产科电子病历模板.docx

姓 名：×××职 业：性 别：工作单位：年 龄：×岁住 址：婚 姻：×婚供 史 者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日 ×时×分民 族：×族记录时间：××××年×月×日 ×时×分 主 诉：停经9月余，斑痕子宫。现病史：患者平时月经规律，LMP（ ）EDC（ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术与输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。月经生育史：14 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体 格 检 查 T：36.2 P：76次分 R：18次分 BP: 14090 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点与蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻与干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次分，律齐，未闻与杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛与水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征-，布氏征-。产 科 检 查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实 验 室 与 诊 断 仪 器 检 查 血常规：WBC10.4×109L RBC2.44×1012L PLT129×109L HGB90 gL 尿常规：PH6.0 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。BT：1.0 CT：2.0。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。B超：BPD9.3cm 羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘级。初步诊断：1.宫内孕38+4周 2轻度贫血 3. 待产 4.妊高症 住院医师：辅助检查XXX医院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。病历摘要患者XXX，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长与经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。入院查体：T36.2C,P66/min,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪与，头颅外观无畸形，无压痛。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触与肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪与腹部包块；肝脾肋下未扪与，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪与包块，无压痛与反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪与包块。辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。 入院诊断 1、子宫肌瘤 2、慢性宫颈炎 3、原发性高血压诊断依据1、 患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规则，LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。2、 腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪与包块，无压痛与反跳痛，无移动性浊音。妇检发现下唇糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。3、 2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。鉴别诊断 1、子宫内膜癌支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。2、子宫腺肌病支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。结论：基本排除。3、功血支持点：患者43岁，平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛。不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。结论：基本排除。诊疗计划：1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。2、行宫腔镜检查。3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。5、请求上级医师指导进一步诊疗。 记录者 时间初步诊断：×××××××××××医师签名：×××××××年×月×日上级医师职称与签名（手工书写）××××年×月×日 ×时×分 首次病程记录孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。其病例特点与诊断依据总结如下：一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。二、初步诊断：××××××××××三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××四、拟诊分析：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。五、诊疗计划：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。××××年×月×日 上级医师职称与签名（手工书写）/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。上级医师手工签名/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 术后病程记录××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 术后病程记录×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 医师签名：×××姓 名：性 别：年 龄：岁婚 姻：婚职 业：入院诊断：入院日期：××年×月×日手术名称：手术日期：××年×月×日出院诊断：出院日期：××年×月×日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室与器械检查结果）：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。住院经过：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。出院情况：治愈伤口愈合： /×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。出院医嘱：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。X光片号：MRI号：CT号：病理号：主治医师签名： 医师签名：×××