心脏康复和二级预防[1].docx

心脏康复与二级预防循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病与其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史与演变、心脏康复内容与模式以与我国心脏康复发展存在的问题等。第一章 心脏康复发展历史与演变一、心脏康复发展历史最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生与其助手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床 6-8周的常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力与活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、 步行时心动过速、 直立性低血压、 血栓栓塞、 肺活量下降、 负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、 收缩压下降，并增加氧利用和身体耐力。20世纪40年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin和Lown建议急性心肌梗死患者采用 “椅子疗法”， 即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上12小时，其生理基础在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量与心脏做功。今天看来这一解释并不准确，用坐位的方法并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增加可被早期活动的益处所抵消，因此仍可说，Levin和Lown在临床实践中的变革不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，而且启动了心脏康复的新纪元。1944年， Dock证实坐位较卧位的心脏获益来自避免长期卧床导致血栓栓塞、 肌肉萎缩、 骨密度降低、 胃肠功能紊乱、 泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。他建议患者使用床边便桶， 但应减少用力、 避免瓦氏 （Valsalva） 动作。20世纪50年代，以急性心肌梗死患者早期活动为基础的心脏康复概念雏形初现。Newman与其同事将早期活动定义为急性心肌梗死后第4周， 每天2次， 每次25分钟散步活动。1956年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始早期活动。1961年，Cain报告了心肌梗死早期实施活动计划的安全性和有效性。此时专科医生已逐渐认识到，没有并发症的急性心肌梗死患者早期活动不仅无害，而且在预防卧床并发症方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的对照试验也证实，梗死早期活动计划对心绞痛、 再梗死、心力衰竭或死亡事件无明显影响。1964年，鉴于心肌梗死后康复治疗取得的进展，世界卫生组织 （WHO） 成立了心血管病康复专家委员会，肯定了心脏康复疗法。1973年，Wenger研究小组总结了住院期间心脏康复方案，首次发表了以运动疗法为主的急性心肌梗死康复14步疗程，主要在住院患者中实施，即I期心脏康复（住院期康复）。患者的住院时间为10-14天，有较充足的时间按照I期康复程序，逐渐增加体力活动量，以达到能适应出院后的体力活动的需求。1982年该方案经美国心脏协会审定，成为急性心肌梗死患者住院标准化治疗的一部分。与Mallory医生描述的心肌梗死病理学演变观点相一致的现代概念是心肌梗死后的心肌重构。由于心肌梗死和非梗死组织的重构，推测不适当的体力活动可能加剧室壁瘤形成。Jugdutt等回顾分析发现，实行高强度运动训练的广泛前壁心肌梗死患者确实容易出现室壁瘤形成，而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益。1993年Gianuzzi等报道一项多中心临床研究，结果证实前壁心肌梗死后1-2个月内出现左心衰竭的患者左室容易发展成为局限性或全心扩大，而运动训练对这种左心功能损害没有影响。随后有系列研究证实急性心肌梗死患者接受适当强度的运动训练临床获益且安全。因此，对于没有急性并发症的心肌梗死患者，即使是广泛前壁心肌梗死，也可从体力训练受益，而对左室大小和形态没有额外不良影响。二、心脏康复模式的演变随时间推移，急性心肌梗死救治技术不断提高，心肌梗死住院时间逐渐缩短，从70年代中期平均住院14天到80年代的10天，到21世纪初无并发症的心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天。住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间14步疗程不能逐步按计划完成，这就需临床医生适应目前心肌梗死治疗需要，重新设计住院期间和出院后患者的心脏康复计划，建立完善的出院患者家庭、医院或社区规范的康复计划愈加必要。出院后的多种康复计划始于1960年代中期，实际是I期康复的直接延续。Hellerstein等开创了院外心脏康复的先河，提出心肌梗死患者出院后在严格的医疗监测下运动训练，通过连续心电监测和运动监管保证运动康复安全和有效，此即目前的II期康复。随后以健身房和以社区为基础的康复计划开始流行，接受过II期康复的患者可在健身房或社区康复，最初医生志愿为患者监护，并证明这种方式安全有效，成为目前III期康复的雏形。1980年代危险分层概念得到广泛应用，家庭康复计划得以推广，使低危患者可直接参与社区或家庭康复，即III期康复。目前心脏康复的标准模式包括：院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭III期康复。（一）第I期(院内康复期)为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标是：缩短住院时间，促进日常生活能力与运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为期康复提供全面完整的病情信息和准备。（二）第期（院外早期康复或门诊康复期）一般在出院后16个月进行。经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后25周常规进行。与第期康复不同，除患者评估、患者教育、日常活动指导和心理支持外，这期康复计划增加了每周35次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧代谢运动、抗阻运动与柔韧性训练。每次持续3090 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7 d左右，因此I期康复时间有限，期康复为冠心病康复的核心阶段，既是期康复的延续，也是期康复的基础。