2012年浙江大学病理学和病理生理学考博真题答案.docx

2012年浙江高校病理学与病理生理学考博真题一病理学（60分）（P）(一)名词说明（任选四题，每题5分）1.上皮内瘤变；上皮内瘤变”（intraepithelialneoplasia）可作为“异型增生”的同义词，指细胞形态与组织构造上与其发源的正常组织存在不同程度的差异，在宫颈、前列腺、胃肠道粘膜等处应用较多。分为低级别与高级别“上皮内瘤变”，前者相当于轻度与中度异型增生，后者相当于重度异型增生与原位癌。2.靶向治疗3.Alzheimer病4.滋养细胞肿瘤是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。最早分为两种 一种良性的称“葡萄胎 (hydatidiform mole)” 另一种恶性的称“绒毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。以后觉察介于这两种之间，还有一种形态上像葡萄胎，但具有确定的恶性，可以侵蚀肌层或转移至远处。5.R-S细胞R-S细胞见于霍奇金淋巴瘤，是霍奇金淋巴瘤含有的一种独特的瘤巨细胞即ReedSternberg细胞(简称R-S细胞）。瘤组织中常有多种炎症细胞浸润与纤维化。典型的R-S细胞是一种直径2050m或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，稍嗜酸性或嗜碱性，细胞核圆形，呈双叶或多叶状，以致细胞看起来像双核或多核细胞，形态一样状如鹰眼及所谓“镜影”核。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清晰。核内有一特别大的，直径与红细胞相当的，嗜酸性的中位核仁，四周有空晕。 该细胞一般见于淋巴瘤患者骨髓象涂片，又叫里-斯细胞。6.PCR聚合酶链式反响(Polymerase Chain Reaction)，简称PCR，是一种分子生物学技术，用于放大特定的DNA片段。可看作生物体外的特别DNA复制。7.凋亡也称为“固缩坏死”、“程序性细胞死亡”或“细胞自杀”，是由基因介导的一系列变更，细胞依靠它来主动地引起它自身的破坏。正常起消退老化细胞或未参加免疫反响的淋巴细胞的凋亡过程，如发生病理性干扰，可对肿瘤生成起作用。凋亡最初由特征性的形态变更来确定，包括：DNA的程序性降解、染色质浓缩、细胞缩小与碎裂。它可以是生理性的，或由化疗药物及放射诱发（来自希腊文，apoptosis，描写深秋枯叶从涂写上掉落的现象）。8.免疫组织化学是指带显色剂标记的特异性抗体在组织细胞原位通过抗原抗体反响与组织化学的呈色反响，对相应抗原进展定性、定位、定量测定的一项新技术。它把免疫反响的特异性、组织化学的可见性奇异地结合起来，借助显微镜（包括荧光显微镜、电子显微镜）的显像与放大作用，在细胞、亚细胞程度检测各种抗原物质（如蛋白质、多肽、酶、激素、病原体以及受体等）。(二)问答题（任选四题，每题10分）1.目前对结直肠癌的分子发朝气制有 (1)结肠癌的恶性转化过程：恶性转化过程是初级遗传事务的全过程，由一组遗传毒性化合物(genotoxic carcinogen)，即致癌物启动(启动子，initiator)，对细胞屡次打击，致使DNA发生相应的基因突变，基因表型(genotype)变更，导致细胞发生遗传性转化癌变。在结肠癌发生中，形态学上，其表型(phenotype)包括上皮过度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸润与转移等各阶段。 部分结肠癌源于腺瘤，腺瘤从发生到形成且伴有非典型增生可能阅历较长的时期，有利于视察及探讨，因此参加分子事务的癌基因与抑癌基因被觉察的亦较多。APC基因(adenomatous polyposis coli)及c-myc基因是腺瘤阶段最早涉及的初级遗传事务。 癌变除发生于腺瘤外，也可发生于平坦黏膜，上皮过度增生的分子事务包括与腺瘤阶段有关的基因，总计至少涉及910个基因的分子事务，可归纳为显性作用的原癌基因及隐性作用的抑癌基因2大类。 显性作用的原癌基因：一般为正常细胞生长的正调整因子，单个等位基因突变足以使细胞表型变更，即基因构造变更。即使仅在单个染色体的基因突变，也可致其表型变更。 A.c-myc基因：是腺瘤前阶段突变基因，定位于8q24区段，70%左右的结肠癌，尤其在左侧结肠癌中c-myc过度表达可高达数倍至数十倍。