三级中医医院持续改进评审总目录.docx

xx市中医院三级中医医院持续改进评审材料目录二一五年四月11 / 13目 录一、发挥中医药特色优势的措施1二、队伍建设3三、科室建设与管理5四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施7五、药事管理8六、其他9一、发挥中医药特色优势的措施序 号资 料 内 容资料盒备 注1.1.11.1.2中医（2013）18号 关于印发xx市中医院二O一三年工作计划的通知1.1.1&1.1.2（1）办公室2013年度科室综合目标管理责任书办公室中医（2014）13号 关于印发xx市中医院二O一四年工作计划的通知1.1.1&1.1.2（2）办公室2014年度科室综合目标管理责任书办公室医院综合考核资料（2013年、2014年）1.1.1&1.1.2（3）办公室1.2.1门诊病历1.2.1（1）医务科1.2.1门诊医师诊疗行为规范检查考核记录（12、13、14、15年）1.2.1（2）（3）医务科1.2.2员工手册1.2.2（1）办公室1.2.2职工教育100问办公室1.2.2医院工作制度与人员职责办公室1.2.2xx市中医院工作人员服务规范试卷汇总册1.2.2（2）办公室1.2.3中医文化读本1.2.3（1）办公室1.2.3培训记录（中医文化、员工手册）办公室1.2.3培训签到（中医文化、员工手册）办公室1.2.3培训课件（中医文化、员工手册）办公室1.2.3培训图片资料（中医文化、员工手册）1.2.3（2）办公室1.2.3中医文化核心价值观试卷1.2.3（3）办公室1.2.3中医体质辨识与养生试卷办公室1.3医疗机构对口支援协议书1.3（1）医务科1.3xx市中医院与xx区南洋中心卫生院对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx区五星街道社区卫生服务中心对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx街道社区卫生服务中心对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx卫生院协作帮扶协议书医务科1.3xx市中医院与xx县中医院卫生对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx县中医院卫生对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx市中医院卫生对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx县中医院卫生对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx市中医院卫生对口支援协议书医务科1.3xx市中医院xx县中医院卫生对口支援协议书医务科1.3xx市中医院与xx卫生院协作帮扶协议书医务科1.3xx市中医院对口支援xx县中医院、xx县中医院工作资料医务科1.3xx省城乡基层适宜卫生技术推广培训资料医务科1.3xx区中西医结合医院创建中存在的问题医务科1.3xx县中医院住院病历点评医务科1.3xx县病历点评医务科1.3xx市中医院2014年城乡医院对口支援工作计划1.3（2）医务科1.3xx市中医院2014年义诊、宣传活动计划医务科1.3xx市中医院关于对口支援工作及平安医院创建情况汇报医务科1.3xx市中医院与xx区xx医院对口支援协议书医务科1.3对口支援协议书医务科1.3xx市城乡医院对口支援工作责任书医务科1.3传统医学师承关系合同书医务科1.3传统医学师承关系合同书医务科1.3关于举办“中医刮痧技术应用培训” 学术讲座的通知医务科1.3关于举办“中医食疗治未病业务培训”学术讲座的通知医务科1.3xx护会（2014）10号关于举办xx市中医护理与肿瘤癌痛护理新进展培训班的通知医务科1.3下发中医医疗项目技术目录的通知医务科1.3适宜项目推荐书医务科1.3xx中医（2012）77号 