医疗机构校验现场审查基本标准.docx

医疗机构校验现场审查基本标准机构名称：考核组长：考核人：成绩：年 月 日审 查 项 目审查内容审查内容和方法评审与扣分标准分值扣分要素与分值得分、 医疗 机构 基本（一）床 位配置核查实际开放床位数：床位 到达执业登记许可的要求 （实际开放床位数/编制床位数）1、综合医院（床位100500张）：（1）实际开放床位数低于100 张，扣1.5分；（2）实际开放床位数低于50张，本项不得分。2、专科医院（床位2099张）：（1）实际开放床位数低于20张， 扣1. 5分；（2）实际开放床位数低于10张，本项不得分。（3）开放床位数小于许可床位数10张以上，扣1.5分。2标准 执行 情况 20 分（二）诊 疗科目设 置核查科室设置：依据医疗 机构执业许可证核准注册 的诊疗科目，符合医疗机 构基本标准、医疗机构 诊疗科目名录的名称要 求。1、综合医院：（1）临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、 儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防 保健科；其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入 内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地医疗机构设置规 戈IJ可不设传染科；医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手 术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、 病案室。每缺少一个科室扣0. 5分。（2）未设置医疗机构执业许可证所列诊疗科目，每缺一项扣 0.5 分。（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣1分。2、专科医院：（1）科室设置符合专科医院医疗机构基本标准（试 行）卫医发1994第30号。（2）未设置医疗机构执业许可证所列诊疗科目，每缺一项扣 0.5 分。（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣1分。3（三）建 筑面积与 布局流程核查医院建筑面积与科室 布局流程1、建筑面积:（1）建筑面积三79m7床200张；（2）建筑面积工80m2/ 床400张；（3）建筑面积三83m2/床500张；未达标扣2分。2、诊疗分区、流程不合理扣1分/处。3、业务用房等不能满足诊疗需要扣1分。4、 医疗 机构 基本 标准 执行 情况 20 分（四）人 员配备人员配备符合标准要求，核 查医生、护土、医技人员花 名册和执'业证、注册证、职 称证、上岗证。1、开放床位：卫技人员工1： 1.3,未达标扣1分；2、卫技人员/职工总数工75%,未达标扣1分；开放床位：护土工1： 0. 4,未达标扣1分；4、各专科医院须有副主任医师工3名，二级以上综合医院各科主任 应为副主任医师以上职称，未达标每人扣1分；5、抽查医疗设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣0.5分/人；6、药剂、检验等人员配备未达标扣1分；7、开展诊疗科目但无注册医师扣4分。4（五）设 备配备核查设备与相应的设备情 况。（1）医用设备配置须注册， 现场核对登记与实际配置 吻合情况；（2）乙类大型医院设备 配置许可证；（3）放射诊疗许可证；（4）具备核准登记的医学 诊疗科目；（5）工作场所和配套设置 符合同级相关标准要求；（6）人员取得相应设备的 诊断与技术资质。1、设备配置符合医院基本标准耍求；2、乙类大型医用设备符合医用设备配置许可要求；3、放射诊疗符合诊疗许可要求；放射诊疗许可证按期校验。4、设备配置与登记的诊疗科目相符；5、工作场地和配套设置符合要求；6、人员符合资质要求；7、专科设备符合相应专科医院要求。一项不符合要求扣1. 5分。2（六）公 不、标小 与核心制 度医院公示、标示与核心制度 悬挂情况。（1）医院必须按医疗机构许可证、诊疗科目、收费标准、科 室导图、医务人员基本情况一览表等公示和标示悬挂于明显位置；（2）医院的核心制度悬挂于相应诊疗相关区域。每项不达标，扣1分。1.5（七）院 容院貌核查医疗机构工作制度、人 员岗位职责、执业人员挂牌 上岗及诊疗环境。（1）医疗机构工作制度、岗位职责不健全扣1分； （2）无胸牌上岗或佩戴的胸牌不规范扣1分/人； （3）环境不整洁扣2分。2（八）继 续医学教 育核查继续医学教育计划、记 录、个人学习和医师定期考 核成绩。（1）无继续教育培训计划扣1分；（2）无培训记录扣1分，记录 不完整扣0. 5分；（3）执业医师未参加定期考核或考核不合格扣1 分/人。1.5二、 依法 执业 情况30 分（一）医 疗机构依 法执业情 况1、核查医疗机构执业许 可证核准登记工程与医疗 机构实际情况开设工程的 符合情况（标准工程变动应 先办理申请变更登记手 续）；（1）超范围（超核准诊疗科目）执业扣3分/项；（2）有诊疗科目而无人员配备又未及时注销者扣2分；（3）变动了工程，但未办理申请手续扣1分/项；（4）诊疗目录、名称不符，扣1分；（5）将医疗场所、诊疗科室 对外出租、承包扣5分。52、核查医疗机构的名称及 诊疗科目的名称规范情况；医疗机构诊疗科目名称使用不规范扣2分。23、核查卫生监管部门的不 良行为积分情况。校验期内“不良执业行为"未整改扣1分/项。2（二）医 务人员依 法执业情 况核查医师资格证医师 执业证护士执业证大 型设备上岗证及其它岗位 证书。依据医院提供的医务人员花名册、对照胸牌、医嘱、处方、值班表 等，检查执业身份的符合情况。