在生长快的正常细胞中其表达程度也较高，可见其对调控细胞增殖起着重要作用。APC基因与c-myc的过度表达具有内在联络，无c-myc突变者无一例有APC基因丧失，c-myc基因还具有调整ras基因的功能。 B.Ras基因：大于1cm腺瘤的结直肠腺瘤有50%的时机可检得Ras基因家族(H-ras、K-ras及N-ras)中至少1个发生点突变，在<1cm者点突变约10%，突变率与腺瘤非典型增生程度干脆相关，可作为腺瘤伴恶性潜在性的信号，故目前有人以突变检出率估计恶性程度及推想预后。绝大部分ras基因突变发生在Ki-ras基因的第12与第13密码子中，占全部突变密码子的88%，其他常见部位为第61密码子。在中国人的结肠癌探讨中两株细胞系HR8348及Hce8693皆为Ki-ras第12密码子，在其第2个GC碱基转换。在35例中国人结肠癌细胞中37%有Ki-rar基因片段，我国也胜利地在33.3%(6/18)结肠癌患者粪便中以非放射性核素方法检得突变Ki-ras基因片段，为分子诊断供应可能。 隐性作用的抑癌基因：为负调整因子，单个等位基因缺失或突变时，另一染色体上的相应基因仍能维持其原有功能的正常表型，只有在2个等位基因均缺失或突变时，才导致该基因的功能紊乱、表型变更以致细胞增生失控进而癌变。 A.APC基因：APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病(FAP)中觉察并得到克隆，位于5q21。FAP为常染色体显性综合征，FAP尚可伴有结肠外病变，如伴骨病或纤维病的Gardner综合征，伴脑瘤的Turcot综合征，均有染色体5q21的遗传缺失，等位基因丧失(杂合性丧失)。在无家族史的结肠癌中35%60%患者亦存在该基因的丧失。 B.MCC(mutated in colorectal cancer)基因的突变：MCC基因也位于5q2l，与APC基因位点接近，两者在构造上还有相像序列的片断。但FAP家族很少有MCC基因突变，大约15%散发性结肠癌中因体细胞突变而失活，突变发生在G-C碱基对上(G-CA-T)。 C.DCC(deleted in colorectal cancer)基因缺失或突变：约50%的后期腺瘤及70%以上结肠癌中可检出在染色体18q21区带有杂合性丧失，即DCC基因，为一大基因，超过70kD，至今其功能尚未完全确定，DCC基因在结肠癌中的失活很可能引起对来自其他细胞、细胞外基质或可溶性分子等细胞外信息分子的识别发生变更，从而获得某些恶性表型。 D.p53基因：人p53基因位于17号染色体短臂上(17p13.1)，长1620kD，由11个外显子组成，编码着393个氨基酸组成的核磷酸蛋白，因其分子量为53kD而得名。它是目前探讨得最多的1个抑癌基因，普遍与各类肿瘤相关。75%结肠癌可发生染色体17短臂等位基因丧失(17p)，而在腺瘤中很少见。自然存在的野生型p53(WT-p53)基因，保持细胞周期正常运转，调整细胞周期进展。近年来对细胞凋亡的探讨较多，凋亡又称进展性程序性死亡，是细胞自我破坏的机制，可对抗肿瘤形成时异样细胞的积累，故凋亡功能被抑制将导致肿瘤的发生。WT-p53与诱导凋亡相关，WT-p53在大多数肿瘤中发生突变，重排、易位，其p53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大肠黏膜上皮细胞增生转化而发生癌变。 在初级遗传事务中，参加结肠癌发生的基因包括显性的癌基因及隐性的负调整抑癌基因，如按其作用功能可归纳为2大类，即与复制信号途径有关的基因以及保证DNA正确复制的基因，前一类如Ki-ras，APC及DCC，后一类基因为hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前对各基因作用机制的相识见(表1)。 (2)结肠癌的恶性演进过程：恶性演进即肿瘤的浸润转移等扩散过程，也就是次级分子事务，是基因表达产物的作用结果(图2)。在这些物质或因子作用下，原位癌进一步生长失控，摆脱正常细胞或四周细胞而浸润、扩散与转移，导致恶性演进。结肠癌的演进过程与其他肿瘤类似，可有如下的主要变更： 结肠癌细胞过度生长，摆脱正常生长规律。此过程中包括生长因子、原癌基因及转移抑制基因等功能变更，已证明结肠癌细胞可产生血管生长素(angiogenin)及碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)，转化生长因子及(TGF-、TGF-)，互相协同，丰富血供，为肿瘤快速生长供应了条件。 