关于2014年拟晋升医师职称人员下基层服务的通知医务科1.3xx中医（2013）61号 关于2015拟晋升医师职称人员下基层服务的通知医务科1.3关于支农人员下派及考核办法的通知医务科1.3xx市中医院对口支援情况xx市新丰镇卫生院医务科1.3xx市中医院剖宫产手术资料医务科1.3xx市中医院病历点评医务科1.3xx市中医院病历质量检查资料医务科1.3xx省xx市中医院xx县中医院对口交流文本医务科1.3图片资料医务科1.3xx市xx镇卫生院登记表医务科1.3中医病历书写规范及基本要求培训ppt资料医务科1.3xx县第二人民医院病历检查情况资料医务科二、队伍建设序 号资 料 内 容资料盒备 注2.1.12.1.2xx市中医院2013年度执业医师人员名册2.1.1&2.1.2（1）人事科xx市中医院2014年度执业医师人员名册人事科xx市中医院执业医师证书复印件人事科xx市中医院2014年度执业医师人员名册2.1.1&2.1.2（2）人事科xx市中医院执业医师证书复印件人事科2.1.3xx市中医院2013年度药学人员名册2.1.3人事科2.1.3xx市中医院2014年度药学人员名册人事科2.1.3xx市中医院药剂人员毕业证书、专业技术资格证书复印件人事科2.1.4医院领导班子成员名册2.1.4&2.1.5人事科2.1.4医院领导班子成员任职文件人事科2.1.4院领导班子成员学历证书及专业技术资格证书人事科2.1.5xx市中医院临床科室负责人名册人事科2.1.5院临床科室负责人资格证书、执业医师资格证书人事科2.1.5相关人员“西学中”培训证书人事科2.1.6xx市中医院中医药人才队伍建设规划（2011-2020年）2.1.6人事科2.1.6关于印发xx市中医院二一三年工作计划的通知人事科2.1.6关于印发xx市中医院二一四年工作计划的通知人事科2.1.6xx市中医院面向全国公开招聘博士研究生公告人事科2.1.6xx市中医院2014年度公开招聘博士研究生拟聘用人员名单公示人事科2.1.6博士研究生自我推荐材料人事科2.1.6博士研究生录用双向协议书人事科2.1.6江苏省“双创人才”申报人事科2.1.62013年xx市事业单位公开招聘人员公告人事科2.1.6xx市中医院2013年度公开研究生面试方案人事科2.1.6xx市市直部分医疗卫生单位公开招聘硕士研究生拟聘用人员名单公示人事科2.1.62014年xx市中医院公开招聘研究生拟聘用人员公告（第一批）人事科2.1.62014年xx市中医院公开招聘研究生拟聘用人员公告（第二批）人事科2.1.6关于在编青年医生参加学历（学位）教育的奖惩暂行规定人事科2.1.6关于公布xx市入选江苏省第四期“333高层次人才培养工程”第二层次、第三层次培养对象的通知人事科2.1.6关于公布xx市增选进入江苏省第四期“333工程”第二层次、第三层次培养对象的通知人事科2.1.6我院入选江苏省第四期“333工程”培养对象（张桂才、徐玲、顾月星、黄河）发放图书资料补贴通知人事科2.1.6xx市人民政府关于公布2014年度xx市有突出贡献中青年专家名单的通知人事科2.1.6xx市人民政府关于印发xx市有突出贡献中青年专家选拔管理服务办法的通知人事科2.2.1护理人员名单（2015.04.01）2.2.1-2.2.3护理部2.2.1病区花名册2015.04护理部2.2.1技术职称汇总花名册2015.04护理部2.2.1岗位设置名录护理部2.2.1护理人员比例汇总护理部2.2.1护士执业资格审核汇总表（2013年、2014年）护理部2.2.1排班表护理部2.2.22.2.3ICU护理人员花名册护理部ICU护理人员排班表护理部手术室、护理人员花名册护理部手术室、护理人员排班表护理部2.3xx中医医（2013）4号 