临床病例失眠.docx

同仁堂系内师承临床病例（跟师 独立）患者姓名： 王秀莲 性别： 女 年龄：58就诊日期： 2017年4月11日主诉：失眠2月现病史：近2月失眠健忘，伴气短疲乏，左半身疼痛麻木、恶风，纳食可，大便调，舌质暗体胖大边齿痕苔白腻，脉沉细。既往史：高脂血症病史过敏史：不详体格检查：辅助检查：中医诊断：失眠证候诊断：肾气亏虚，神失所养西医诊断：神经衰弱治 法：补肾养心安神，祛湿活血通络处 方：养心安神丸合山楂荷叶饮加减太子参10g 炙黄芪15g 虎杖15g 荷叶15g生山楂15g 决明子15g 防风10g 白芍10g桂枝10g 炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g首乌藤15g 合欢花15g 生磁石20g 天麻15g钩藤20g 鸡血藤15g 桑寄生20g 盐杜仲20g车前子30g 炙甘草10g 14付方中太子参、炙黄芪补气；酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、首乌藤共起安神助眠作用；半身麻木用防风、桂枝、鸡血藤、桑寄生、杜仲共奏补肾益气活血以达通利关节作用；因患者血脂偏高，故加虎杖、荷叶、山楂、决明子辅以祛湿降脂。复诊：复诊日期（第1次）：2017年4月25日服药后睡眠增进，疲乏好转，左半身麻木好转，仍有气短，纳食可，大便调，舌质暗体胖大苔白，脉沉细。处方：太子参加至15g，减鸡血藤，加黄精10g 继服14付。睡眠增进，麻木好转，故减鸡血藤；仍气短，增加太子参用量，黄精以增加补气作用。结果及转归失眠又称 “不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不眠”。是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调而发病。本病的预后，一般较好。但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快外，病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，治疗难度增加。预防调护本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者有预防意义。积极进行心理情志调整，克服不良情绪，保持精神舒畅，通常能较好地入睡。帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育健身活动。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯等。本案例患者为老年女性，素体肾气不足、湿浊瘀阻，气虚则养神之源匮乏，湿郁则运神之络不通，心失所养以致心神不宁发为失眠。患者伴气短疲乏，肢体麻木，结合舌脉舌苔白腻齿痕，脉沉细，证属气虚湿郁，脑髓失养，则健忘失眠，本方以养心安神丸为基础方加减化裁，益气养心，祛湿和络。辅以桑寄生、杜仲补肾固元，鸡血藤活血通络，此为老师补肾养心治疗失眠的方法。 签 名：陈立杰年 月 日3 / 3