一级中医医院审核标准(分解表).docx

一级中医医院审核标准（机构管理）审核标准审核办法分值评分标准检查情况得分一、基本情况1、住院床位总数2079张。2、每床单位设施齐全（床、床垫、被子、褥子、 被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、 痰盂或痰杯、病员服）。3、每床净使用面积大于4平方米。4、病房设有护士办公室、医生办公室、治疗室、 处置室、抢救室。5、建筑面积不少于900平方米。6、有通讯、供电、取暖、上、下流动水等基本设 施。7、医院周边200米无污染源、低噪声。8、医院干净整洁，有保洁制度和措施，有专人负 责。9、医院有相应的绿化面积（包括室内外花木种植、 立体绿化），环境舒适。实地查看查 建筑面积平面 图。询问病人。5分（1）床位不 足20张，不 得分。（2） 29 项 不够标准，每 项视情况扣 3-5 分。被审核医疗机构名称:6、护理技术操作合格率295%7、掌握过敏药品种类及试液配制标准和操作8、急救物品完好率100%,有必备的无菌诊疗包 (清创缝合包、导尿包、静脉切开包、气管切开 包)。8、基础护理合格率290%,特护一级护理合格率 280%,年压疮发生率为0.9、全年无护理差错事故发生。器性能、各项技 术操作程序规范 化，严格无菌技 术操作后处置及 熟练程度；(7)现场提问；(8)查病房抢 救室、门诊急诊 室，要求抢救器 材完好、处于应 急状态及药品齐 全、无过期；被审核医疗机构名称:医疗机构陪同检查人员签字:审核人员签字:审核日期： 年 月日三级中医院评审标准细则表说明：本细则以三级中医医院评审标准（初稿）为纲，以中医医院管理评价指南2008版2010年三级中医医院管理年活动检查评估细则三级中 医医院中医药特色评价指标体系及评价细则（试行）为目而制定。所查阅资料均指2008年至目前为止资料。基本要求评价指标评价方法评价细则分值1.1医院设置、功能和 任务符合区域卫生规 划和医疗机构设置规 划的定位和要求坚持以中医为主的发展方向。查阅医院中长期发展规 划。未制定中长期发展规划或发展规划 为体现以中医为主方向，不得分。医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能 覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为 主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医 （医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、 预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。查阅医院中长期规划、年 度计划和总结等相关资 料。无相关资料，不得分；缺一项，扣 分。医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合 三级中医医院基本标准，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。查阅相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣 分。医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的 设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿 色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学 影像和临床检验服务。查阅相关资料。现场考 察。无相关资料，不得分；缺一项，扣 分。相应的设施、设备、人员队伍 不完善，扣分。不能提供有效服务， 扣分。1.2承担公立医院与基开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社查阅医院年度工作计划、未纳入医院年度工作计划，扣分；评价指标评价方法评价细则分值层医疗机构对口协作 等政府指令性任务。区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。对口支援协议书等相关 材料。无确定的对口支援单位，扣分；无 实施方案，扣分。承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等 为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关 的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。查阅相关材料并访谈有 关人员。未制定相关的制度、培训方案，不 得分；措施未落实，扣分。1.2承担公立医院与基 层医疗机构对口协作 等政府指令性任务。 （续）根据传染病防治法等相关法律法规承担传染病 的发现、报告、防治等任务。查阅相关资料。法定传染病报告率100%,医院感 染率210%,医院感染漏报率2 10%, 一项不符合，不得分。开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、 健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼 保健、慢病防治等公共卫生服务。查阅相关资料。无“治未病”中心，不得分。未承 担政府分配的妇幼保健、慢病防治 等公共卫生服务，不得分。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架 内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。查阅相关资料。未建立与实施双向转诊制度与相关 服务流程，不得分。措施未落实， 扣分。126根据统计法与卫生、中医药管理部门规定，完 成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。查阅相关资料。数据不真实不可靠，不得分。一项 不准确，扣分。1.3应急管理遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应 急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援查阅相关资料。未承担突发公共事件的紧急医疗救 援任务和配合突发公共卫生事件防评价指标评价方法评价细则分值1.3应急管理 （续上）任务和配合突发公共卫生事件防控工作。控工作，不得分。认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药 作用的通知要求。明确医院需要应对的主要突发事件 策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与 持续改进机制。