癌细胞与基底膜、基质分子附着的相关受体变更，癌细胞的浸润首先是细胞接触并附着基底膜，穿透而到达四周基质，进而向血管外壁挪动并进入血管，此间有赖于各成分间的受体与配体的互相作用(receptor-ligend interaction)。结肠癌细胞上的结合蛋白与正常上皮细胞与基质互相作用中，有关结合蛋白是一样的，仅有表达程度的差异，在结肠癌细胞与基底膜及基质的分子附着处，存在特定的蛋白受体：A.非整合性层黏蛋白结合蛋白(nonintegrin laminin binding protein);分子量67kD蛋白，存在底面细胞膜内，与层黏蛋白有高亲与性。另一蛋白的分子量为32kD，也有高亲与性，这两个结合蛋白在结肠转移癌中均有表达增高，且与病程进展Dukes分期相关。B.整合性蛋白(integrin)：是由及两肽链结合构成的细胞外表受体家族，可分别与层黏蛋白、胶原蛋白及纤维蛋白(fibronectin)发生特异性结合，是介导细胞-细胞，细胞-细胞外基质的1组受体，与细胞生长、分化、形成连接及细胞极性有关。C.凝集素(lectin)：能与糖或寡糖特异性结合的蛋白分子量为31kD，在癌细胞中明显上升，良性肿瘤中无表达，与血清CEA程度明显相关，与瘤期进展亦相一样。此外淋巴细胞中的有关受体CD44在上皮细胞中亦有表达，分为上皮细胞型及淋巴细胞型CD44，是对玻璃酸酶识别的主要受体，亦可与底膜及基质蛋白结合，在结肠癌中CD44明显高于邻近的正常黏膜。 脱离基底膜与基质，癌细胞浸入血流或淋巴流，构成浸润与转移：蛋白酶类的变更是其分子事务的根底，结肠癌细胞可自泌蛋白酶：A.IV型胶原酶：结肠癌至少可产生3种分子量分别为：64kD、72kD与92kD的胶原酶，均可高于正常黏膜，可降解型胶原、纤维蛋白及层黏蛋白，但不能降解间质中的型与型胶原。B尿激酶：为纤溶酶激活因子，结肠癌可分泌尿激酶，其产生与肿瘤分化呈负相关，大肠腺瘤与癌中均比正常高。 肿瘤细胞脱落后干脆接种于腔隙外表，其分子变更为：结肠癌细胞分泌一类配体，与转移涉及的上皮间隙的内衬细胞的受体结合，从而形成种植，配体包括癌细胞抗原、黏液或血型抗原。 (3)结肠癌的遗传易感性：恶性肿瘤发生开展中受到外界的因素及遗传背景的影响，客观地形成了某些高发人群或易感人群。 结肠癌抑癌基因的缺失或突变：抑癌基因突变，相应的细胞生长脱离调整，以致发生癌性生长，在结肠癌中APC、DCC及p53等抑癌基因存在缺失，极易受致癌物的打击，形成一组易感人群，如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及Gardner综合征(GS)家系成员，均为潜在的结肠癌易感者。1985年Herrer于1例GS患者中觉察5q1315及5q1522部分缺失，1981年Solomon觉察散发性结肠癌病人淋巴细胞中等位基因有缺失，即APC及MCC，APC基因突变发生于60%87%的FAP及GS患者。MCC突变仅在散发型结肠癌中觉察，突变约15%。APC基因突变是目前在体细胞中可检得的最早的分子事务，干月波等(1994)在中国人的四周淋巴细胞中检得2例(22岁及24岁)FAP家系成员APC基因突变，经纤维肠镜证明2例均为FAP患者，故可在有遗传背景的家系人群中应用筛检，以便及早觉察，不失为争取早治的有效措施。 DNA损伤修复系统缺陷：根据遗传流行病学探讨，结肠癌存在家族集聚现象，除FAP及GS外，遗传性非息肉病结肠癌(hereditary nonpolyposis colon cancer，HNPCC)占结肠癌中的3%30%。近年来已先后觉察6个基因与HNPCC有关，从该类家系可分别出hMLH1，hMSH2，hPMS1，hPMS2，hMSH3与GTBP/hMSH6基因，与大肠杆菌及酵母中的DNA错配修复系统的基因比拟列举(表2)。该系统中任一基因发生突变，皆会导致细胞错配修复功能的缺陷或丧失，使细胞内各种自发性或非自发性突变积累增多，继而导致复制错误与遗传不稳定性。近年来的探讨觉察，在大多数HNPCC患者中存在着遗传不稳定性(genetic instability)，表现为复制错误(replication error，RER)，即基因组DNA中单个或26个核苷酸组成的重复序列的长度发生了变更，据文献报道，HNPCC患者的结肠癌中RER阳性率高达86%100%，其结肠外恶性肿瘤中RER阳性率为100%，而一般散发性结肠癌的阳性率仅12%16%，两者具有显著性差异。