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07中甲西医外科学复习材料第三章麻醉麻醉的分类：（1）全身麻醉1）吸入麻醉2）非吸入性麻醉（2）局部麻醉（3）椎管内麻醉（4）针刺镇痛与辅助麻醉（5）复合麻醉麻醉选择原则：1充分估计病人的病情和一般情况；2根据手术需要3按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择；4麻醉者的技术和经验麻醉前用药的目的：1解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或啫睡状态。2控制不良反应，降代基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。3提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。4对抗麻醉药的不良反应，降低麻醉药的毒性。局部麻醉：应用局部麻醉暂时阻滞机体某一区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力，称为局部麻醉，简称局麻。局麻的药品分类：依据分子结构不同，可分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。国内常用的局麻药酯类的有普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类的有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。局麻的常用方法：1黏膜表面麻醉；2局部浸润麻醉3区域阻滞麻醉；4神经阻滞麻醉；1）颈丛神经阻滞2）臂丛神经阻滞局麻药的不良反应：1全身毒性反应；2过敏反应；3特异质反应椎管内阻滞麻醉可分为两大类：1蛛网膜下腔阻滞麻醉，包括鞍区麻醉2硬脊膜外腔阻滞麻醉，包括骶管阻滞麻醉全麻：应用全身麻醉药，抑制中枢神经系统，有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法，称为全身麻醉，简称全麻。根据全麻药进入人体的途径不同，全麻可分为：1吸入麻醉；2非吸入性麻醉第八章重症救治与监护第一节心肺脑复苏心跳骤停的类型：1心跳停止（心室停顿）；2心室纤维颤动（心室颤动）；3心电机械分离以上三型均为心跳骤停，其复苏原则是一致的，应尽快争取CPR的时机。心跳骤停的安全时限：CPCR的成功与否主要取决于复苏的开始的时间。确切的心跳骤停的安全复苏时限胜尚难确定。在常温下心脏停止活动3秒，患者出现头晕，10220秒出现晕厥，40秒发生惊厥，3045秒瞳孔散大，60秒呼吸停止，大小便失禁；46分钟后脑细胞即出现不可逆性损害，10分钟后脑细胞死亡。一般而言，58分钟被认为是复苏安全时限。心脏骤停的诊断：准备及时地作出诊断是复苏成功的关键。要求尽可能在30秒内确定诊断。正在接受心电图或直接测动脉血压者，其心跳骤停可即刻发现。但在大多数情况下，须凭借以下征象确定：1意识突然丧失，呼之不应（全身麻醉下无法察觉）2大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到。3自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松驰药后无挣扎表现。4组织缺氧后会出现瞳孔散大，对光反射消失，可作为间接判断心跳骤停的指征。在听不到心音或测不支血压时特别有参考价值。5突然出现皮胅、黏膜苍白，手术视野血色变暗发紫，应高度警惕心脏停搏。心肺脑复苏的基本过程：1、基础生命支持阶段（ALS）：也称初期复苏，是呼吸、心跳停止时的现场应急措施，主要目的是建立工呼吸和循环以迅速有效地恢复生命器官特别是脑、心、肾的氧合血流。主要措施为A、B、C程序，即：A为保持呼吸道通畅，B为人工呼吸，C为重建循环2、进一步生命支持：也称后续复苏，是初期复苏的延续，其目的是通过更为有效的呼吸和循环支持，争取心脏恢复搏动，自主呼吸恢复，保持循环和呼吸功能稳定，为脑功能的恢复创造基础，采取步骤D-药物治疗；E-心电监测及其他监测；F-处理心室颤动3、延续生命支持：也称复苏后处理，包括G-病情判断，H-神志恢复，I-重症监护治疗心、肺复苏初级复苏的内容包括：（1）开放气道；1）清除呼吸道异物或分泌物2）处理舌后坠3）维持呼吸道通畅（2）人工通气；1）口对口人工呼吸2）口对鼻吹气3）简易人工呼吸器（3）建立人工循环；1）胸外心脏按压2）胸内按压术CPR的常用药：1肾上腺素2去甲肾上腺素3多巴胺4异丙肾上腺素5阿托品6利多卡因7溴苄胺8维拉帕米9钙剂10碳酸氢钠11肾上腺皮质激素12液体电除颤可分为直流电除颤和交流电除颤1胸外直流电除颤；2胸内直流电除颤；3影响电除颤的因素脑死亡的判断：脑死亡是脑细胞受损伤的最严重的结果，表现为大脑皮层和脑干功能永久终止而且不可逆转。