查阅相关资料。无医院应急管理的评估与持续改进 机制，不得分。1.4临床教学教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后 医学教育和中医药继续教育的要求。查阅相关资料及实地考 察。教学师资、设备设施未达到要求， 扣分。承担本科、研究生临床教学和实习任务。查阅近年教学任务书、教 学计划或教案、教师评估 表并实地访谈。未承担教学及带教工作，不得分； 教学任务书、教案、教师评估表， 每缺一项，扣分。承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医 师培训任务。查阅近年相关资料。未开展，无记录，不得分；无计划， 扣分；未落实，扣分开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续 教育项目。查阅近年相关资料。未承担省级和国家级继续教育项 目，不得分。开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培 训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推 广中医药适宜技术。查阅近年度相关资料。未开展相关工作，不得分；记录不 完整，扣25分1.5科研及科技成果确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科 （学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相 结合。查阅院、科科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题 与重点病种结合不紧密，扣分有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转 化为临床应用的激励机制。查阅相关资料。查阅原始记录、奖金分配方案和激 励机制实施细则。无相关内容，不 得分；未落实，扣分。二、中医药文化及医院服务评价指标评价方法评价细则分值2.1中医 药文2.1.1.贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见、中 医医院中医药文化建设指南及相关文件要求。查阅贯彻落实文件的会 议记录及实施方案。无相关会议记录，不得分；未制定 实施方案，扣分。2.1.2医院宗旨医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。查阅相关材料并现场考无医院宗旨或未体现，不得分；体化。等医院价值观 念体系中充分 体现中医药文 化。察。现不充分，扣分；正在征集或制 定过程中，酌情扣分。医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医 药服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；体 现不充分,扣分；正在征集或制定过 程中，酌情扣分。院歌体现中医医院的宗旨。无院歌或未体现，不得分；体现不 充分，扣分；正在征集或制定过 程中，酌情扣分。院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；体现不 充分，扣分；正在征集或制定过 程中，酌情扣分。院徽体现中医医院的宗旨。无院徽或未体现，不得分；体现不 充分，扣分；正在征集或制定过 程中，酌情扣分。2. 1.3建立并不 断完善行为规 范体系，形成富 含中医药文化 特色的服务文 化和管理文化。医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名医师。诊疗行为不规范，每人扣分；诊 疗行为未体现中医药理论和技术方 法的运用，每人扣分。评价指标评价方法评价细则分值2.1中医 药文 化。（续）2.1.3建立并不 断完善行为规 范体系，形成富 含中医药文化 特色的服务文 化和管理文化。2.1. 3. 2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（含1 名窗口服务人员，1名医 技人员，1名门诊服务台 人员）。医院员工言语仪表不规范，每人扣 分。2.1. 3. 3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关材料。无特定礼仪，不得分。2.1. 3.4制定体现中医医院特点的规章制度和员工手查阅相关材料。未制定相关规章制度和员工手（续）册并开展培训。册，不得分；未体现中医医院特点， 扣分；未开展培训，扣 分。2. 1.4.建筑风 格、内部装饰、 医院标识、庭院 等医院环境形 象体系建设体 现中医药文化。庭院建设体现中医药文化。实地考察。庭院建设未体现中医药文化，扣 分。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区、 住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等， 通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传 播理念、宣传知识、彰显特色。未宣传中医药知识，每个区域扣 分；未使用中医病名或中医术语， 每个区域扣分；部分有或未与科 室中医药特色相结合，酌情扣分。中药候药区宣传中医药相关知识。未宣传中医药知识，扣 分。2. 1.5为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技 部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理 措施。实地考察。无提供就诊接待、引导、咨询服务， 标识不明显，无隐私设施，不得分。评价指标评价方法评价细则分值2.2医 院服务2.2. 1开展预 约诊疗服务2.2. 1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程， 提高患者预约就诊比例。查相关资料，实地考察。无预约诊疗工作制度和规范，无操 作流程，不得分。预约诊疗工作制 度和规范、操作流程不完善，扣 分。2. 2. 1.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和 分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。查相关资料，实地考察。无开设晚间门诊和节假日门诊激励 措施，不得分。2. 2.2优化门 诊、住院、转诊、 转科服务流程优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实 便民措施，减少就医等待。查相关资料，实地考察。门诊布局不合理，门诊管理制度不 完善，便民措施未落实，扣分。 各服务窗口等待时间210分钟， （中药饮片调剂等待220分钟），不得分。