结合大肠杆菌与酵母中错配修复系统的探讨，人们想到：错配修复基因(mismatch repair gene，MMR)突变引起的细胞DNA错配修复功能缺陷或丧失是导致复制错误的主要缘由，从而也可能是导致HNPCC的主要缘由。 遗传不稳定性与结肠癌的易感性：HNPCC是一种常见的常染色体显性遗传性疾病。一般来说，HNPCC包括以下2种类型：一种是遗传性部位特异性结肠癌(HSSCC)，又称Lynch综合征。在临床上两代人中至少有3人发生结肠癌，其中至少有1人发生于50岁以前，这类患者发病年龄较一般的结肠癌早，70%的肿瘤位于近端结肠;另一种是癌症家族综合征(CFS)，又称Lynch 综合征，除具有HSCC的特征外，还表现为结直肠外的恶性肿瘤的高发生率，最多见的是子宫内膜癌，其他还有胃、小肠、卵巢、胆道系统的腺癌与泌尿系统的移行细胞癌。 应用各种微卫星标记物，在HNPCC家系连锁分析中觉察HNPCC中广泛(3/11)存在错误重复DNA序列如单个至4个核苷酸重复序列(CA)n或(CAG)n，在散发的结肠癌中也有所觉察，但数量较少(6/46)，提示结肠癌发生开展中出现频发误差，提示其遗传不稳定的特性，亦是一组易感人群。不管(CA)n、(CAG)n是缘由还是结果，它的出现与存在，均显示其易感特征。 HNPCC的发生与错配修复基因突变有关的观点已被越来越多的探讨所证明，大部分学者认为错配修复基因的突变是癌变过程中的早期事务。根据Vogelstein的结肠癌形式，肿瘤的发生是一个多基因参加、多阶段的过程，包括很多抑癌基因的失活与癌基因的激活。错配修复基因的突变与这些基因的变更是什么关系，它又是通过什么方式最终导致癌肿形成，其机制尚不明了。有报道认为：在结肠癌患者中，错配修复功能的缺陷导致的遗传不稳定性，使大肠上皮细胞对TGF介导的生长抑制机制失去反响，从而促使了肿瘤的形成。但这只是其中的一种可能的机制，尚有待于进一步的探讨。这些问题的解决可扶植我们更清晰地相识HNPCC的发生与开展，从而通过对某些基因的检测来扶植亚临床诊断与早期诊断，尽早赐予干预与治疗，以降低HNPCC的发病率、进步生存率。 (4)结肠癌表(外)基因型变更：基因表达功能变更而无编码基因构造变更为外(表)遗传变更。 调控区异样甲基化与基因缄默：在基因的基因组调控区5端存在有CpG岛，即CpG小聚集区。散发的MSI结肠癌中异样hMLHl基因调控区促进子甲基化的觉察提示外遗传变更在肿瘤发病学中的作用。结肠癌肿瘤基因组有异样甲基化现象，已有报道在多个基因座位因其促进子中发生了异样甲基化而导致基因的缄默(silencing)。去甲基化试剂如5-脱氧氮杂胞嘧啶核苷常可使这些基因的表达复原，提示甲基化确是诱导基因缄默的缘由。在散发的MSI结肠癌中觉察的hMLH1甲基化异样，从这种肿瘤所建立的细胞系去甲基化后可使hMLH1的表达复原，提示这种甲基化紊乱可能是结肠肿瘤形成的缘由而并非其后果。 c-myc基因的过度表达：70%左右的结肠癌，特别是在左侧结肠发生的癌，c-myc的表达程度为正常结直肠黏膜的数倍至数十倍，但并不伴有c-myc基因的扩增或重排。Erisman等还证明在有APC基因杂合性丧失的病例中有半数伴有c-myc的表达增高，而无c-myc表达增高的病例中无一例有APC基因的杂合性丧失。因此c-myc基因的过度表达与APC基因遗传性事务的变更之间存在内在联络，是继于后者的次级分子事务。 随着细胞分子生物学的开展，结肠癌的各种分子事务的相识亦逐日深化，如在wnt/-caterin及TGF-超家族信息转导通路方面有较多探讨。这些均为提示结肠癌的发病分子机制供应了新的起点与思路。2.恶性肿瘤的浸润及转移机制（l）部分浸润。浸润实力强的瘤细胞亚克隆的出现与肿瘤内血管形成对肿瘤的部分浸润都起重要作用部分浸润的步骤：1）由细胞粘附分子介导的肿瘤细胞之间的粘附力削减。2）瘤细胞与基底膜严密附着。3）细胞外基质降解。在癌细胞与基底膜严密接触48小时后，细胞外基质的主要成分如LN、FN、蛋白多糖与胶原纤维可被癌细胞分泌的蛋白溶解酶溶解，使基底膜产生部分的缺损。4）癌细胞以阿米巴运动通过溶解的基底膜缺损处。癌细胞穿过基底膜后重复上述步骤溶解间质性的结缔组织，在间质中挪动。到达血管壁时，再以同样的方式穿过血管的基底膜进入血管。（2）血行播散。单个癌细胞进入血管后，一般绝大多数被机体的免疫细胞所歼灭，但被血小板凝集成团的瘤细胞团则不易被歼灭，可以通过上述途径穿过血管内皮与基底膜，形成新的转移灶。