对于患者是否脑死亡，只能参考临床征象作出初步判断。1、自主呼吸停止330分钟或机械通气患者脱氧后34分钟仍无呼吸动作，可视为死亡。2、自主活动消失：经强刺激自主活动仍未恢复，且持续24小时以上。3、瞳孔持续散大或固定、无光反应，提示脑干反射消失。4、脑电图(EEG)波形是平线（或等电位不超过Zof）,表明脑细胞的电活动已趋停止，可视为脑死亡。5、在足够的循环支持后，血压仍完全依靠升压药维持。6、不可逆性昏迷。低温脑复苏的作用机制：1降低脑耗氧量。2恢复脑细胞能量代谢，减轻乳酸堆积。3保护血脑屏障功能。4抑制花生四烯酸代谢。5抑制内源性细胞损伤因子的释放低温-脱水疗法的实施要点：1及早降温2足够降温3降温到底4及早进行脱水疗法5维持呼吸功能6控制抽搐和寒战7调控血压8高压氧治疗第二节多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭：是指急性疾病过程中2个或2个以上的重要器官或系统的急性功能障碍综合征。急性肾功能衰竭的病因分类：1肾前性肾功能衰竭2肾内性肾功能障碍3肾后性肾功能衰竭4去肾性氮质血证急性肾功能衰竭的临床表现：典型的临床表现可分为少尿早期、少尿期、多尿期和恢复期四个阶段。1少尿早期；2少尿期1）水中毒2）电解质紊乱3）代谢性酸中毒4）氮质血症；3多尿期；4恢复期急性肾衰与肾后性尿闭的鉴别：肾后性尿闭有以下特征可资鉴别1、有导致尿路梗阻的原发病史，如盆腔肿瘤、结石史等，而无休克、创伤、溶血。2、体格检查：肾脏增大、压叩痛、膀胱尿潴留、前列腺增生等。3、B超检查：显示肾脏肿大并伴有积水4、肾图显示梗阻型曲线5、尿常规大多正常6、突然尿闭与解除梗阻后尿量增多交替出现。解除梗阻后氮质血症缓解和肾功能立即恢复。少尿期治疗严格控制入液量的原则：“量出为入，宁少勿多，调整平衡”血气分析：急性呼吸窘迫综合征诊断的血气分析：动脉血氧分压（PaO2）正常参考值为12lPa(90mmHg);ARDS初期临床症状不严重时，PaO2就可降低至8.0kPa(60mmHg)急性呼吸窘迫综合征的治疗：主要的方法是用呼吸机和氧气施行定容、定压的人工呼吸，以纠正下低氧血症和改善肺泡换气功能。第十章围手术期的处理围手术期是从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗结束止的一段时间。按手术时机可分为1急症手术2择期手术3限期手术下列情况预防性应用提高抗生素：术后伤口的处理：（1伤口更换敷料：感染伤口术后2448小时更找；一般伤口术后34d（2缝钱拆除：一般头、面、颈部在45日拆线；下腹部、会阴部67日；胸部、上腹部、背部。臀部79日；四肢1012日；关节附近或减张缝合处最好14日后拆线。（3切口愈合记录：切口可分为三类：1清洁切口，用“”表示，是指在充分准备下，手术区无污染的切口，如甲状腺大部分切除术、疝修补术等。2污染切口，用“”表示，是指手术时有可能受到污染区域的切口，如胃大部分切除术等。其他如皮肤不容易彻底灭菌部位的切口、6小时内创伤的伤口经过良好清创者。新缝合的切口再度切开者。3感染切口，用“：表示，是指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如阑尾切除术等。其他如与口腔相通的切口、肠梗阻已有肠坏死的手术切口。愈合可分为三种：1甲级愈合：用“甲“字代表，指愈合良好没有不良反应的初期愈合。2乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合不佳，愈合不佳，愈合处有炎性反应，如红肿、硬结血肿、积液等，但未化脓。3丙级愈合：用“丙”字代表，是指切口化脓，需要切开引流处理。第十一章外科感染外科感染：指需要外科处理的感染性疾病和发生在创伤、烧伤或手术后并发的感染。外科感染按病程可分为急性、亚急性和慢性感染3种。病程在3周以内者为急性；2个月以上者为慢性；介于两者之间者为亚急性。外科感染物特点：1大部分外科感染由多种细菌引起；2多数外科感染有明显而突出的局部症状3外科感染的主要病变是器质性的；4受感染的组织常发生化脓、坏死、愈合后多留有瘢痕外科感染的临床表现：1局部症状：红、肿、热、痛及功能障碍是合化脓性感染共同的典型症状2全身症状：表现不一。轻者可无任何全身症状；较重者的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、血白细胞计数增高等；病程长的可出现营养不良、贫血、水肿等；感染严重的甚至可发生感染性休克。