（三）第期（院外长期康复）：也称社区或家庭康复期为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。是第期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，仍为中危或高危患者的运动康复中仍需医学监护。对患者的评估十分重要，低危患者与部分中危患者可进入期康复，高危患者与部分中危患者应转上级医院继续康复。纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。虽然目前临床上仍在沿用标准的心脏康复程序：院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭III期心脏康复。心脏疾病的社区和家庭康复已引起国际上的重视。一些学者认为多数心脏病患者可在社区水平得到良好康复。目前已积累的丰富资料证实，低危患者在社区和家庭康复运动安全有效。家庭康复的优点是易操作，节省患者费用和时间，依从性好，缺点是对安全性有一定顾虑。目前研究显示，只要认真选择好适应证人群，安全性可得到保证。鉴于我国心脏康复发展处于起步阶段，很多医院没有心脏康复运动和监护设备，为促进我国心脏康复的发展，家庭康复不失为一种值得借鉴的模式。值得提出的是，我国社区家庭康复模式还没有规范的研究证据，国外的家庭康复计划由护士定期到家中访视，每4-6周到医院由医生做一次评估。而我国，大医院的护士也没有时间到家中访视患者。社区医生和护士有可能担当起这个角色，但如何和大医院协调，共同制定患者的康复处方，社区医护人员如何接受培训，是否需要康复师资质，以与参加家庭康复人群的适应证，如何制定社区和家庭康复运动处方，如何保证安全性，如何监控和评估患者，随访计划和执行人员等均需进一步研究。第二章 现代心脏康复的内涵与演变1980年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于恢复与提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1970年代世界卫生组织（WHO）多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展。提出以下观点：1、体力活动仅是心脏康复的一部分，2、心脏康复是二级预防的一部分，3、非心血管因素如心理、社会和职业因素，在康复的获益中占重要地位。1980年代以后，流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险因素，包括高低密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO发表预防冠心病复发和进展的声明：大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持续存在，将促进动脉粥样硬化持续发展，采取预防措施非常必要，二级预防的概念提出并获得重视。运动康复可改善心血管预后已得到研究证实，但纳入其他心血管危险因素治疗（即二级预防）是否可进一步改善预后不明确。1979年Kallio等研究证实心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险。1980年代末期OConnor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，结果显示总的心源性死亡率下降约25%，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在降低CABG术后多种危险因素有效。随后，1994年，Haskell等报道SCRIP（the Stanford Coronary Risk Intervention Project）研究结果，采用综合心脏康复方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显降低康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持WHO提出的观点以与冠心病发病机制的研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以与戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。2004年美国心肺康复协会推出心脏康复与二级预防指南（第四版），为前三版心脏康复指南（分别出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布冠心病康复/二级预防中国专家共识，明确心脏康复的具体内容包括：1、生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、 合理饮食、科学的运动以与睡眠管理。2、双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。 3、循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。4、生活质量的评估：生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。 5、职业康复。冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能与的工作是我们必须解决的问题。应指导和帮助患者回归家庭，重返社会。体力活动减少，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危险因素，促使心血管疾病发病率增加。心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级预防，逐渐扩大至心血管疾病一级预防，制定针对高危患者的危险因素，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的综合管理。近年研究显示，以运动疗法为基础的心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用。社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。要求心脏康复医生有能力处理多系统疾病，帮助他们回归社会。第三章 我国开展心脏康复的必要性和紧迫性目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，PCI的患者数量也持续增加，2008年约18.2万，比2007年增长26%，2011年高达34万。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前的预防以与发病后的康复没有得到应有重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。因此，心脏康复/二级预防在中国势在必行。第四章 心脏康复适应证的拓宽由于急性心肌梗死患者I期康复训练有医师的监督、在心电图监护下完成，运动的安全性得到系统保证。