转移的发生并不是随机的，而是具有明显的器官倾向性。血行转移的位置与器官分布，在某些肿瘤具有特别的亲与性，如肺癌易转移到肾上腺与脑，甲状腺癌、肾癌与前列腺癌易转移到骨，乳腺癌常转移到肝、肺、骨。产生这种现象的缘由还不清晰，可能是这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的癌细胞外表的粘附分子特异性结合的配体，或由于这些器官可以释放吸引癌细胞的化学物质3.肝硬化的分型，病理变更及临床表现小结节性肝硬化其特征是结节大小相仿，直径小于3mm，不超过1cm，纤维间隔较窄，匀整。酒精性肝硬化多见;大结节性肝硬化结节大小不均，直径大于3mm，大者可达5cm。纤维间隔粗细不等，一般较宽。坏死后肝硬化多见;混合性肝硬化兼有上两型特点，严格地说，绝大多数肝硬化都属于这一类;不完全分隔性肝硬化也叫再生结节不明显性。多个肝小叶被纤维组织包绕成较大的多小叶结节，再生不明显。血吸虫性肝硬化的多见。病理：肝硬化的主要发病机制是进展性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I与型)主要分布在门管区与中央静脉四周。肝硬化时I型与型胶原蛋白明显增多并冷静于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显削减，使肝窦渐渐演化为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)，该细胞增生活泼，可转化成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶构造时，称为肝纤维化。假设接着进展，小叶中央区与门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶构造与血液循环改建而形成肝硬化。临床表现：1.代偿期(一般属Child-Pugh A级)：可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合胜利能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张裂开出血、腹水或肝性脑病等严峻并发症。2.失代偿期(一般属Child-Pugh B、C级)：肝功损害及门脉高压症候群。1)全身病症：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。2)消化道病症：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至汲取不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等病症。3)出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。4)内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素冷静，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。5)低蛋白血症：双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。6)门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。4.高血压病的分子发病机制见笔记本5.“三阴”乳腺癌的分子病理特点三阴性乳腺癌(TNBC)是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）与人表皮生长因子受体2 (HER-2)均为阴性的乳腺癌，这类乳腺癌组织分化往往较差，多属于基内幕胞样亚型（75-80%），表达基内幕胞角蛋白的TNBC患者的无病生存期明显低于不表达基内幕胞角蛋白者。通过cDNA微阵列技术分析乳腺癌基因表达特征可将乳腺癌分为5种亚型，即管腔A型(1uminal subtype A)、管腔B/C型(1uminal subtype B/C)、正常乳腺样型(normal breast-like subtype)、HER2过表达型(HER2 over-expression subtype)以及基内幕胞样型(basa1-1ike subtype) 3。