波动感是诊断脓肿的主要依据外科感染的四大治疗原则：1处理局部病灶；2合理使用抗生素；3全身支持疗法；4对症处理外科感染的预防：总的原则是增加人体的全身和局部抵抗力，减少致病菌入侵人体的机会。1讲卫生，保持皮肤清洁；2做好劳动保护；3合理使用预防性抗菌药物4定期进行各种抗感染的预防注射，增强免疫，如破伤风类毒素和抗毒素的注射5强化医院感染的管理和预防一、局部感染疖：是单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌大多数为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。危险三角：上唇、鼻、及鼻唇沟周围痈：是多个相邻的毛囊及期所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的颈项、背部，偶尔见于上唇。致病菌为金黄色葡萄球菌痈的局部处理：早期红肿阶段可用热敷，或外敷鱼石脂软膏，也可用50%硫酸镁湿敷。多数痈者因病变范围较大，虽破溃但引流不畅而需切开引流。其方法与一般脓肿切开引流法有所不同：1切口要根据需要作“十”字形、“双十”、“井”字形或“星”形切开2切口要够大、够深、要超越炎症范围，达到健康组织，深达深筋膜3切开后皮瓣游离、外翻，切除皮下到深筋膜的全部坏死组织而保留四通瓣本身以上切开引流术不宜用于唇痈。脓肿：急性感染后，组织、器官或体腔内病变组织坏死、液化、形成的局限性肿液积聚，并具有一定的整脓壁。脓肿切开引流的原则及注意事项：1在波动最明显处切开2切口要有足够长度，以利引流，但不可超过脓肿壁而达正常组织，以免感染扩散3切口应尽量在脓肿最低处，以利体位引流4切口一盘要与皮纹、血管、神经和导管平行，以免伤及这些组织。亦不可作经关节区的纵行切口，以免瘢痕挛缩，影响关节功能5切开深部脓肿前，最好先作穿刺抽脓。确定脓腔部位和深度循针而入6脓液排尽后，应用手指探查脓腔，并将脓腔内所有纤维间隔分开，不宜用剪刀或血管钳在深部盲目撑剪7根据脓腔大小、深浅选择合适的引流物如凡士林纱条、橡皮管、双腔管等，做好固定，并记录其数目，以免换药时遗留在脓腔内8脓液送细菌培养加药敏，作为选用敏感抗生素的参考全身性感染：是指病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状。临床上以化脓性细菌所致的最为常见。称为全身化脓性感染。全身性感染分为毒血症、败血症、脓血症三个类型菌血症：少量治病细菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统清除，不应期或仅引起短暂而轻微的全身反应。败血症：指致病菌浸入血液循环，并在其内迅速站长繁殖和产生毒素而引起的全身性感染的严重表现。脓血症：细菌栓子或感染血栓从感染病灶间歇地进入血液循环，并在全身其他组织或器官内形成转移性脓肿者。毒血症：致病菌产生的大量毒素及组织破坏的病理性分解产物进入血液循环所引起的严重的全身中毒反应。高热、脉速、贫血是毒血症的三大特征败血症和脓血症的鉴别：败血症脓血症致病菌链球菌（最常见）金黄色葡萄球菌病程急性亚急性体温稽留热弛张热转移性脓肿无有病情极严重严重处理原则：1处理局部病灶；2大剂量应用抗生素3加强支持疗法以提高全身抗病力；4对症处理：高热宜降温二、特异性感染破伤风：破伤风杆菌侵入人体伤口，并在伤品内繁殖，而产生毒素所引起的以局部或全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染。破伤几致病的原因是细菌繁殖所产生的外毒素：1痉挛毒素：对神经有特殊的亲和力，引起肌肉痉挛。抽搐2溶血毒素：引起局部组织坏死和心肌损害破伤风的临床表现： 破伤风的潜伏期通常为7天左右，病程一般为34周。潜伏期越预后越差。伤口部位距中枢越近预后越差。破伤风的典型临床表现是肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。任何轻微刺激均可诱发发作，每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚。一般无发热，高热往往提示有肺部感染的可能。破伤风的治疗：1清除毒素来源（伤口处理）2中和游离毒素3控制和解除痉挛4应用抗生素5全身支持疗法6保持呼吸道通畅7加强护理 三、抗生素的应用外科感染抗生素治疗的适应证：（1）全身性化脓性感染（2）严重局部感染（3）特异性感染预防性应用抗生素的适应证：（1）严重创伤，尤其是严重污染的损伤，如战伤、腹腔内空腔脏器破裂等。