关于印发xx市中医院2013-2014年度医师定期考核实施方案的通知2.3医务科2.3xx市中医院2013-2014年度医师定期考核资料医务科2.32014年度三基考试试卷医务科2.3盐中医医（2015）01号 关于2013-2014年度医师定期考核情况的通报医务科2.4.1结业证书2.4.1（1）科教科2.4.1西学中人员培训计划（2012-2014年）科教科2.4.1西学中结业考试试卷科教科2.4.1中医临床“三基”训练习题集科教科2.4.1西学中笔记2.4.1（2）科教科2.4.2xx市中医院中医临床路径和诊疗方案培训资料2.4.2医务科2.4.4中医护理培训计划（2013）2.4.4&2.4.5（1）（2）护理部2.4.4中医护理培训计划（2014）护理部2.4.4中医护理培训签到簿（2013-2014）护理部2.4.4中医护理培训证书（2013-2014）护理部2.4.4中医护理培训课件护理部2.4.4中医培训现场图片护理部2.4.4培训学员学习笔记护理部三、科室建设与管理序 号资 料 内 容资料盒备 注3.1.1医院科室报表3.1.1人事科3.1.1院中层干部任命文件人事科3.1.1医院组织结构图人事科3.2.2xx市中医院中层管理人员名册3.2.2（1）人事科3.2.2xx市中医院临床科室负责人名册人事科3.2.2xx市中医院学科带头人花名册人事科3.2.2xx市中医院护士长人员花名册人事科3.2.2临床科主任花关于在全院开展评选学科（专科）带头人的通知人事科3.2.2xx市中医院学科（专科）带头人申报情况登记表人事科3.2.2xx市中医院关于确定学科（专科）带头人的通知人事科3.2.2护理人员中医护理培训率情况3.2.2（2）人事科3.2.2xx市中医院护理人员花名册人事科3.2.2中医院校毕业护理人员名单人事科3.2.2取得中医护理培训证书人员名单人事科3.2.2护理管理人员中医药知识培训情况人事科3.2.2正在参加中医护理培训计划人员名单人事科3.2.4中医特色服务项目（2013年）3.2.4（1）（2）医务科3.2.4中医特色服务项目（2013年）医务科3.2.4xx市中医院中医药特色服务项目信息表（2013年）医务科3.2.4xx市中医院中医药特色服务项目信息表（2014年）医务科3.3.1中医诊疗设备分类目录（2014年）3.3.1（1）（2）设备科3.3.1中医诊疗设备分类目录（2013年）设备科3.3.1中医诊疗设备使用情况记录设备科3.3.2中医医疗技术项目（2014年）3.3.2医务科3.3.2中医医疗技术项目（2013年）医务科3.3.2中医医疗技术手册（2013普及版）医务科3.3.3非药物中医技术治疗信息统计表3.3.3医务科3.3.3针灸科、推拿科、儿科等科室非药物中医技术治疗登记本医务科3.3.43.3.5xx市中医院中医综合治疗区（室）资料3.3.4&3.3.5医务科xx市中医院多专业一体化诊疗服务资料医务科3.43.6医院制剂品种总目录3.4&3.6药剂科门诊中药和中药饮片处方比例（2013年）药剂科门诊中药和中药饮片处方比例（2014年）药剂科制剂注册证和入出库单药剂科“治未病科”诊疗科目申报书、实施方案治未病科设备清单治未病科人员名单治未病科高血压、糖尿病、妇科疾病的“治未病”服务技术方案治未病科进度表、调查表、各种图片资料治未病科3.6干预服务的工作记录3.6治未病科3.6培训记录、各种制度、服务标准治未病科3.6服务满意度评价治未病科四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施序 号资 料 内 容资料盒备 注4.1.1xx市中医院关于临床路径下发文件4.1.1医务科4.1.12012年度中医临床路径汇编医务科4.1.12013年度中医临床路径汇编医务科4.1.12014年度中医临床路径汇编医务科4.1.32013年度临床路径工作总结汇编4.1.3医务科4.1.32014年度临床路径工作总结汇编医务科4.1.32014年度中医临床路径汇编医务科4.1.32012-2014年度临床路径效果评价表医务科4.2.324个专业105个病种中医诊疗方案（合订本 