其中基底样型起源于导管基底层细胞，高表达基底上皮细胞分子标记物，且ER、PR与HER-2均表达缺失。绝大多数三阴性乳腺癌的基因表达特征与基底样乳腺癌一样，但根据基因谱表达分析，TNBC大部分为基内幕胞样亚型（75-80%），还包括其它亚型（lumiA, lumiB, Her-2过表达及正常乳腺样型），探讨说明，表达基内幕胞角蛋白的TNBC患者的无病生存期明显低于不表达基内幕胞角蛋白者，从而说明TNBC是一个异质性群体。从多方面分析，TNBC与基底样乳腺癌之间还是存在某些基因表达谱与免疫表型上的差异，因此尚不能将两者完全等同起来。承受基因芯片技术对乳腺癌进展基因表达谱分析是鉴别乳腺癌亚型最有效的工具，但由于基因芯片本钱昂贵，对标本质量要求高，因此，不行能在临床理论工作中常规应用。在这种状况下，找到可以替代基因表型分析的免疫组化标记物是最好的途径之一。基底样乳腺癌多表达基内幕胞角蛋白，并且还可以表达肌上皮相关蛋白以及其他可能与其发病机制及侵袭性生物学行为有关的标记物。Nielsen等对以免疫组化方法为根底的基底样乳腺癌临床检测方法进展了探讨。他们首先评估了经基因表达谱确定的21例基底样病例的免疫组化结果，然后又承受组织芯片方法对930例具有长期随访结果患者的预后状况进展了分析，结果觉察将ER与HER-2阴性与CK5/6与EGFR阳性相结合是鉴别基内幕胞样基因表达的最佳标记物5。三阴乳腺癌不仅表现为ER、PR与HER-2阴性，还常伴有HER-1、c-Kit、P-cadherin及p53等高表达，而雄激素受体与E-cadherin表达阴性。此外，TNBC常伴有BRCA1基因突变，由BRCA1介导的通路在TNBC发病中发挥重要的作用6。BRCA1作为多功能蛋白可在多种生物通路中发挥肿瘤抑制作用，BRCA1基因突变与BRCA1功能相关蛋白基因序列变更均可影响BRCA1的肿瘤抑制功能，导致乳腺癌的发生7。有探讨说明，80%90%的BRCA1相关性乳腺癌为三阴性乳腺癌，BRCA1已经成为治疗探讨的靶点之一。6.基因芯片，蛋白质芯片，组织芯片的异同及应用基因芯片(genechip)（又称DNA芯片、生物芯片）的原型是80年头中期提出的。基因芯片的测序原理是杂交测序方法，即通过与一组已知序列的核酸探针杂交进展核酸序列测定的方法，在一块基片外表固定了序列已知的八核苷酸的探针。当溶液中带有荧光标记的核酸序列TATGCAATCTAG，与基因芯片上对应位置的核酸探针产生互补匹配时，通过确定荧光强度最强的探针位置，获得一组序列完全互补的探针序列。据此可重组出靶核酸的序列。应用主要包括基因表达检测、突变检测、基因组多态性分析与基因文库作图以及杂交测序等方面。蛋白质芯片是一种高通量的蛋白功能分析技术，可用于蛋白质表达谱分析，探讨蛋白质与蛋白质的互相作用，甚至DNA蛋白质、RNA蛋白质的互相作用，选择药物作用的蛋白靶点等。用于基因表达的选择、抗原抗体检测、选择及探讨、生化反响的检测、药物选择疾病诊断组织芯片就是将大量组织(或细胞、微生物蛋白质、RNA)样品有序地组合在一个微小基片外表,借助免疫组织化学、原位杂交、原位PCR等方法进展检测应用主要包括基因表达检测、突变检测、基因组多态性分析与基因文库作图以及杂交测序等方面。7.肿瘤干细胞的来源，异型性及与肿瘤生长的关系 来源：1.正常干细胞在特定的分化阶段停顿分化或分化失常正常干细胞具有自我更新机制，发生恶化只需获得较少的突变，且存活时间长，有较多时机突变为肿瘤干细胞。调查显示， 9O%的人类肿瘤为上皮性肿瘤，上皮组织更新快，在不断的分裂、分在逆转录病毒的作用下，正常造血干细胞会因为MLLENL基因的变异，突变为恶性干细胞，引发化、增殖过程中，干细胞简洁发生突变，并且可将突变传给子代细胞。2成熟细胞的去分化某些成熟细胞在代谢过程中可能重新获得自我更新的实力，突变成肿瘤干细胞。如正常造血干细胞外表标记为Lin-CD34+CD38-Thy-1+，而人类淋巴细胞白血病肿瘤干细胞为Lin-CD34+CD38-Thy-1-，二者差异仅在于Thy-1+的表达与否，因此Thy-l-的原始细胞或Thy-1丧失表达的正常造血干细胞都可能经突变成为肿瘤干细胞。最近在分子程度上的探讨说明，一般干细胞与肿瘤干细胞的多分化潜能及自我更新特性具有共同的特点，如olv-comb基因家族中的bim-1的正常表达是维持正常造血干细胞所必需的,而它的过分表达则会使l9与l6同时下调，造成血液、肝、骨髓中细胞的成熟障碍，从而引发癌变肿瘤的异型性指肿瘤细胞与其发生部位成熟细胞的相像程度。