（2）大面积烧伤（3）急诊手术并发休克者（4）人造物留手术，如人造血管搭桥等（5）心脏外科手术（6）结肠手术前的肠道准备（7）营养不良、全身情况并或接受激素、抗癌药物等治疗的患者需行手术治疗时选择及应用抗生素的基本原则：（1）根据临床诊断、致病菌种类和药物抗菌谱选择有效的抗菌药物（2）在数中同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足、价格低和不良反应较小的。（3）对全身情况不良的患者，要尽量使用杀菌性抗生素，以达到较快控制感染的目的。（4）可用一种抗生素或磺胺药控制感染的就不联合应用抗生素；可用窄谱抗生素治疗的就不用广谱抗生素（5）如感染较轻者，还可以考虑仅用有杀菌抑菌作用的中草药而不用抗生素（6）对严重感染患者，可根据菌中及药敏联合用药抗菌经物的联合应用：（1）联合用药的适应证：1致病菌未明的严重感染2已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染3混合感染或感染范围广，考虑可能有两种以上的细菌感染4机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染5慢性迁延性感染，病程较长，病灶难以清除，长期药物治疗细菌可能产生耐药性者6为减少药物不良反应，联合应用药时可将各药剂量适当减少（2）联合用药的注意事项1多采用两种药联合应用，过多药物联用可能会增加不良反应2注间药物的相互作用，合理配伍，选用有协同或累加作用的药物组合3避免药物相互作用引起的不良反应4特殊病理生理情况下，如肝肾功能不良、孕妇等，要特别注意药物毒性和不良反应第二十章损伤颅脑损伤头皮血肿可分为：1皮下血肿；2帽状腱膜下血肿；3骨膜下血肿。头皮损伤分类：1头皮血肿；2头皮裂伤；3头皮撕脱伤颅骨损伤中线形骨折分为：1颅前窝骨折；2颅中窝骨折；3颅后窝骨折脑损伤的方式：1直接损伤；1）加速性损伤2）减速性损伤3）挤压性损伤2间接损伤；1）传递性损伤2）甩鞭式损伤3）特殊方式损伤3旋转损伤脑损伤按病理可分为原发性和继发性第二十六章胸部损伤胸部损伤的分类：胸部损伤以是否穿破壁层胸膜而造成胸膜腔与外界沟通而分为闭合性和开放性两大类。胸部损伤按受伤部位和组织可分为：1胸壁、肋骨和胸骨损伤2心脏和大血管损伤3肺和支气管损伤4食管损伤5胸导管损伤6膈损伤胸部损伤的病因：1利器伤2火器伤3暴力挤压4冲撞5钝器打击临床表现：1胸痛2呼吸困难3胸腔大出血4休克有下列情况时应行急诊开胸探查手术：1胸膜腔内进行性出血2心脏大血管损伤3严重肺裂伤或气管、支气管损伤4食管破裂5胸肌损伤6胸壁大块缺损7胸内存留较大的异物损伤性气胸分类：1闭合性气胸；2开放性气胸开放性气胸的病理生理：1伤侧胸膜负压消失；2纵隔扑动；3残气的对流张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。在危急情况下可用一粗针头在伤侧第二肋间隙锁骨中线处刺入胸膜腔排气，即能收到排气减压的效果。张力性气胸的正规处理是在积气最高部位放置胸腔引流管（通常是在第二肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时尚需负压吸引，以利排净气体，促使肺肿胀。同时应用抗生素预防感染。经闭式引流后，一般数日内肺或支气管裂口会自行闭合。在漏气停止及肺充分膨胀后2448小时，即可拔除引流管。长时间漏气或经胸腔插管引流漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，根据术中所见作相应处理。损伤性血胸来自：1肺组织破裂出血2胸壁血管（肋间血管或胸廓内血管）3心脏、大血管破裂出血。判断胸膜腔内有无进行性大出血，下列征象可供参考：1临床休克症状逐渐加重，经输血输液等积极治疗后，血压不回升或升高后又迅速下降。2胸腔穿刺抽出血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。3胸腔引流血量每小时200ml，持续2小时以上，流出的血色鲜红，其血红蛋白及细细胞计数与周围血相似。4血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容连续测定呈进行性下降。第五节腹部损伤腹部损伤按伤型分类：开放性和闭合性。腹部损伤的临床表现：（1）单纯腹部闭合伤：主要表现为腹部受伤部位的疼痛、压痛、肿胀，其严重性及范围往往随时间推移而逐渐缓解和缩小（2）腹部实质性脏器伤：主要表现为内出血、表现为面色苍白、脉细速、血压下降或出现休克。（3）空腔性脏器破裂：主要表现是明显的腹膜炎，出现明显的腹膜刺激征和胃肠反应。