（1）发现无资格、非卫计人员执业扣5分/人；（2）医师超执业范围执业扣3分/人；（3）无本机构注册证书扣5分/人；（4）抽查医院设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣2分/人。9（三）医 疗广告和 互联网信 息执行情 况1、核查医疗广告审查证 明管理情况；2、核查网络的互联网与医 院实际开展的诊疗业务情 况。（1）审批的广告与实际发布的不符，扣2分；（2）发布虚假广告位审批或套用广告文号，扣2分；（3）互联网刊载内容与实际诊疗情况不符，夸大诊疗和宣传效果， 扣6分。7（四）医 疗技术准 入情况核查医疗技术审核登记表 与二类医疗技术批文，核查 医疗技术的工程与落实情 况。（1）超范围开展医疗技术工程执业，扣2分/项；2（五）医 疗废弃物 依法管理 情况严格按照规定处置医疗废 物。一次性医疗用品管理、 购置、存放、处置符合要求， 又有详细的记录。现场检查：1、医疗废物管理制度不健全、不落实；每项扣1分；2、 医疗废物登记记录不规范；医疗废物未按类别收集；医疗废物包装 物、容器无标识；医疗废物暂存间贮存时间超过两天、不上锁、无 警示标识；医疗废物混入其他废物和生活垃圾，发现一项扣1分， 扣完为止。医疗废物和一次性医疗用品管理不规范扣1分/项。3三、医疗 机构 不良 执业 行为 记分 及整 改的 情况（一）校 验期为1 年的医疗 机构查看医疗机构不良执业行 为记分通知书。医疗机构不良执业行为记分累积超过18分的，或者在暂缓校验期 内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过 校验。X（二）校 验期为3 年的医疗 机构查看医疗机构不良执业行 为记分通知书。三年内的某一年度不良执业行为记分累积到达24分的，或者其三 年记分累积到达55分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业 行为记分累积到达12分的，认定其不能通过校验。四、医疗 质量 与安 全保 障措 施的 落实 情况 50 分（一）有 医疗质量 管理部 门，对临 床、医技 科室行使 指导、检 查、考评 和监督职 能；对发 现的问 题，有针 对性的改 进措施； 实行责任 追究制。1、查医疗质量管理部门的 建制及兼职人员；2、查医疗质量管理部门落 实职责情况；3、查医疗管理有关问题的 整改情况。（1）监督、检查不到位扣1分；（2）发现问题无整改措施扣1分；（3）发现使用不合格的器械、药品、耗材等扣1分/例5（二）医 疗质量和 医疗平安 核心制度 执行情况查阅资料、现场观察、暗访， 抽查手术病历10份（死亡 病历5份、疑难危重病历5 份）（1）重点查看以下制度执行情况：首诊医师负责制、三级医师查 房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术 分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、交接班制度、查对 制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，一项制度 执行不到位扣1分/项；（2）发现死亡病历未讨论扣1分/项；（3） 病历讨论不符合要求扣0.5分/例；（4）疑难危重病历讨论、三级 及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均到达100机9四、 医疗 质量 与安 全保 障措 施的 落实 情况 50 分（三）医 院感染管 理情况感染性疾病科、口腔科、手 术室、ICU、新生儿病房、 产房、内镜室、血液透析室、 导管室、检验科、消毒供应 室等部门，医院感染预防与 控制制度与措施落实情况。一项不符合要求扣1分。20（四）护 理技术操 作常规执 行情况1、查一般护理常规；2、查各专科护理常规。（1）基础护理规范操作；（2）专科护理规范操作；执行情况以及诊疗技术的符合情况，不合格扣1分/人。2（五）执 行病历书 写规范、 处方管理 方法、抗 菌药物临 床应用管 理规范以 及手术分 级管理规 范的执行 情况。1、医疗机构病历管理规范； 2、医疗机构处方管理方法； 3、抗菌药物临床管理规范； 4、手术分级管理制度执行 情况；抽查门诊病历5份，住院病 历5份（含手术病历3份）， 处方20-50张。（1）病历书写不规范扣0.5分/份；（2）抗菌药物使用不合理扣1分/份；（3）发现未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术， 扣2分/例；（4）检查手术分级管理，无制度扣2分；（5）管理措施不到位扣1分。5（六）医 疗过失及 事故的预 防情况有健全的登记报告制度，有 医疗事故防范于处理措施， 符合医疗事故处理条例 要求。（1）无专（兼）人员负责质量监控和医疗过失及事故的防范工作， 监控制度及措施和登记报告制度不健全，无医疗事故防范与处理措 施，扣2分；（2）发生医疗事故或投诉扣2分。4说明：1、依据卫生部医疗机构基本标准（试行）、综合医院建设标准、宁夏回族自治区医疗机构校验管理方法（试行）和宁夏回族 自治区医疗机（七）医 技科室执 行有关制 度情况医技科室设备年审、实验室 质控、实验室生物平安分级 管理情况。1、未进行病原微生物实验室生物平安备案，扣2分；2、实验室超范围开展病原微生物检验工程，扣1分；3、医技科室设备未年审，扣1分/项；4、未开展实验室质控，扣1分/项。5合 计100构不良执业行为积分管理方法（试行）制定本标准。2、本标准适用于二级综合医院；专科医院有标准的从其标准，没有标准的以本标准为准。3、标有“X”符号的为“单项否决”项；现场检查中如发现存在影响医疗质量与平安的严重问题的，可采用“单项否决”。4、得分工80分的为校验现场审查合格；80分得分三60分的为校验现场审查基本合格；得分在60分以下的为校验现场审查不合格。