医院医疗查对制度.docx

医院医疗查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对 制度”，至少同时使用姓名、床号两项核对患者身份。为了 确保平安也可另加年龄、性别等信息进一步确认患者身份， 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时 应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、 语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者， 让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时, 须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。1.医嘱查对(1)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者 姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。(2)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容， 对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后方可执行。(3)医嘱录入后应立即核对；每班护士对当班及上一 班医嘱要进行查对；每周护士长参加大查对医嘱2次。 重整医嘱后需经2人查对后，方可执行。(4)处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执 行者，要记录执行时间。(5)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。(6)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵 一遍，确认后执行，并保存用过的空安甑，抢救完毕，医师 要即刻补记医嘱并签名。安甑保存至抢救结束，经两人核实 后方可弃去。2.服药、注射、处置查对(1)服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对” 制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床 号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期)。(2)清点药品时和使用药品前要检查药品质量、标签、 有效期和批号，如不符合要求不得使用。(3)给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧 药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有 无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。(4)摆药后必须经第二人核对后方可执行。(5)发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清， 经查无误并向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。3 .输血查对(1)血样采集查对a.采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。b.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者腕带、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊 断，采集者签名。C.抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签 上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输 血申请单。d.医务人员将血样标本送至检验科或输血科（血库）， 并与检验科或输血科（血库）工作人员当面共同核对患者相 关信息。（2）发血取血查对a.血型鉴定和交叉配血试验，检验科或输血科（血库） 工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。b.发血时，检验科或输血科（血库）工作人员与取血 人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉 配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血 后，受血者血液标本于26保存至少7天，以备必要时 查对。c.遇有以下情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、 字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块;（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮 状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清 或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或 其他须查证的情况。d.血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者 姓名（或条形码）、血型、血液品种、血量，采血日期、有 效期及时间，血袋（或条形码），储存条件。确认无误后注 明取血时间并签名。（3）输血查对a.输血前护士对患者资料、临床发血单（血液成分、 血型、交叉配血试验结果、输血量）、血袋完整性、血袋标 签内容、血液外观质量进行再次核对，确认无溶血、凝血块， 无变质后方可备输。b.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血报 告单）共同到患者床旁核对腕带确认受血者，并核对患者床 号、姓名、住院号，血袋、血型、血液成分、血量、交叉配 血结果等，无误后签名、输血，操作后再次核对。c.输血后，再次核对输血信息，医护人员将输血记录 单、临床发血单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库） 至少保存一天。血袋按感染性医疗垃圾处理。4 .饮食查对（1）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（2）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。（3）开饭时在患者床前再次查对。（4）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。5 .手术查对（含介入或有创操作）（1）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查 对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标识、术前用药、所带的术中用药、 病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录 单。（2）手术前遵照手术平安核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（3）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况 及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前, 应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息 卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（4）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必 须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、棉球、器械、 缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍， 确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品， 以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。 清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（5）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应 详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以 便取出时核对。（6）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术 者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人 员核对后分别签字。（7）用药与输血应按要求进行查对。（8）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手 术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。6 .供应室查对（1）收器械时，查对数量、质量及清洁处理情况。（2）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度， 合格后方可包装。（3）放器械包时，查对科室、品名、灭菌日期。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（5）定期查对各种物品的基数，及时补充，保证供应。7 .药剂科查对（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配 伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规 格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药 袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变 质，安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效 期；查对姓名、年龄；交待用法及考前须知。8 .检验科及实验室查对(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标 本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相 符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。9 .病理科查对(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号(条 码)、标本、固定液。(2)制片时，查对标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科室、病区、姓名。10 .影像科及核医学科查对(1)检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、 部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、 时间、角度、剂量。(3)使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。(4)发报告时，查对科别、病区、姓名。11 .特殊检查室(神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等)查对（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病区、姓名。12 .在查对时至少同时使用两种患者身份识别方式，如 姓名、年龄、住院号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识 别的唯一依据）；核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。13 .其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对 制度。14.如因未执行本制度所致后果，由当事人承当主要责任, 发生医患纠纷者按医院相关规定执行。