表现为腹痛迅速扩展至全腹，多有恶心、呕吐，较明显的全腹部压痛、反跳痛、肌紧张，稍后随腹腔感染的加重而有全身感染的表现。（4）两类脏器同时损伤：出血、腹膜炎的表现腹部损伤的诊断：（1）开放性损伤1是否有穿透伤：腹膜刺激征、内脏自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透2穿透伤还应注意点：a入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；b有些腹膜切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；c穿透伤的出、入口不一定呈直线；d伤口大小与损伤程度不一定成正比。（2）闭合性损伤：1有无内脏损伤；2什么脏器受到损伤；3是否有多发性损伤发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：1早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；2有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者3有明显腹膜刺激征者4有气腹表现者5腹部出现移动性浊音者6有便血、呕血或尿血者7直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：1有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠2有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤3有膈腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见4有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂的可能5有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能多发性伤可能是：1腹内某一脏器有多处破裂；2腹内有1个以上的脏器同时受伤3同时有腹腔以外的脏器伤；4腹部以外损伤累及腹内脏器对于闭合性损伤凡受伤较重，症状、体征表现明显并有以下表现者，均为剖腹探查的指征：1早期即有休克征象，并逐渐加重；2有持续、剧烈的腹痛，腹痛范围继续扩大并伴恶心、呕吐3有明显腹膜刺激征；4证实有气腹征；5腹部出现移动性浊音；6有便血、呕血、血尿7直肠指检发现其前壁有压痛、波动感或指套染血。以上各种表明均强烈提示有腹内脏器伤的可能，无论是在初诊时就发现或经观察一段时间才发现，均应及早施行剖腹探查。闭合性损伤的处理原则：1确诊的高度怀疑应尽快手术；2首先处理危害大的损伤；3防止休克4一时不能明确生命体征稳定的病人，严密观察；5转危手术腹部损伤的处理原则：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。第六节泌尿系损伤泌尿系损伤：最多见的是男性尿道损伤（主要表现为出血和尿外渗），其次是肾和膀胱损伤，输输管损伤最少见。一、 肾损伤：可分为开放性产闭合性损伤两大类。闭合性损伤最为常见，根据损伤的严重程度可分为4种：1肾挫伤；2肾挫裂伤；3肾全层裂伤；4肾蒂伤肾损伤的临床表现为：1休克；2血尿；3疼痛；4腰部肿块肾损伤的治疗：（1）急救治疗：对大出血而休克的病人应采取抗休克、复苏等急救措施。严密观察生命体征变化，同时明确有无合并伤，并积极作好手术准备。（2）保守治疗：1绝对卧床休息24周，症状完全消失后23个月方可参加体育活动。2镇静、止痛及止血药的应用。3应用抗生素防治感染。4加强支持疗法，保持足够尿量。5动态检测血红蛋白和血细胞比容。6定时监测生命指征及局部体征的变化。(3)手术治疗：如保守治疗发现下列情况时应施行手术1经积极抗休克治疗后症状不见改善，仍提示有内出。2血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降。3腰腹部肿块明显增大并疑有腹腔器损伤。手术时可根据肾损伤的程度和范围，选择肾周围引流、肾修补或肾部分切除、肾切除、肾血管修复及肾动脉栓塞等术式。二、 膀胱损伤：膀胱损伤可分为闭合性损伤、开放性损伤和医源性损伤三类。病理：膀胱挫伤和破裂两类。临床表现：1休克2腹痛3排尿困难和血尿4尿痿诊断：综合外伤病史和典型的临床表现常能确定膀胱损伤的诊断。1膀胱叩诊浊音区异常、导尿试验、注放量吸出量；2典型症状治疗：膀胱挫伤一般不需要特殊的处理，只要卧床休息、多饮水，让其自行排尿或尿道置管引流，必要时予以止血、抗感染等治疗。