2. 2. 2. 2公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊 患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协 调配合。查相关费料，实地考察。出诊信息不准确，扣分。未根据患者流量调配医源，不得分。2. 2. 2. 3完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度 和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。查相关资料，实地考察。患者入院、出院、转科服务管理工 作制度和标准不完善，转诊、转科 患者的交接不及时，扣分。2. 2. 2.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的 知晓度。查相关资料，电话访谈患 者。出院后患者健康教育未落实，患者 康复知识未掌握，扣分。已出院患者对医疗服务的满意度 85%,不得分。评价指标评价方法评价细则分值2.2医 院服务 （续）2. 2. 3加强急 诊绿色通道管 理，及时救治急 危重症患者2. 2. 3.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、 急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治 急危重症患者，有效分流非急危重症患者。查相关资料，实地考察。首诊负责制未落实，急诊、急救转 接服务制度未建立，不得分。急诊未执行检诊、分诊，救治急危 重症患者流程不合理，急危重症抢 救成功率80%,急诊留观时间248 小时，扣分。2. 2. 3. 2实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色 通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种 的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先 就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。查相关资料，实地考察。急诊未分区救治，扣分。未建立住院和手术的“绿色通道二 急危重病服务流程不规范，未提供 连贯医疗服务，扣分。完善基 本医疗保障服 务管理，维护患 者的合法权益、 加强投诉管理。2. 2. 4. 1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措 施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公 示基本医疗保障支付项目。查相关资料，实地考察。医疗价格收费标准及基本医疗保障 支付项目未公布，管理制度和相应 保障措施不完善，扣分。乱收费、多收费、自立项收费等， 不得分。2. 2. 4. 2建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊 疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗 保障制度支付项目的知情同意权利。查相关资料，实地考察。无医疗相关知情同意相关制度，扣 分。患者及家属对病情、诊疗措施、 医疗风险的知情同意知晓率V 100%,扣 分。2. 2. 4. 3实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式， 加强投诉管理，及时处理患者投诉。查相关资料，实地考察。无实行“首诉负责制”，投诉地点 及方式不明确，扣分。投诉后未及时解决问题，扣分。2. 2. 4. 4对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、 语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊 重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。查相关资料，实地考察。无开展通俗易懂的医患沟通培训， 实行履行书面同意手续不得分。未 考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣 分三、患者安全评价指标评价方法评价细则分值3.1严格执行查对制 度，准确识别身份对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作 医疗卡编号、身份证号码等）管理。现场抽查就诊患者身份 识别。就诊患者未施行身份识别，不得分。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时 使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。现场抽查诊疗患者身份 识别执行情况。诊疗患者未执行姓名、性别至少2 项核对患者身份，不得分。实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须 亲自向患者或其家属告知。现场抽查。实施有创（包括介入）诊疗活动前， 实施医师无亲自向患者或其家属告 知，不得分。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、 新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登 记制度。查相关资料及现场抽查。无身份识别制度，不得分。有制度， 措施落实不到位，扣分。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意 识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。现场抽查。重点部门以及意识不清、抢救、输 血、不同语种语言交流障碍的患者 等无使用“腕带，”不得分。职能部门要落实其督导职能，并有记录。查相关资料医务科、护理部无相关记录，不得 分。督导不力，扣分。3. 2严格执行在特殊情 况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正 确执行医嘱在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达 医嘱。现场抽查。常规诊疗中执行口头嘱，不得分。 无双人核对，扣分。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时 医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时 双人核查；事后及时补记。查相关资料及现场抽查。执行口头临时医嘱未完整重述确 认，执行时未双人核查；不得分。 