随着医疗器械的进步，运动监护设备更加完善，使得中、高危的患者同样可在监测下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗。1983年， Aleshin首先开展心肌梗死合并心功能不全康复。1984年，Hellerstein报告接受冠状动脉旁路移植术 （CABG）的冠心病患者接受心脏康复训练。虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计，但随着医疗技术进步，急性心肌梗死患者存活率明显增加，带病生存人数增多，心力衰竭发病率逐年增加，而血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂的应用，心力衰竭患者的死亡率持续下降，等待心脏移植的患者以与使用左室辅助装置的患者增加，这些患者均可从心脏康复中获益。埋藏式心脏起博除颤器（ICD）的研制与成功用于临床，使一些致命的或潜在致命性心律失常得到控制，减少了心源性猝死的发生。这些患者在植入ICD前后均存在生活质量下降与躯体功能下降问题，均在心脏康复中从运动和心理社会学的支持中受益。在我国，虽然风湿性心脏病的发病率在下降，但随着人口老龄化进展，老年退行性心脏瓣膜病患者群不断扩大， 这部分患者同时合并冠心病的比例也很高，虽然瓣膜病手术与CABG手术患者相比仅是小部分，但冠状动脉与瓣膜联合手术的数量在增加。心脏康复的益处有大量临床研究证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%和心血管死亡率7%38%；另有大量研究证实稳定性心绞痛、CABG、PCI、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以与心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险降低45%。因此，心脏康复的适应证逐步拓宽，除心肌梗死以外，稳定性心绞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，各种原因导致的慢性心力衰竭，先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后与心脏移植术后的患者，均可从心脏康复程序中获益。心脏康复的禁忌证包括：不稳定性心绞痛，心功能IV级，未控制的持续心动过速，严重有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，严重肺动脉高压，静息收缩>200mmHg或静息舒张压>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。目前对上述列出的心脏康复禁忌临床情况是否真成为禁忌症，有学者提出质疑，如心功能IV级的患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，包括低强度肌肉主动运动和被动运动，发现仍然可临床获益，且有很好的安全性。因此，对上述规定为心脏康复禁忌证的人群，很有必要进一步探索心脏康复模式。第五章 心脏康复的危险分层急性心肌梗死早期活动的益处和安全性得到肯定后，对冠心病患者运动的顾虑减轻。患者住院时间逐渐缩短，出院后的康复方案也逐渐形成（即期和期心脏康复）。此时的心脏康复，仍以运动训练为核心，对运动安全性考虑仍处于重要位置。1975年Abraham等报道，心肌梗死早期有心绞痛或充血性心力衰竭的患者可从心脏康复中获益，但再发心脏事件和死亡率明显高于无并发症患者，因此，建议推迟这部分患者的活动时间，待病情稳定后在密切监护下逐渐进行适宜活动。1970年代后期，提出运动危险分层的概念。进行危险评估使用哪些因素，哪种评估模式可有效区分不同危险度患者，危险分层对临床有何指导意义，1980年代进行了大量研究。1985年，Krone等报道，出院前心电图运动试验有助于识别可能发生缺血性事件患者。出院前低水平的运动试验对于预测再发事件风险比梗死后6周进行的亚极量运动试验更准确。1980年代初期Starling等研究显示，不能完成早期低水平运动评估的心肌梗死患者再发心肌缺血或梗死的风险非常高，近期死亡率20%以上；Krone等研究显示能顺利完成低水平运动试验的患者再发心肌缺血或梗死的风险明显低，死亡率在10%以下。1980年代，Dwyer E等根据不同亚组患者特点设计的康复程序进行康复，结果显示改善了急性心肌梗死患者的生存率。至此，危险分层的概念逐渐得到重视。1983年，DeBusk等开始倡导危险分层，提出根据心脏病患者发病后的临床表现、动态心电图、心脏超声、心室晚电位、运动试验与放射性核素心肌断层显像等对心肌损害范围、左室功能、残存心肌缺血以与严重室性心律失常程度的评价，将患者分层低、中、高危险人群。根据不同的危险程度制定运动处方与决定是否需心电监护，临床研究证实安全有效，既节省医疗费用，也增加患者的依从性。随着医学的发展，心肌梗死溶栓治疗以与直接冠状动脉介入治疗的技术成熟，心肌损伤标志物肌钙蛋白用于临床，心理社会因素对心血管系统的危害获得重视，以与心肺运动评估用于临床，上述危险分层的评估内容逐渐发生变化，评估的内容和方法更加简单量化，目前使用的危险分层为美国医师学会卫生与公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事件与死亡率，提出心血管病患者危险分层方法。随后，美国心脏协会、美国运动医学会、美国心肺康复学会都采用这种方法制定运动处方，我国2013年初发布的冠心病心脏康复/二级预防共识也做了引用（表13-1）。表13-1 冠心病患者心脏康复的危险分层低危中危高危w 运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象（ST下移）w 无休息或运动导致的复杂性心律失常w MI、CABG、PCI，术后无合并症，MI溶栓血管再通w 运动或恢复期血液动力学正常w 无心理障碍（抑郁、焦虑等）w 左室射血分数（LVEF）50%w 心功能储备7METsw 血肌钙蛋白正常每一项都符合时为低危w >中等强度运动（5-6.9METs）或恢复期出现包括心绞痛的症状/征象w LVEF 40%-49%不符合典型高危或低危者为中危w 低强度运动（5METs）或恢复期出现包括心绞痛症状/征象w 休息或运动时出现复杂性心律失常w MI或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭w 猝死或心脏停搏的幸存者w 运动时血液动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升）；w 心理障碍严重w LVEF40%w 心功能储备5METsw 血肌钙蛋白浓度升高存在任何一项为高危危险分层在心脏康复中的意义没有太大变化，低危患者与大多数成年人一样，可在无监护条件下锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下锻炼。但危险分层的指定已有20余年，随着医学的不断进步，危险分层需不断更新，如近几年新发现的预后指标：B型利钠肽已在临床用于评价心功能和预后，炎症因子高敏C反应蛋白（hSCRP）也被发现与心血管疾病患者预后相关，这些是否需纳入危险分层有待研究。