肿瘤细胞异型性小，表示它与正常来源组织相像，分化程度高，则恶性程度低。反之，肿瘤细胞异型性大，与正常来源组织相像性小，肿瘤细胞分化程度低，往往其恶性程度高。异型性是推断良、恶性肿瘤的重要组织学根据。8.肿瘤标记物的定义及肿瘤标记物的标准与目前已知种类肿瘤标记物的定义：肿瘤标记物是可以在血清、血浆、其他体液、组织提取物或石蜡固定的组织中检测到的自然生长的分子，用于确定肿瘤存在、评价病人预后以及对病人的治疗效果进展监测。肿瘤标记物存在于细胞浆与细胞核中，与细胞外表膜相连，在血液中进展循环。大多数肿瘤标记物可以用免疫学的技术进展检测。甲胎蛋白（AFP）（1）原发肝癌80%AFP>400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像学612月出现异样，为肝癌的早期诊断供应重要根据，建议肝硬化患者定期复查AFP。（2）病毒性肝炎、肝硬化绝大部分AFP<400ng/ml。（3）内胚层癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌等伴肝转移者AFP可上升。（4）妇女妊娠3个月后，AFP开场上升，7-8个月时达顶峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周复原正常。妊娠期AFP异样上升，要解除胎儿神经管缺损、畸形可能。癌胚抗原（CEA）（1）CEA上升主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。（2）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEA可上升。（3）癌症越晚期，CEA越高，阳性率越高；腺癌敏感，其次是鳞癌与低分化癌，分化程度越高阳性率越高。（4）正常人吸烟者CEA上升。（5）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常上升。糖类抗原125（CA125）（1）卵巢癌血清CA125上升，阳性率61.4%；治疗有效CA125下降；复发CA125上升先于病症；CA125是推断疗效与复发的良好指标。（2）其他非卵巢恶性肿瘤也有确定的阳性率：如宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结/直肠癌34%，乳腺癌40%。（3）其他非恶性肿瘤，也有不同程度的上升，但阳性率较低：如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等。（4）在很多良性与恶性胸、腹水中觉察CA125上升。（5）早期妊娠，也有CA125上升。二病理生理学试题问答题（任选2题，每题20分）1.肿瘤相关基因种类，概念。分别举一例说明其在肿瘤发生，开展中的作用机制已经在12年2.化学致癌物的分类，其致突变与致癌的分子机制如今已知诱发癌症的化学物质已有一千多种。包括自然的与人工合成的，日常所见的有。 （1）多环性碳氢化合物 如煤焦油、沥青、粗石蜡、杂酚油、蒽油等，这些物质中含有3，4-苯并芘，是一种重要的致癌物质，烟草中的含量也不少。 （2）染料 如偶氮染料、乙苯胺、联苯胺等，均有较强的致癌作用。 （3）亚硝胺 有自然界存在的数量较少，但通过细菌的作用，在人体内可以合成大量的亚硝胺，是消化系统癌症的重要致癌物质。 （4）霉菌毒素 是某些霉菌的代谢产物，可以致癌，如黄曲霉毒素等。 （5）其它无机物 如砷、铬、镍等及其化合物，以及石棉均有致癌作用。机制：一、 体细胞突变学说-遗传损伤机制学说原癌基因的激活或过度表达，抑癌基因的突变失活或活性抑制，DNA 损伤修复系统功能缺陷；这三种状况中的任何一种均可能引起肿瘤的发生，也是体细胞突变学说的理论根底。二、非突变致癌学说表观遗传调控失常导致肿瘤发生-甲基化；细胞异样增生-癌前病变的共同病症-乳腺增生与乳腺癌；免疫抑制-肿瘤细胞的免疫躲避-二恶英，苯并芘、镉、砷的免疫抑制作用；内分泌激素失衡-内分泌干扰物-己烯雌酚、多氯联苯、DDT；过氧化物酶体增生剂激活受体诱发肿瘤-除草剂乳氟禾草灵。目前普遍认为，外源化合物致癌物质诱导的肿瘤发生可能是上述两种机制共同作用的结果，即两者协同作用，共同限制细胞癌变的过程。3.