化劳力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高升高险组险组 心绞痛心绞痛 B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛 现在学习的是第18页，共38页 不稳定型心绞痛临床危险度分层不稳定型心绞痛临床危险度分层注注:陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；应视为高危险组；（2）左心室射血分数）左心室射血分数(LVEF)1 mm，应归入中危险组。应归入中危险组。现在学习的是第19页，共38页不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素 心室功能：心室功能： 为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差。为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差。 冠状动脉病变部位和范围：冠状动脉病变部位和范围： 左冠状动脉主干病变最具危险性，左冠状动脉主干病变最具危险性，3 3支冠状动脉病变的危险性大于支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。现在学习的是第20页，共38页不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素年龄因素：年龄因素： 一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。官功能降低有密切关系。合并其他器质性疾病：合并其他器质性疾病： 如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAUA患患者的近、远期预后。者的近、远期预后。现在学习的是第21页，共38页不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗现在学习的是第22页，共38页UA的治疗( 1 )一般内科治疗一般内科治疗 ： 休息、吸休息、吸O2、心电监测、心电监测、 保持大便通畅。保持大便通畅。现在学习的是第23页，共38页UA的治疗( 2 )药物治疗药物治疗 ： 抗血小板治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、 硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、 钙拮抗剂、他汀类调脂治疗。钙拮抗剂、他汀类调脂治疗。现在学习的是第24页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v抗血小板治疗抗血小板治疗 ： 阿司匹林：阿司匹林： 急性期剂量应在急性期剂量应在150300 mg/d之间，之间， 可达到快速抑制血可达到快速抑制血 小板聚集的作用，小板聚集的作用，3天天后可改为小剂量即后可改为小剂量即50150 mg/d维持治疗维持治疗。 对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗匹定或氯吡格雷替代治疗,使用时应注意经使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。板降低应立即停药。 现在学习的是第25页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v抗血小板治疗抗血小板治疗 ： ADP受体拮抗剂受体拮抗剂: 主要用于中危或高危患者，噻氯匹定主要用于中危或高危患者，噻氯匹定 或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量300mg, 以后以后75mg/天）。天）。现在学习的是第26页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v抗凝治疗抗凝治疗 ： 中危或高危患者，中危或高危患者， 低分子量肝素低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右天左右现在学习的是第27页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v硝酸酯类药物硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发主要目的是控制心绞痛的发作作 。 a:心绞痛发作时应口含硝酸甘油，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含初次含硝酸甘油的患者以先含1片为片为宜，宜， 心绞痛发作时若含心绞痛发作时若含1片无效，可在片无效，可在35 min之内追加之内追加1次次 。 b:若胸痛反复或口含硝酸甘油效果若胸痛反复或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。 现在学习的是第28页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v硝酸酯类药物硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作主要目的是控制心绞痛的发作 。 c:常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯山梨酯(消心痛消心痛)和和5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 ，对劳力型心绞痛患者应集中在白，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。对于频繁发作的天给药。对于频繁发作的UA患者，患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用于服用5-单硝类的长效药物，但宜短期单硝类的长效药物，但宜短期治疗以避免耐药性。治疗以避免耐药性。现在学习的是第29页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v-受体阻滞剂受体阻滞剂 对对UA患者控制心绞痛症状以及改善患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，无禁忌症其近、远期预后均有好处，无禁忌症情况下主张常规服用。情况下主张常规服用。 禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压管哮喘、低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦性心、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。动过缓或二、三度房室传导阻滞者。现在学习的是第30页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v-受体阻滞剂受体阻滞剂 首选具有心脏选择性的药物：首选具有心脏选择性的药物： 美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔、比索洛尔。 不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。主张使用。现在学习的是第31页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的以控制心肌缺血的发作为主要目的。 二氢吡啶类二氢吡啶类：硝苯地平对缓解冠状动脉痉：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡的发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡啶类药物的不利方面是加重左心功能不全啶类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以可，造成低血压和反射性心率加快，所以可用用长效制剂长效制剂。现在学习的是第32页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的以控制心肌缺血的发作为主要目的。 地尔硫卓地尔硫卓：有减慢心率、降低心肌收缩：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，亦可绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，亦可与与-受体阻滞剂合用，但与后者合用时受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。者，应禁用此药。 现在学习的是第33页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂： 总之对于严重总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸患者常需联合应用硝酸酯类、酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。 对对UA患者控制心绞痛症状以及改善其患者控制心绞痛症状以及改善其 近远期预后均有好处，无禁忌症情况下近远期预后均有好处，无禁忌症情况下 主张常规服用。主张常规服用。 现在学习的是第34页，共38页不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂： 禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦性心动过缓或二、三、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。度房室传导阻滞者。现在学习的是第35页，共38页不稳定型心绞痛v他汀类他汀类： v已诊断动脉硬化性心血管疾病（已诊断动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）者直）者直接列为极高危人群，极高危患者的接列为极高危人群，极高危患者的LDL-C目标值目标值为为1.8mmol/l。v若初步治疗后若初步治疗后LDC-C不能达标，可考虑联合不能达标，可考虑联合应用依折麦布、贝特等非他汀类药物。应用依折麦布、贝特等非他汀类药物。v若经充分治疗后胆固醇不能达到上述目标值若经充分治疗后胆固醇不能达到上述目标值以下，可将以下，可将LDC-C降低降低50%作为代替目标。极高作为代替目标。极高危患者危患者LDC-C基线在目标值以内者，基线在目标值以内者，LDC-C仍仍应降低应降低30%左右。左右。 药治物疗现在学习的是第36页，共38页UA的治疗( 3 )介入性治疗或冠脉搭桥术介入性治疗或冠脉搭桥术 ： 在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作（2）心绞痛发作时间明显延长超过）心绞痛发作时间明显延长超过1 h，药物治疗不能有效缓，药物治疗不能有效缓 解上述缺血发作。解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急如出现低血压、急 性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。 UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。除以上少数定之前应仔细权衡。除以上少数UA患者外，大多数患者外，大多数UA患者的介入患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少性治疗宜放在病情稳定至少48 h后进行。后进行。 现在学习的是第37页，共38页感谢大家观看现在学习的是第38页，共38页