第六章 运动处方的制定一、运动能力评估运动负荷试验是患者进行运动康复前重要的检测指标，主要用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以与疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更准确，但设备昂贵且对操作要求较高。两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以与终止试验的指征（表13-2），保证测试安全。 运动负荷试验的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证：w AMI（2天以内）w 不稳定性心绞痛w 未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍w 心力衰竭失代偿w 度房室传导阻滞w 急性非心源性疾病，如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进w 运动系统功能障碍，影响测试进行w 患者不能配合相对禁忌证：w 左主干狭窄或类似情况w 重度狭窄性瓣膜病w 电解质异常w 心动过速或过缓w 心房颤动且心室率未控制w 未控制的高血压【收缩压>160mmHg和（或）舒张压>100mmHg】运动负荷试验终止的指征w 达到目标心率w 出现典型心绞痛w 出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行w 随运动而增加的下肢不适感或疼痛w 出现ST段水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型ST段抬高2.0mV。w 出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、Ron T室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动等。w 运动中收缩压不升或降低10mmHgw 血压过高，收缩压220mmHgw 运动引起室内阻滞w 患者要求结束运动临床上，运动负荷试验应根据患者的能力进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷运动试验。低水平运动试验：适用于急性心梗后1周以上患者，运动最高心率<100120次min，血压增加不超过2040 mmHg；次极量运动试验：适用于无症状性心肌缺血、健康人与心功能评定，运动中最高心率=195一年龄；症状限制运动试验：症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降>1 mm(或在运动前ST段的原有基础上下降>1 mm)，或血压出现异常反应。通常用于AMI后14 d以上的患者。如无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、400米步行试验等替代方法。二常规运动康复程序根据患者的评估与危险分层，给予有指导的运动。运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率与运动过程中的注意事项。运动形式：主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括：行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动包括：静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动时间：心脏病患者的运动时间通常为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟。对于刚发生心血管事件的患者，从10分钟/日开始，逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟/日的运动时间。运动强度：运动强度的评估有两种方法：最大氧耗量、最大心率以与症状分级法。建议患者开始运动从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到80%的最大摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法达到10-14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=220-年龄（次/分）。每3-6个月评价一次患者的运动强度是否需调整。运动频率：每周至少3天，最好每周7天。运动过程中的注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动：1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2）运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压升高>200/100mmHg，收缩压升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）运动时心电图监测ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）运动时或运动后出现严重心律失常。经典的运动康复程序包括3个步骤：第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续510 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件与预防运动性损伤。第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间3090 min。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病与肥胖等。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以与在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为2040 min。建议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率35次/周；运动强度为最大运动强度的50%80%。体能差的患者，运动强度水平设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为80%。通常采用心率评估运动强度。常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。 心率储备法: 此法不受药物（-受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下：目标心率=(最大心率静息心率)×运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，目标心率=（16070）×60%+70=124次/min。 