县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准.docx

县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准X X县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准考 核 内 容标准分评 分 方 法扣 分 说 明实得分主查科协查科一科室管理及医疗核心制度1.科主任负责质量管理和持续改进工作，落实“医疗质量管理和持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理和持续改进，各类资料登记、保管完整101、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，扣1分2、缺科室质量管理小组及制度。扣1分3、科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动。扣1分4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进，扣1分5、各项登记本缺一项扣，扣1分医务科质管办2、完成指令性任务100%52、一次未完成扣 1分医务科质管办3、首诊负责制度101、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意，每人扣1分。医务科质管办4、三级医师查房制度10抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录和住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录和住院医师首次病程记录相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，发现1次扣1分。医务科质管办5、交接班制度101、检查科室交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录，每例扣1分； 4、无交接班本，每科室扣3分； 5、交接班记录项目填写不全，每例扣1分。医务科质管办6、会诊制度101、抽查各科会诊病历，检查会诊申请和记录，不合格扣2分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣2分；3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。医务科质管办7、疑难病例讨论制度10抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分医务科质管办8、危重患者抢救制度10、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记内容应在抢救后6小时内完成，医嘱和记录保持一致，1份不符合规定扣2分；医务科质管办9、死亡病例讨论制度101、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。医务科质管办10、围手术期管理制度101、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3分，2、无术前、术后记录扣3分3、无手术安全核查记录扣5分4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣2分5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录扣1 分6、手术标本未进行常规病理检查。扣1分医务科质管办11、术前病例讨论制度101、重大、疑难、新开展手术，无讨论记录每例扣5分；2、抽查类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣2分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记扣1分。医务科质管办12、手术分级管理制度及非计划再次手术上报制度101、抽取10份病历，了解手术医生资质，专业，1例不符合规范扣3分；非计划再次手术每漏报一例扣除科室当月质量考核10分2、其它不符合规定每项扣2分。医务科质管办13、病历书写基本规范和管理制度101、 科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、 每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分；医务科质管办14、临床输血管理制度101、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记、纪录不全扣2分。医务科输血科15、合理用药、合理检查15查运行病历及归档病历，抗生素和其他药物应用是否存在明显不合理。发现一人次药物应用不合理扣 2分。抗生素以卫生部临床使用抗生素指南为准。不合理用药、不合理检查部分不纳入收入。药剂科医务科16、知情同意10临床试验；手术；麻醉；特殊检查；特殊治疗；输血；放弃抢救、检查、治疗等；病危通知书；医患沟通记录（病情告知书）知情率100%。发现一例未告知扣 1分医务科质管办17、差错事故51、杜绝重大差错和医疗事故，发生重大医疗事故扣当月奖金；2、重大医疗过失行为医疗事故报告率100%。未达到扣 2分医务科质管办二病历质量1、首次病程录入院8小时完成2所有记录均应符合安徽省病历书写规范要求，一项不符合要求相应扣1 分。14项发现一份未按时完成扣 1分。5、缺一天扣 1分。6、缺一项扣 2分。7、发现缺一项应有记录未按时完成扣 1分。医务科质管办2、入院录24小时内完成23、手术记录在术后24小时内完成，术后记录即时完成24、术后记录由术者或第一助手术后即时完成，术者即时签字25、术后三天病程记录，每天至少记录一次36、凡一类及其以上手术归档病例必须完成术前小结、术后记录。27、各种记录书写均按安徽省病历书写规范要求完成。58、特殊诊疗记录，诊疗结束后即时完成58、发现一项不符合要求扣 1分。医务科质管办9、各种知情同意书齐全，均应签字确认。59、缺一项扣1分10、死亡病人按规定时间完成死亡病例讨论。510、缺项扣2分医务科质管办11、归档病历甲级病历90%，无丙级病历。211、归档病例甲级率低于90%，扣2分归档病历无科室评分发现一例扣 1分；丙级病历执行凤人字【2012】17号文件。医务科质管办总分2009 / 9