中风病中医临床路径-.docx

中风病（脑出血）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为脑出血住院患者。一、中风病（脑出血）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑出血（ICD-10编码：I61.902）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）。（2）西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分会制定中国脑出血诊治指南。2.证候诊断参考国家中医药管理局印发“中风病（脑出血）中医诊疗方案（2017年版）”。痰热内闭证元气败脱证肝阳暴亢，风火上扰证痰热腑实，风痰上扰证阴虚风动证气虚血瘀证（三）治疗方案选择参考国家中医药管理局印发“中风病（脑出血）中医诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为中风病（脑出血）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为28天 （五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中风病（脑出血）患者。2.适合内科保守治疗，无手术指征者，即壳核出血30ml，丘脑出血15ml，小脑出血10ml或直径3cm，无合并重症全脑室出血（脑室铸形）。3.继发于脑梗死出血，颅内-颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血，血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起脑出血患者，不进入本路径。4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候主症、次症、舌、脉特点。注意证候动态变化。（七）入院检查项目1.必需检查项目头颅CT、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、传染性疾病筛查、心电图、心电监测、胸片。2.可选择检查项目：根据病情需要而定，如眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、腹部B超，颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。（八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）痰热内闭证：清热化痰，醒神开窍。（2）元气败脱证：益气回阳，扶正固脱。（3）肝阳暴亢，风火上扰证：平肝潜阳，熄风清热。（4）痰热腑实，风痰上扰证：清热化痰，熄风通腑。（5）气虚血瘀证：补益元气，活血通络。（6）阴虚风动证：滋养肝肾，潜阳熄风。2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其它中医特色治疗（1）针灸治疗（2）推拿治疗（3）中药熏洗（4）设备治疗4.西药治疗5.康复训练6.护理调摄要点（九）出院标准1.病情平稳，主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。2.影像学提示脑水肿完全控制，或脑血肿绝大部分吸收。3.无需继续住院治疗并发症。（十）变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，影像学检查提示血肿体积明显扩大且具有手术指征，或再次脑出血，或出现严重并发症如上消化道大出血等，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、中风病（脑出血）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑出血）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I61. 902） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日28天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（住院第23天）主要诊疗工作询问病史和体格检查 GCS量表评估风险性NIHSS量表评价神经功能缺损程度早期脑疝积极考虑手术治疗完成中医四诊信息量表完成中医证候要素量表完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护和家属沟通，交代病情及注意事项病重患者继续重症监护完成病情评价完成中医四诊信息量表完成中医证候要素量表防治并发症完成病程记录上级医师查房，明确诊断和治疗方案完善入院检查需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱中风病护理常规 一级护理病重或病危通知吸氧重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食记24小时出入量中医辨证口服中成药口服中药汤剂中药静脉注射剂康复训练西药治疗脱水药 降压 降糖 体温管理止血 神经保护抗癫痫 抗感染 抗凝 临时医嘱血常规 尿常规 大便常规+潜血肝肾功能 电解质 血脂血糖凝血功能 D-二聚体传染性疾病筛查 头颅CT 心电图 胸片C反应蛋白 同型半胱氨酸头颅MRA、DSA或CTA腹部B超（肝、胆、脾、胰、双肾等）颈动脉B超超声心动图双下肢血管B超长期医嘱中风病护理常规 一级护理病重或病危通知吸氧重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食记24小时出入量中医辨证口服中成药口服中药汤剂中药静脉注射剂康复训练西药治疗脱水 原剂量 剂量减少 剂量增加降压 原剂量 剂量减少剂量增加降糖 原剂量 剂量减少剂量增加体温管理原剂量 剂量减少剂量增加止血 原剂量 剂量减少剂量增加神经保护原剂量 剂量减少剂量增加抗癫痫 原剂量 剂量减少剂量增加抗感染 原剂量 剂量减少剂量增加抗凝 原剂量 剂量减少剂量增加临时医嘱复查异常指标复查头颅CT主要护理工作护理常规 完成护理记录 I级护理观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗静脉抽血 日常生活能力评定配合急救和治疗制定规范护理措施生活和心理护理根据患者病情和危险性，分层指导患者康复和锻炼病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.责任护士签名时间时间医师签名时间时间日期 年 月 日（第47天） 年 月 日（第814天）主要诊疗工作上级医师查房，完成诊疗评估，完善治疗方案完成查房记录根据病情调整方案完成中医四诊信息量表完成中医证候要素量表防治并发症需手术者转神经外科上级医师查房和诊疗评估完成病情评价完成中医四诊信息量表完成中医证候要素量表防治并发症治疗效果、危险性和预后评估明确病因和危险因素重点医嘱长期医嘱中风病护理常规 一级护理病重或病危通知吸氧重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食记24小时出入量中医辨证口服中成药口服中药汤剂中药静脉注射剂中医特色治疗（针灸治疗推拿治疗中药熏洗疗法诊疗设备）康复训练西药治疗脱水 原剂量 剂量减少 剂量增加降压 原剂量 剂量减少剂量增加降糖 原剂量 剂量减少剂量增加体温管理原剂量 剂量减少剂量增加止血 原剂量 剂量减少剂量增加神经保护原剂量 剂量减少剂量增加抗癫痫 原剂量 剂量减少剂量增加抗感染抗凝 临时医嘱复查异常指标复查头颅CT长期医嘱 中风病护理常规 一级护理吸氧低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中成药口服中药汤剂中药静脉注射剂中医特色治疗（针灸治疗推拿治疗中药熏洗疗法诊疗设备）早期康复训练西药治疗脱水 原剂量 剂量减少 剂量增加降压 原剂量 剂量减少剂量增加降糖 原剂量 剂量减少剂量增加体温管理原剂量 剂量减少剂量增加止血 原剂量 剂量减少剂量增加神经保护原剂量 剂量减少剂量增加抗癫痫 原剂量 剂量减少剂量增加抗感染抗凝 临时医嘱复查异常指标 复查头颅CT主要护理工作配合治疗生活和心理护理根据患者病情指导患者康复和锻炼配合康复配合治疗生活和心理护理根据患者病情指导患者康复和锻炼配合康复病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.责任护士签名时间时间医师签名时间时间日期 年 月 日（第1527天） 年 月 日（第28天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房和诊疗评估完成病情评价完成中医四诊信息量表完成中医证候要素量表防治并发症治疗效果、危险性和预后评估初步形成康复和二级预防方案形成康复和二级预防方案交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结通知出院后门诊复诊及药物指导主管医师拟定随访计划若不能出院，病程中说明原因和继续治疗方案。重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 二级护理吸氧低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中成药口服中药汤剂中药静脉注射剂中医特色治疗（针灸治疗推拿治疗中药熏洗疗法中医诊疗设备）康复训练西药治疗脱水 原剂量 剂量减少 剂量增加降压 原剂量 剂量减少剂量增加降糖 原剂量 剂量减少剂量增加体温管理原剂量 剂量减少剂量增加止血 原剂量 剂量减少剂量增加神经保护原剂量 剂量减少剂量增加抗癫痫 原剂量 剂量减少剂量增加抗感染 原剂量 剂量减少剂量增加抗凝 临时医嘱复查异常指标 复查头颅CT长期医嘱停长期医嘱 临时医嘱出院带药 主要护理工作配合治疗生活和心理护理根据患者病情指导患者康复和锻炼配合康复出院宣教发放健康教育手册药物指导指导患者门诊复诊帮助患者家属办离院手续病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因1.2. 延期出院，原因：责任护士签名时间时间医师签名时间时间（北京中医药大学东直门医院）