事后6小时补记，不得分。评价指标评价方法评价细则分值3. 2严格执行在特殊情 况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。（续）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查 （验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患 者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话， 复述确认无误后方可提供医师使用。查相关资料及现场抽查。无相关制度与流程，不得分。有制 度和流程，未准确执行，扣分。3. 3严格执行手术安全 核查，防止手术患者、 手术部位及术式发生 错误331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。查相关资料及现场抽查。无相关制度与流程，不得分。有制 度和流程，未准确执行，扣分。有手术部位识别标示制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无手术部位识别标示制度与工作流 程，不得分。执行不力，扣分。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无手术安全核查与手术风险评估制 度与工作流程，不得分。执行不力， 扣分。3. 4严格执行手卫生规 范，落实医院感染控制 的基本要求按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设 备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管 措施。查相关资料及现场抽查。无手卫生设备和设施，不得分。监 管措施不力，扣分。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相 关要求。现场抽查。包括器材、环境、医疗垃圾处理。 一名医护人员手卫生不合格，扣 分。评价指标评价方法评价细则分值3.5规范特殊药物的管 理，提高用药安全高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要 求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医 疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。查相关赞料及现场抽查。无特殊药品管理规章制度，不得分。 特殊药品的使用与管理，一项不符 合要求，扣分。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行者签名确认。查相关资料及现场抽查。转抄和执行医嘱未按核对程序执 行，不得分。漏一项，扣分。3. 6建立临床“危急值” 报告制度根据医院实际情况确定“危急值”项目。查相关资料。未按实际情况确定“危急值”项目， 不得分。有临床“危急值”报告制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无临床“危急值”报告制度与工作 流程，不得分。执行漏一项，扣分。3.7防范与减少患者跌 倒、坠床等意外事件发 生对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床 危险，采取有效措施防止意外事件的发生。查相关资料及现场抽查。无知情告知，不得分。护理服务无 适宜的人力资源保障，不得分。措 施未落实，扣分。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可 执行的工作流程。查相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程， 不得分。有制度、预案、流程，未 实施，扣分。3. 8防范与减少患者压 疮发生有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规 范。查相关资料。无压疮风险评估与报告制度、压疮 诊疗及护理规范，不得分。漏项执 行，扣分。382实施预防压疮的有效护理措施。现场抽查。预防压疮无护理措施，不得分。护10、医疗机构使用名称是否与核准名称一致。二、医院管理制定有关各项规章制度，各类人员岗位职责制， 有国家制定或认可的各类医疗护理技术操作规程， 成册可用，并上墙。查阅资料 现场查看8分少一项扣 2分，每项中 内容不全扣 1_2 分。三、基本设备心电图机、洗胃机、呼吸球囊、吸引器、必备手术 刀包、显微镜、离心机、分光光度计、中药煎药设 备、各类针具、紫外线灯、妇科检查台、给氧设备、 X光机、针麻仪、高温灭菌设备、电冰箱、蒸播水 装置现场查看设备 使用情况及清 洁保养5分设备少一 项扣1分三、注册资金：20万元，有会计事务所或银行出具的资信证明。查阅有关 证明文件2分不能出具文 件的 不得分被审核医疗机构名称:医疗机构陪同检查人员签字:审核人员签字:审核日期： 年 月一日理措施未按个体评估落实，扣分。评价指标评价方法评价细则分值3.9主动报告医疗安全 （不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制 度与可执行的工作流程。查相关资料。无相关制度与非处罚性措施，不得分。392有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良） 事件报告系统网上自愿报告活动。查相关资料。无网上自愿报告的材料及激励措 施，不得分。将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体 系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。查相关资料。无“医院安全文化”建设活动，不 得分。安全文化无持续改进，扣分。3.10鼓励患者参与医疗安全活动针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的 健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选 择。查相关资料，访谈患者。无相关的健康知识宣教资料及教 育，不得分。无协助患方对诊疗方 案做出正确理解与选择，扣分。鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等。查相关资料，访谈患者。患者对医疗安全的措施不理解与接 受，不得分。依从性差，扣分。四、人力资源管理评价指标评价方法评价细则分值4.1建立健全 以聘用制度和 岗位管理制度 为主要内容的 人事管理制度4. 1. 1人力资源配 置符合中医医院功 能任务和管理需要 和关于中医医院 突出中医药特色优 势加强人员配备的 通知要求。