试行版）4.2.3（1）医务科4.2.3中医诊疗方案汇编（第三版）医务科4.2.324个专业104个病种中医诊疗方案（合订本 试行版）4.2.3（2）医务科4.2.3诊疗方案，优势病种（10个病种），诊疗分析、总结及评估医务科4.3.14.3.2我院的中医护理方案册书（临床路径、施护记录表）4.3.1&4.3.2（1）（2）护理部中医护理方案培训及实施计划（2013年、2014年）护理部护理方案业务学习签到簿护理部中医护理方案总结分析报告护理部中医护理方案考试试卷及成绩护理部五、药事管理序 号资 料 内 容资料盒备 注5.1.1关于调整药品采购领导小组的通知5.1.1药剂科5.1.1药品采购供应流程图药剂科5.1.1医院中药饮片管理规范药剂科5.1.1中药饮片购进与验收管理制度药剂科5.1.1中药饮片供货企业资质档案药剂科5.1.1中药饮片采购计划单药剂科5.15.2医院供药企业药品质量评估管理制度5.1&5.2药剂科中药饮片供应企业百分考核计分细则药剂科中药饮片供应资质评估档案药剂科中药饮片购进与验收管理制度药剂科中药饮片验收入库记录药剂科中药饮片退货记录药剂科中药饮片储存与养护制度药剂科药品采购管理制度药剂科储存养护记录药剂科小包装中药饮片目录药剂科门诊小包装中药饮片等使用情况统计一览表药剂科5.3.1药剂科技术人员情况表5.3.1药剂科5.3.1药师参与临床合理用药工作记录药剂科5.3.1中药咨询服务记录药剂科5.3.2处方点评制度5.3.2药剂科5.3.2处方点评组织职责药剂科5.3.2处方点评实施细则药剂科5.3.2处方点评执行记录、结果发布药剂科5.3.2不合理处方干预记录药剂科5.3.35.3.4关于印发抗菌药物临床应用考核细则的通知5.3.3&5.3.4药剂科抗菌药物临床应用考核记录药剂科关于印发xx市中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知药剂科关于印发抗菌药物临床应用分级管理制度的通知药剂科关于公布抗菌药物处方权限名单的通知(含抗菌药物分级目录)药剂科xx市中医院抗菌药物分级管理目录(备案表)药剂科抗菌药物使用情况统计表药剂科六、其他序 号资 料 内 容资料盒备 注6.1.16.1.2医疗核心制度汇编6.1.1&6.1.2医务科手术安全核查制度医务科手术风险评估制度与流程医务科5份安全核查记录医务科6.1.3检验科危急值报告制度、程序及流程图6.1.3检验科6.1.3xx市中医院临床危急值报告制度检验科6.1.3检验科危急值项目表检验科6.1.32013年“危急值”报告制度有效性评估分析检验科6.1.32014年“危急值”报告制度有效性评估分析检验科6.1.3检验科危急值登记簿检验科6.2.1xx中医（2013）07号 关于成立医院检验质量与安全管理小组的通知6.2.1-6.2.3检验科6.2.12013年检验科质量与安全管理工作计划检验科6.2.12014年检验科质量与安全管理年度计划检验科6.2.1检验科质量控制指标检验科6.2.1POCT项目表检验科6.2.32013年血糖仪室内质控图检验科6.2.32014年血糖仪室内质控图检验科6.2.32013年血糖仪室内质控记录检验科6.2.32014年血糖仪室内质控记录检验科6.2.32013年血糖仪比对评估报告检验科6.2.32014年血糖仪比对评估报告检验科6.2.3放射科医疗质量管理小组、持续改进记录表及检测报告6.2.3放射科6.2.3质量控制与持续改进资料（2012-2015年度）放射科6.2.3工作量统计表放射科6.2.3大型摄片设备检查数及阳性率统计与分析放射科6.2.3CT、MRI工作量与阳性数汇总与分析放射科6.2.46.2.5放射科工作人员花名册及相关证书6.2.4&6.2.5放射科放射科相关制度、流程，工作人员相关证书及报告单放射科6.2.56.2.66.2.7病理科人员花名册及分工6.2.5-6.2.7检验科岗位职责检验科功能科人员名单及相关证书复印件功能科功能科规章制度与人员职责功能科6.3.1xx中医（2014）57号 