缺血-在灌注损伤的机制一、自由基的作用自由基（ free radical ）是指在外层电子轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团或分子的总称，又称游离基，（二）、缺血 - 再灌注时氧自由基生成增多的机制1黄嘌呤氧化酶形成增多 黄嘌呤氧化酶（ xanthine oxidase ， XO ）及其前身为黄嘌呤脱氢酶（ xanthine dehydrogenase, XD ），二者主要存在毛细血管内皮细胞内。2中性粒细胞的呼吸爆发 中性粒细胞被激活时耗氧量显著增加，其摄入 O2 的 70%90% 在复原型辅酶 氧化酶（ NADPH oxidase ）与复原型辅酶 氧化酶（ NADH oxidase ）的催化下，承受电子形成氧自由基，以杀灭病原微生物。3线粒体功能受损 因缺血、缺氧使 ATP 削减，钙进入线粒体增多，使线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调，进入细胞的氧经 4 电子复原成水削减，而经单电子复原生成氧自由基增多。而钙离子进入线粒体可使锰 超氧化物歧化酶削减，对自由基的去除实力降低，使氧自由基生成进一步增加。4儿茶酚胺自身氧化增加 各种应激性刺激，包括缺血、缺氧，均可使交感肾上腺髓质系统兴奋产生大量的儿茶酚胺。（三）、自由基对细胞的损伤作用1对膜磷脂的损伤作用 2对蛋白质的损伤作用 3对核酸的破坏作用 4对细胞外基质的破坏二、钙超载的作用各种缘由引起的细胞内钙浓度明显增多并导致细胞构造损伤与功能代谢障碍的现象称为钙超载（ calcium overload ）。（一）、细胞内钙超载的发朝气制1 Na /Ca 交换异样 Na/Ca 交换蛋白是缺血- 再灌注损伤与钙超载时钙离子进入细胞的主要途径。(1) 细胞内高 Na 对 Na /Ca 交换蛋白的干脆激活作用： (2) 细胞内高 H 对 Na /Ca 交换蛋白的间接激活作用： (3) 蛋白激酶 C （ PKC ）活化对 Na/Ca 交换蛋白的间接激活作用： 2生物膜损伤(1) 细胞膜损伤： (2) 线粒体及肌浆网膜损伤：（二）、钙超载引起再灌注损伤的机制1线粒体功能障碍 2激活磷脂酶。3通过 Na/Ca 交换蛋白形成一过性内向离子流（ transicent inward current ） 在心肌动作电位后形成迟后除极（ delayed after depolarization ）而引起心律失常。4促进自由基形成5使肌原纤维挛缩、断裂，生物膜机械损伤，细胞骨架破坏的抑制作用。三、白细胞的作用（一）、白细胞增加的机制1趋化物质的作用 2细胞粘附分子的作用（二）、白细胞对组织损伤作用的机制1对血液流变学的作用 试验证明，在缺血与再灌注早期白细胞即粘附于内皮细胞上，随后有大量血小板沉积与红细胞缗钱状聚集，造成毛细血管堵塞。无复流现象的可能机制为：血管障碍及中性粒细胞栓塞；血小板、血栓堵塞微血管；细胞肿胀挤压微血管；血液粘滞性变更等。其中中性粒细胞引起的毛细血管栓塞可能是主要缘由，因为用去中性粒细胞的血液灌流，能明显减轻无复流现象。2产生自由基 白细胞能产生多种自由基，如活性氧，卤氧化合物等，激发细胞膜的脂质过氧化，并损伤细胞内的重要成分。3颗粒成分（ granule constitutes ）释出四、高能磷酸化合物缺乏五、内皮素的作用六、血管惊惶素（ angiotension ）的作用4.尿毒症的发病机制（一） 尿毒症毒素： 慢性肾衰晚期所出现的尿毒症病症，有些是与水、电解质与酸碱平衡失调有关，但有不少病症与体内蓄积的多种物质有关。尿毒症患者体内约有200种以上的物质高于正常人。其中包括小分子(分子量小于500d)的如尿素、胍类、酚类及肠道细菌代谢产物等。中分子物质(分子量5005000d)近年来争辩较多，而大分子物质(分子量在5000d以上)主要是内分泌激素如生长激素、甲状旁腺素、促皮质激素(ACTH)、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、肾素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、2微球蛋白、溶菌酶、2糖蛋白等。当这些物质在体内浓度上升均可能有毒性作用。 （二）矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis) 70年头初Bricker提出，当慢性肾衰时，体内某些物质的蓄积，并非全部由于肾脏去除削减所致，而是由于体内某些物质蓄积，造成体内代谢失衡，机体为了适应与矫正这种失衡，而出现一系列变更，则又出现新的不平衡。第 26 页