医院 管理人员、技术人 员的配备以中医药 专业技术人员为 主，结构合理。中医药专业技术人员在院级 领导、临床科室负责人、药剂部门和 医务、护理、科研、教育等主要职能 部门负责人中的比例达到要求。查阅本年度人事档案及相关证 明材料。领导班子中中医药专业技术人员 的比例应260机每低于标准1个百分点，扣分。中医药专业技术人员在执业 医师（含执业助理医师）、药学专业 技术人员中的比例达到要求。中医类别执业医师（含执业助理 医师）占执业医师比例260%。每低于标准1个百分点，扣 分。4.1. 1.3护理人员系统接受中医药知 识和技能岗位培训（培训时间不少于 100学时）的比例达到要求。护理人员系统接受中医药知识和 技能岗位培训（培训时间2100学 时）的比例270%。每低于标准1个百分点，扣分。按照中医预防保健服务提 供平台建设基本规范（试行）配备 从事中医预防保健服务的专职人员。无配备从事中医预防保健服务的 专职人员，不得分。4. 1.2有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘 用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘 用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档 案。无中医药专业技术人员资质认 定、聘用、考核、评价管理体系， 扣分。其他卫生专业技术人员 的聘用、考核、评价无中医药的 内容和要求，扣分。无建立专 业技术档案，扣分。评价指标评价方法评价细则分值4. 2重视人才培养和卫生专业技术人员中4.2. 1有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重 点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真 组织实施查阅相关材料并抽查 项措施 落实情况。无人员队伍建设长期规划和计划 的相关内容，无中医重点专科（学 科）带头人及继承人选拔与激励 机制，不得分。措施部分落实，医药知识和技能培训酌情扣分，无落实，扣分。有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和 住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制 度并组织实施。无中医药内容为主的卫生专业技 术人员岗位培训和住院医师规范 化培训、中医药继续教育和人才 梯队建设制度，不得分。未落实， 扣分，部分落实，酌情扣分。4. 2. 3有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术 培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培 训计划并组织实施、定期考核。无中医药专业技术人员“三基” 培训和中医药新技术培训，不得 分。未开展各层次师承教育和西 医人员学习中医等教育培训计 划，不得分。措施部分落实，酌 情扣分，无落实，扣分。4.3贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防 护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防 护教育。查阅相关材料。无职业安全防护与伤害防范的措 施、应急预案、处理与改进的制 度，无上岗前职业安全防护教育， 不得分。未实施，扣分。五、（一）临床科室质量管理说明：1 .由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。抽查的科室中中医类别执业医师数量应23人，以便检查。2 .检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。3,对3. 1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对3. 1.2科室名称检查时， 如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。4 .对3. 2进行检查评估时，从妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。5 .对3. 3和3. 6项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。6 .对3.6,检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南 的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。7.处方情况评价方法：查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步 核实。评价指标评价方法评价细则分值5. 1.1临床科室规模布 局、设备设施、人员配 备符合中医医院临床 科室建设与管理指南 （试行）的要求，开 展的诊疗技术及服务 项目满足临床诊疗需 要。5. 1 . 1. 1临床科室212个（急诊科、内科、外科、妇 产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、 推拿科、耳鼻喉科），医技科室26个（药剂科、检验科、 放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。查阅相关材料；实地考 察。每少1个科室，不得分。门诊、病房、急诊的设备、设施符合相关要求。实地考察。门诊、病房、急诊设置与设施每个 区域不符合要求，扣分；部分符合， 酌情扣分（每个区域最少扣分， 最多扣分）评价指标评价方法评价细则分值5. 1.1临床科室规模布 局、设备设施、人员配 备符合中医医院临床 科室建设与管理指南（试行）的要求，开展 的诊疗技术及服务项 目满足临床诊疗需要。5. 1.1. 3学术带头人或学科带头人、学术继承人、护士 长达到相关要求。查阅人事档案每1人不符合要求，扣分5. 1. 1. 4及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、 疑难病的水平。抽查讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨 论中无中医内容，每1例扣分。5. 1. 1.5按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅工作记录等资料并 实地考察。开展中医特色服务项目的数量未达 到要求，每少1项，扣分。（续）5. 1.2制定并实施常见 病及中医优势病种诊 疗方案。定期对方案实 施情况、中医药特色及 疗效进行分析、总结及 评估、优化诊疗方案， 制定改进措施。制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方 案。