无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。 目标心率法：在静息心率的基础上增加2030次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。 自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（620分），通常建议患者在1216分范围内运动（表13-3）抗阻运动：对冠心病的益处：与有氧运动比较，抗阻运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处：增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明：抗阻运动对于血压已控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。冠心病的抗阻运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以与弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地与天气影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周23次或隔天1次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（one repetition maximum，1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的3040，下肢为5060，Borg评分1113分。应注意训练前必须有510 min的有氧运动热身，最大运动强度不超过5080，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。抗阻运动的时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间615 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10 min左右，每周35次。第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续510 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中的心电图与血压等医学监护。一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确判断并与时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛； 头昏目眩； 过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动56 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。表13-3 对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表Borg计分自我理解的用力程度6，7，8非常非常轻9，10很轻11，12轻13，14有点用力15，16用力17，18很用力19，20非常非常用力三、运动处方中有待解决的问题运动处方中提到的运动强度、运动频率、运动时间都是根据既往的研究证据获得，是否已经是最佳推荐？从目前研究看，仍有改进的空间。大量研究显示，低体能和不适当体力活动是心血管疾病发病和死亡的预测因子，低体能是较体力活动更强的心血管预后不良指标。有些学者对体能是否优于体力活动作为预测心血管预后的指标提出质疑，原因是两个运动指标的评价方法不同，既往研究对体力活动强度的评估都是根据患者自己的描述，没有定量分析手段，而体能是根据患者的摄氧能力或心率变化来获得，更量化，因此目前临床研究均尽可能使用量化指标来表示运动强度。目前运动强度使用摄氧量或心率来表示。研究显示，中等强度的有氧运动可显著降低心血管疾病发病率、心血管死亡和全因死亡，各国心脏康复指南也都建议心血管病患者进行中等强度的有氧运动。既往大部分的临床与实验研究均把运动训练强度定为中等强度，制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度的标准，认为达到缺血阈强度的运动可以造成心肌损伤。很多研究显示，运动获益随着运动强度的增加而增加，高强度的有氧运动比中等强度的有氧运动显著增加摄氧量，可提供更好的心血管保护作用。很多研究都证实短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成。研究发现运动促进侧支生成的作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最大的运动强度，理论上促进缺血区冠脉侧枝生成的作用最强。国外Watanabe、Roth等教授以与国内励建安教授均在该领域进行了有益探索，发现短暂适宜缺血阈强度的训练可安全有效促进冠状动脉侧枝循环。目前临床推荐心肌缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发作时的心率减10次/分，上述研究提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑给予缺血阈强度的运动训练，但上述研究结论均来自动物实验，缺血阈强度训练是否可使患者获益，如何确定适宜的缺血阈强度、如何保证运动的安全、如何给患者制定运动频率和运动时间均需要进一步研究。既往认为抗阻运动对心血管疾病患者有害，不建议用于心血管病患者。近年来，许多研究证实，抗阻运动对心血管获益，已有研究显示：抗阻运动可增加心脏压力负荷，继而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力。目前心脏康复指南将抗阻训练作为有氧运动的补充推荐。但抗阻运动的强度和心血管获益之间的关系，抗阻运动同有氧运动比较对心血管危险因素改善、对心肌梗死、动脉粥样硬化、动脉血栓、室性心律失常的病理生理改善的机制有何差异，仍需进一步研究。四、运动安全性尽管心脏康复运动带来的风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生。2007年，美国心脏协会(AHA)估算康复运动期间不良心脏事件的发生率是60 00080 000个监护运动小时发生1起不良事件，最常见的不良事件是心律失常，心律失常的发生率男性和女性大致相同。其他还有心肌梗死、心脏停跳和死亡。易于发生不良反应的高危患者包括：6周以内的心肌梗死、运动可诱发的心肌缺血、左室射血分数<30、持续性室性心律失常的病史、持续性威胁生命的室上性心律失常的病史、突发心脏停跳病史治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和或频率应答心脏起搏器等。因此，制定运动康复处方时，要对患者进行风险评估，低位患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下