血尿和膀胱刺激症状可在短期内消失。膀胱破裂出现休克时应行抗休克治疗，并尽早使用广谱抗生素预防感染。三、尿道损伤 部位：1前尿道损伤：指球部和阴茎部尿道损伤 2后尿道损伤：指前列腺部和膜部尿道损伤临床上以球部与膜部多见临床表现：1休克2尿道出血3疼痛4排尿困难和血尿5血肿及尿外渗治疗：1前尿道横断或严重挫裂：尿道断端吻合术2后尿道损伤：早期-耻骨上高位膀胱造痿尿道会阴复位术3并发症处理1）尿道狭窄-护展术 2）并发直肠损伤-暂时性结肠造痿第十六章肿瘤肿瘤：是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。肿廇可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两部分。良性肿瘤和恶性肿瘤两部分的区别：良性恶性生长速度慢快生长方式膨胀性生长浸润型生长与周围组织有包膜不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限全身影响一般无影响、有压迫症状晚期严重影响全身，出现恶病质治疗后不易复发易复发恶性肿瘤的局部症状： 1肿块；2疼痛；3出血；4体腔积液；5破坏所在器官的功能；6转移一、常见体表肿物（详细见书本P354）（1）脂肪瘤：由分化良好的脂肪组织增生所形成的良性肿瘤。可单发或多发（2）纤维瘤：由纤维结缔组织构成，可见于任何年龄和任何部位（3）神经纤维瘤：是皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，来自神经鞘组织（4）皮脂腺囊肿：又称粉瘤，因皮脂腺腺管阻塞，皮脂淤积而形成，可发生于任何年龄，成人较多见，好发于头面部，肩部及臀部（5）皮样囊肿：是由胚胎期上皮残留而产生，为先天性疾患。（6）表皮囊肿：又称表皮样囊肿，是一种真皮内有角质的囊肿（7）血管瘤：是由血管组织构成的一种良性肿瘤，生长缓慢，好发于头面、颈部，其次为四肢、躯干。亦可见于口腔、深部组织及器官内。（8）黑痣及黑色素瘤：1黑痣是先天性的黑色素斑极为常见。大小不一，数目不定2黑色素瘤是高度恶性的肿瘤，也称恶性黑色素瘤，为痣细胞或色素细胞的恶性细胞的恶性繁殖。（9）淋巴管瘤：是增生和扩张淋巴管形成的一种良性肿瘤，其内部充满淋巴液，与先天因素有关，多见于小儿。（10）皮肤癌：为基底细胞癌和鳞状细胞癌，多见于头面部和下肢。二、胃癌大体形态：（1）早期胃癌：癌灶面积为5.110mm者为小胃癌，小于5cmm者为微小胃癌早期胃癌分为三型：1、型：隆起型；2、型：浅表型；3、型：凹陷型；（型：混合型）（2）进展期胃癌：根据其生长方式不同分为：1块状型癌；2溃疡型癌；3弥漫型癌国际上按Borrmann分类，主要根据肿瘤的外生性和内生性部分的相对比例，将浸至固有肌层以下的进展期癌划为四型：型：息肉样型或称结节型；型：局限溃疡型；型：浸润溃疡型；型：弥漫溃疡型胃癌的组织学分类：1腺癌；2腺鳞癌；3鳞癌；4未分化癌；5未分化类癌胃癌发生和扩散转移途径：1直接浸润蔓延；2淋巴转移；3血行转移；4腹腔种植转移；5卵巢转移胃癌的临床表现：1无节律性的胃部疼痛2进行性食欲减退，消瘦，乏力3恶心呕吐4出血和黑便5腹泻、便秘、低热等6早期胃癌可无明显症状，晚期可出现上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大、血性腹水、腹膜和肝的转移灶胃癌的X线钡餐征象：要有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞的改变。蠕动异常及梗阻性改变等。胃癌的手术治疗：根据TNM分期指导外科手术的原则：1早期胃癌-D1术式胃次全切除并清扫第一站淋巴结的标准术式范围较大的黏膜内表浅扩散型胃癌或已侵及黏膜下层的早期胃癌，则应考虑D2手术。2中期胃癌-强调首次切除的彻底幽门窦癌-远端近全胃切除术胃底、体区-全胃切除术+D2术3晚期胃癌：1）根治性切除手术；2）内镜黏膜切除术三、大肠癌：结肠癌+直肠癌大肠癌的病理分型：1形态分型：1）肿块型（软癌）2）浸润型（硬癌）3）溃疡型2组织学分型：1）腺癌2）黏液腺癌3）未分化癌大肠癌的扩散方式：1直接浸润；2淋巴道转移；3血行转移；4种植转移大肠癌的临床表现：早期可无临床症状，随着病程的发展，可出现排便习惯和粪便性质的改变，腹痛、腹胀、腹部肿块，便血，肠梗阻级全身乏力，消瘦，贫血等全身症状。其中1右半结肠癌腹部肿块是最常见的表现，病人早期可无症状，仅在体检时发现，早期尚可推动，多由瘤体本身引起，肿块粘连固定。右下腹隐痛，腹胀，便秘等。2左半结肠癌由于肠腔消狭小，粪便已形成粪块，更易引起肠道刺激症，表现为腹痛，腹泻，粪便带脓血便或黏液，常误诊为肠炎或痢疾。