查中医诊疗方案。未制定诊疗方案，不得分；在诊疗 方案中，特别是重点病种的诊疗规 范中综合运用中医药诊疗方法不突 出的扣分。定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗 效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查方案实施情况、制定优 化诊疗方案，改进的措施建设期间诊疗方案未优化，扣分； 诊疗方案缺乏优化的依据，扣分；5. 1. 2. 3诊疗方案在临床中得到应用并持续改进查阅诊疗方案并与申报 初期相对照，抽查出院病 案份检查临床应用情 况。优化的治疗方案未能在病案中体 现，扣分5. 1.3严格执行中成 药临床应用指导原 则。（分）辨病辨证使用中成药。抽查近年病历未辨证用药，每种扣分。门诊用药合理配伍，无重复用药。查阅近年门诊中成药处方有不合理用药（不合理配伍，不符 合联合用药原则），每张处方（每 份病历）扣分。中成药使用剂量用法正确。查门诊中成药处方 抽查近年病历用法、剂量错误，每张处方（每份 病历）扣分5.1.4.不断提高中医诊疗水平和临床疗效5. 1.4. 1中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基 本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）现场考核不少于中医类 别执业医师（含学科带头 人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人技术未掌 握，扣分；方剂未掌握，扣分； 其他人员技术未掌握，每人扣分； 方剂未掌握，每人扣分；掌握不全 面，酌情扣分。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中抽查近年归档病历诊断与鉴别诊断不准确每份病历扣分C5.1.4.不断提高中医 诊疗水平和临床疗效 （续）西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工 作抽查近年归档病历查房记录中无上级医师辨证分析与 治疗法则、处方、用药要点讲解记 录，每份病历扣分；对下级医师的 诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 分。使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规 范要求。抽查近年归档病历理法方药不一致，每份病历扣分。5. 1. 4. 5手术病例能正确配合使用中医药治疗抽查近年度归档病历无中医药治疗方法扣 分科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能 用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，落实全面质 量管理与改进制度，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。查阅相关材料，现场访谈 并抽查不少于各项措施的 落实情况无成立质量控制组、未制定相关核 心制度、岗位职责、诊疗规范与质 量安全指标的或未开展质量控制、 监测工作，不得分；质量控制、监 测工作不到位，酌情扣分（最少扣 分,最多扣分）。注：1 .科室命名可以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室 名称不得含有“中医”、“中西医结合“、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣 传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得使用神经科、神经科（脑病科），消化科、消化科（脾胃病科）、风湿免疫科、设尿科等。2 .中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。3 .中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参 考国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知（国中医药办函（2009） 116号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设 备的生产厂商无须一致。4 .中医诊疗技术项目是指全国医疗服务价格项目规范中所列的中医类服务项目。5 .医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。6 .中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。五（二）、重点专科质量建设说明：1 .对每家医院的2个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。2 .各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地 市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。3 .国家中医药管理局重点专科协作组单位选查4.3项。4 .对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术 带头人）。评价指标评价方法评价细则分值5. 2.1省级以上中医重 点专科（专病）达到一 定数量，专科床位、设 备、人员、技术及业务 达到规定要求。5.2. 1.1.专科数量、床位、设备、人员达到相关规定 要求。查阅建设周期内科室设置 及床位分配等文件资料、诊 疗设备清单和专科设备领 物单并实地检查并查阅建 设周期末科室医师人员名 单并与人事部门的档案核 对每少1张扣分；低于医院科室平均 床位数，每少1张扣分。设备不能满足临床开展业务工作要 求，扣分；配置达不到省内先进水 平，扣 分；专科设备使用率低于 90%者,扣分。医师职称结构，三级（或省级）中 医医院以25%、为基准，每降低1%, 扣分（最多扣分）医师学历结构 每降低1%,扣分（最多扣分）5. 2. 1. 2专科诊断水平和疗效水平较高。诊断准确率达到相应级别 甲等中医医院的要求；专科 的1CD-10诊断正确率达诊断准确率未达相应级别甲等中医医院的要求，扣分；每降低2%再 扣分（最多扣分）；98%重点病种诊断没有采用ICD-10 标准，扣分；ICD诊断正确率未达 98%O专科服务量在国内中医、中西医结合专业合 科室中领先。重点中医专科学术带头人 应为主任中医师，是本专业 专科学会委员，在学术界有 一定的知名度，在本专在该 专业学术上有突出贡献。门门诊、住院其中1项低于全省中医 医院相同单病种的中医药治疗率， 扣分；每降低5%再扣分。门诊、住院其中1