关于调整临床输血管理委员会成员的通知6.3.1&6.3.2检验科6.3.1临床输血管理委员会工作职责与制度及活动记录检验科6.3.12013年输血科工作计划检验科6.3.12014年输血科工作计划检验科6.3.12015年输血科工作计划检验科6.3.1临床输血知识的教育与培训计划6.3.1&6.3.2检验科6.3.1关于举办无偿献血相关知识培训的通知（2013年）检验科6.3.1输血相关法律法规检验科6.3.1医疗机构临床用血管理办法（试行）检验科6.3.1关于举办无偿献血相关知识培训的通知（2014年）检验科6.3.1临床输血工作规范及流程检验科6.3.2临床用血评估及用血效果评价制度检验科6.3.2输血科与临床定期沟通制度检验科6.3.2临床输血申请分级审核制度检验科6.3.2输血科与临床沟通记录检验科6.3.2血库输血适应症管理制度检验科6.4.16.4.2医院感染管理组织及工作职能6.4.1&6.4.2院感科医院感染管理科设置及人员组成院感科医院感染管理制度院感科向医务人员提供的消毒及防护用品清单院感科6.4.3重点部门的监测6.4.3院感科6.4.3重点人群的监测院感科6.4.3高危因素的监测院感科6.4.3风险评估资料院感科6.4.3重点部位的院感预防控制措施院感科6.5.1护理部优质护理工作计划与总结（2013-2015）6.5.1（1）护理部6.5.1优质护理服务病房类别通知护理部6.5.1护理岗位说明书护理部6.5.1优质护理病房实施方案护理部6.5.1护士分层管理实施方案护理部6.5.1优质护理病房人员调配方案2013-2015）护理部6.5.1护理人力资源调配规定（2013-2015）护理部6.5.1优质护理病房工作流程、服务规范、管理制度6.5.1（2）护理部6.5.1护理管理部门职能护理部6.5.1护理部与相关部门工作协调制度护理部6.5.1护理垂直管理实施细则护理部6.5.1护理部紧急情况下护理人力资源调配规定护理部6.5.1采控中心下送物品时间安排表护理部6.5.1关于食堂运营意见和建议护理部6.5.1表格式护理文件备案资料护理部6.5.1新增护理人员名单（2012-2014）护理部6.5.1病员膳食手册护理部6.5.1食疗手册护理部6.5.1科室彩印健康教育手册护理部6.5.1护理部与相关部门工作协调考核资料6.5.1（3）护理部6.5.1护理人员储备名单（2013-2015）护理部6.5.1护理人员动态调整记录（2013-2015）护理部6.5.1总带教竞聘护理部6.5.1“护士基础礼仪规范”比赛护理部6.5.1临床护理操作规程和工作标准护理部6.5.1医院工作制度与人员职责护理部6.6.16.6.2xx市中医院持续改进活动自评报告6.6.1&6.6.2迎评办xx市中医院三级中医医院评审整改计划迎评办xx市中医院三级中医医院评审整改情况总结迎评办各临床科室“三甲”复评存在问题及整改一览表迎评办持续改进迎评资料汇总表迎评办三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则迎评办xx市中医院三级中医医院持续改进省级检查评估任务分解细则迎评办迎评工作计划表和指导组、专家组名单及分工迎评办迎评工作简报第一期、第二期和迎评工作情况汇报迎评办指导组检查台账资料反馈迎评办上级下发关于三级中医医院持续改进活动的文件通知迎评办临床路径分析、评价、总结、评价表（详见4.1.3）迎评办临床路径、诊疗方案培训资料（详见2.4.2）迎评办6.6.2护理整改措施落实情况6.6.2（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）护理部