3直肠癌早期仅限于粘膜时，并无明显症状，癌肿发展后，中间部分溃破，继发感染排便习惯改变，便血，表现出慢性肠梗阻的症状，常伴有消瘦，贫血，水肿等恶病质。大肠癌的诊断：大肠癌的早期症状多不明显，凡30岁以上的患者有下列表现者，应考虑有结肠癌的可能1近期出现持续性腹部不适，隐痛，腹胀，经一般治疗症状不缓解2无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘交替出现3粪便带脓血黏液或血便，而无痢疾、溃疡性结肠炎、痔等病史4腹部结肠部位出现肿块5原因不明的贫血或体重减轻。如粪便检查发现脓细胞和红细胞，或潜血试验阳性，也有大肠癌之可能。大肠癌的治疗：（手术方式）1右半结肠切除术2横结肠切除术3左半结肠切除术4乙状结肠切除术5直肠癌根治术：1）腹会阴联合直肠癌根治术 2）拉出式直肠癌切除术3）经腹腔直肠癌切除术 4）经腹骶直肠癌切队术5）腹会阴联合直肠癌切除术，原位肛门重建术四、原发性肝癌：原发性肝癌是乙肝的主要病因原发性肝癌的病理：1大体分型：传统分法将肝癌分成巨块型、结节型和弥漫型肝癌病理协会作组提出将肝癌分为：1）块状型2）结节型3）小癌型4）弥漫型2组织学分型：1）肝细胞肝癌2）胆管细胞型肝癌3）混合型肝癌3扩散途径：肝癌以肝内血行转移为多见，也可发生肝外转移，但很少直接浸润到邻近组织。原发性肝癌的临床表现：1症状：常见症状为肝区疼痛、腹胀、消瘦乏力、纳差、上腹肿块。2体征：1）肝肿大：90%以上的病例典型而突出的体征是进行性肝肿大，肝质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛。右上肝癌常可导致肝上界浊音区明显上升，右下肝癌常可触及肿块，左叶肝癌常在剑突下扪及肿块2）黄疸：约1/3的病例在发病过程中出现黄疸，是由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。一旦出现黄疸，表明病情已属晚期。3）腹水：约占43%，为晚期表现。由于门静脉主干癌栓或肝癌结节破裂所致，腹水可呈草黄色或血性，积聚十分迅速，利尿剂难以控制。3临床分型：1）单纯型：临床和化验无明显硬化表现者2）硬化型：有明显肝硬化的临床和血液学改变者3）炎症型：病情发展快，伴有持续性高热或谷丙转氨酶持续增高在1倍以上者4并发症：可由肝癌或肝硬化引起。1）上消化道出血：可由肝硬化或门静脉癌栓引起的门静脉高压所致；也可由凝血功能障碍等原因所致。上消化道出血约占死亡原因的15%2）肝昏迷：严重肝功能衰竭的表现，常常由消化道出血、感染、大量放腹水、利尿剂的应用等原因诱发。肝昏迷约占肝癌死亡原因的35%3）肝癌结节破裂：因肿瘤坏死或偶然的外伤所致。原发性肝癌的诊断标准：(1)病理诊断：组织学证实为原发性肝癌。(2)具备下列条件之一者：如无其他肝癌证据，甲胎蛋白对流法阳性，或放射免疫法500ng/L持续1个月以上，或200ng/L持续2个月以上，并排除妊娠、活动性肝癌（或SGPT、胆红质、凝血酶原时间等异常）、生殖腺胚胎性肿瘤等。有肝癌临床表现，加上超声显像、CT、肝动脉迼影、核素扫描、X线横膈征、酶学检查等有三项肯定阳性并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。3有肝襄临床表现加上肻定的远处转移灶（如肺、骨、锁骨上淋巴结等）或肉眼所见血性腹水中找到癌细胞者。第十四章急腹症一、 急性阑尾炎阑尾是位于盲肠内后方的一个蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端三部份。位置尖端的指向：回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等组织结构：分为黏膜层、黏膜下层、环肌层、纵肌层及浆膜层。阑尾的动脉回结肠动脉（无交通支，易血运障碍而坏死）阑尾的静脉肠系膜上静脉门静脉阑尾在腹壁上的投影：在右侧髂前上棘与脐部连线的中、外13交点处。临床称为麦氏点病理：急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型:1急性单纯性阑尾炎;2化脓性阑尾炎3;坏疽或穿孔性阑尾炎;4阑尾周围脓肿转归：1轻者，痊愈后阑尾可不留解剖上的改变；2重者，阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾和阑尾被完成破坏吸收而自截3部位病人急性阑尾炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部份梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。