危重病例讨论记录本.docx

疑难危重病例讨论记录本科 室 二 年 说 明一、记录内容包括：1、讨论时间、地点、主持人、参加人员的姓名、职务职称；2、病人姓名、科别、年龄、床号、住院号、目前诊断、讨论目的；3、参加人员发言纪要；4、主持人的总结意见；5、记录者签名。二、记录要求：1、资料真实、准确、规范、完整；2、记录应统一笔墨（蓝黑或碳素）、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺。出现错字，应在错字上划双线，用红笔修改；严禁涂改；3、记录时间准确；4、参加人员按职称从高到低记录，若请其他科室人员参加讨论在最前面注明专业；5、讨论记录第一段记录主管医师汇报的情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等；第二段起为各级医师的讨论发言，职称从低到高，一位医师的发言为一段；最后由主持人总结发言；记录完后记录者必须签名，并由主持人签审。疑难危重病例讨论制度1.凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断，治疗效果不佳或病情危重病例。2.由科主任或副主任医师以上职称的医师主持召开讨论会，可以科室单独举行，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科室提出申请，医务处组织相关科室进行讨论，必要时医务科参加。3. 举行疑难危重病例讨论时，经治医师必须事先做好充分准备，提前书写病历摘要，并按时间顺序准备好将影像学资料与检查检验报告。4. 疑难危重病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况，明确提出讨论目的；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；主持人总结讨论要点，明确诊断提出进一步治疗方案。5.讨论记录内容包括：患者一般情况，讨论日期，讨论目的，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介、诊治难点，与会者讨论要点。6.疑难病例讨论由经治医师详实记录于病历及疑难危重病例讨论记录本上作好记录，记录完后记录者必须签字，并由主持人签审。对有争议的学术观点不必记载在病程记录中。 疑难危重病例讨论记录时间： 年 月 日 时地点：主持人：（姓名、职务职称）参加人员：（姓名、职务、职称）讨论目的：病人姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：目前诊断：讨论记录 总结意见：记录者签字： 主持人签字：5 / 5