症状：1转移性右下腹疼痛：腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加理，数小时后，有时甚至12天，疼痛转移至右下腹部。2胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘食欲减退3全身症状：体温升高、头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状体征：1压痛、反跳痛、腹肌紧张;2右下腹包块治疗：（1）手术：阑尾切除术（2）中西结合非手术疗法适应证：1急性单纯性阑尾炎（淤滞型）2轻型化脓性阑尾炎（轻型蕴热型）3阑尾周围脓肿（脓肿型）二、肠梗阻肠梗阻是指肠内容物不能正常顺利通过肠道。是外科常见急腹定之一分类：按发病的的基本原因分类:(1)机械性肠梗阻1肠腔堵塞2肠壁病变3肠管受压(2)动力性肠梗阻1麻痹性肠梗阻2痉挛性肠梗阻(3)血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍分类:(1)单纯性肠梗阻(2)绞窄性肠梗阻按梗阻部位不同分类:分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻按梗阻进展速度分类:分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻闭袢性梗阻：由于某一段肠管两端均发生阻塞所致。肠梗阻的临床表现(1)症状1） 腹痛2） 1机械性肠梗阻-阵发性疼痛2绞窄性肠梗阻-持续性腹痛伴阵发加重3麻痹性肠梗阻-持续性胀痛2）呕吐1高位肠梗阻-呕吐早而频，呕吐特为食物、胃液、胆汁、胰液等2低位肠梗阻-呕吐晚而少，吐出物为带臭味的粪样物；结肠梗阻时，晚期出现3绞窄性肠梗阻-呕吐物呈棕色或血性；4麻痹性肠梗阻-呕吐多呈溢出性3）腹胀1高位肠梗阻-腹胀不明显2低位肠梗阻、麻痹性肠梗阻-全腹膨胀4）停止排气排便1完全性梗阻-排气排便停止2不完全性梗阻-有少量排气排便当肠梗阻有下列临床表现时，应考虑到绞窄性肠梗阻的可能：1、腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性并有阵发性加重。2、呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性或肛门排出血性液体，或腹穿抽出血性液体3、早期出现脉率加快，体温升高，白细胞增高，甚至休克。4、腹膜刺激征明显且固定，脾鸣音由亢进变为减弱，甚至消失。5、腹胀不对称，有局部隆起或可触及孤立胀大的肠袢。6、X线检查可见孤立肿大的肠袢，位置固定不随时间而改变，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。7、积极非手术治疗，症状体征无明显改善。肠梗阻治疗：肠梗阻的治疗原则是解除局部的梗阻和纠正因梗阻所引起的全身生理紊乱。方法：1禁食与胃肠减压2纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱3防治感染和毒血症4灌肠疗法5颠簸疗法肠梗阻手术治疗：目的：解除局部梗阻；纠正因梗阻所引起的全身生理紊乱适应证1绞窄性肠梗阻2有腹膜刺激征或弥漫腹膜炎征象的各型肠梗阻3应用非手术疗法，经68小时观察，病情不见好转，或腹痛、腹胀加重，肠鸣音减弱或消失，脉搏加快，血压下降或出现腹膜刺激征者。4肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆的器质性病变引起的肠梗阻。肠梗阻非手术治疗适应证1单纯性粘连性肠梗阻2动力性肠梗阻3蛔虫团、粪便或食物团堵塞所致的肠梗阻4肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。第十五章甲状腺疾病甲状腺炎可分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎亚急性甲状腺炎：又称亚急性非化脓性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。巨细胞性甲状腺炎等。慢性甲状腺炎炎包括：1慢性淋巴结细胞性甲状腺炎2.慢性侵袭性甲状腺炎3.无痛性甲状腺炎4.产后及流的后甲状腺炎和幼年甲状腺炎甲状腺肿瘤分良性和恶毒地性肿瘤两类，良性多为腺瘤，恶性多为癌。甲状腺瘤手术治疗是甲状腺疾病最有效的治疗方法。甲状腺癌好发于720和4045岁甲状腺癌的分类:1乳头状廇 2滤泡状腺廇3未分化癌4样癌5鳞状细胞癌甲状腺癌临床表现: 1甲状腺肿块