妊娠合并特发性血小板减少性紫癜识解读主要内容.docx

妊娠合并特发性血小板减少性紫瘢识解读主要内容特发性血小板减少性紫瘢,现命名为免疫性血小板减少症（ITP ）,特 点是外周血小板计数减少的良性血液系统疾患，好发于20-40岁育龄女性。 机制是机体产生自身血小板抗体，血小板破坏伴有血小板生产障碍，血小 板计数减少。国际上关于诊疗指南及共识进展：最早在1996年英国制定，到目前， 基本上在诊疗的认识上没有太多进展，主要基于我们缺乏随机对照性的研 究。2014年日本由血液、产科、儿科等组成了一个学会，提出针对妊娠 期ITP临床上关注的问题。在共识中出现了等级和强度。我们来看一下从 孕前到孕期，整个过程中提出的一些观点。一、ITP患者可否妊娠目前没有明确的维持妊娠所需要血小板的具体数目，在共识中提出妊 娠前血小板计数小于2-3万，有出血病症，并且控制困难，对治疗无效或 有严重合并症（糖尿病、高血压、脂代谢异常、肾病、自身免疫系统或既 往血栓病史者）不建议妊娠。建议对要求妊娠者，孕期应充分告知：1,妊娠期出血风险相对较低，仍 存在严重出血（新生儿颅内出血）风险。2 ,抗心磷脂抗体阳性，流产、 血栓形成风险增加，既往有流产或血栓病史，建议肝素抗凝治疗。3 ,孕 期多数存在血小板进一步降低的可能，要面临治疗。4,治疗可引起高血 压、糖尿病、脂代谢异常等。二、有妊娠需求的ITP患者是否推荐妊娠前行脾切除研究说明1/2以上ITP妊娠期血小板进一步下降，当血小板将至2-3 万以下的时候需要治疗。如果对糖皮质激素和丙球蛋白没有效果，或存在 激素严重不良反响。建议孕前先做脾切除或孕前血小板比拟低，但是已经 怀孕，在孕早期就要用大剂量的丙球蛋白，并且重复使用会面临血制品潜 在的副作用，及经济费用等问题。丙球蛋白使用多后，据经验看其敏感性 在降低。所以这一类患者也建议做脾切除。三、妊娠期首次发现血小板减少的鉴别诊断推荐以下的检查：全血细胞常规和学涂片：可以除外巨大血小板减少，假性血小板减少， 有一些破碎红细胞和白细胞形态异常的时候，除外恶性如白血病的疾患。 还进行肝、肾功能，血压，尿常规的检测，以除外HELLP综合征，免疫 系统的一些疾病。妊娠期ITP是排除性诊断，所考虑病因的时候要考虑下 表中的疾患。这张表是现在能检索到妊娠期血小板减少的病因的发生的大 概情况。病因发病率占血4瓶减少比率一妊娠期血4班减少症(GT)p6-7%73-75%特发性血4顿减少性紫麻(ITP ) p0.1-0.2%3%子宫前期及HELLP综合征。1.2-23%21-24%血液系统疾病(再障、MDS、白血病等)小于0.1%1%免疫系统疾病(SLE、APS等卜小于0.1%1%感染性、药源性、假性血4班减少等+小于0.1%小于1%在这个共识中没有把骨髓穿刺和血小板抗体作为一个必要的检查，主 要是因为并不是所有ITP患者都有血小板的减少，如果不伴有白细胞形态 异常，恶性的疾病可能性比拟低，所有不建议常规进行骨髓穿刺。四、建议妊娠期维持的血小板数目前并没有明确的标准，所以推荐在早中期如果没有临床出血病症, 血小板维持大于3万以上，这个观点和既往指南是一致的。但如果进行一 些操作如羊水穿刺等产前诊断的时候，建议使血小板数目升高。五、妊娠期合并ITP的治疗共识与既往指南有所不同在于，是以临床出血倾向为主，治疗推荐糖 皮质激素或丙球蛋白。1 .轻微出血倾向：同妊娠前，激素围产孕前用量2 .明显出血倾向：起始剂量泼尼松10-20mg/d ,起效后减至维持量 5-10mg3 .妊娠期首发伴严重血小板减少，出血倾向：起始剂量泼尼松0.5-lmg/(kg.d),改善后2周逐渐减量4 .严重出血倾向为快速起效，可大剂量丙球蛋白(0.4g/kg.d )*3-5d , 或甲级泼尼松龙lg/d*3d ,同时可输注血小板5 .糖皮质激素和丙球蛋白可同时使用以上可以看出，对孕前明确诊断使用的剂量是比拟小的，到妊娠期间除非是严重的，即使是严重的激素用量也是在0.5-lmg ,与原来指南中l-2mg有明显不同。根据目前研究和临床我们要关注激素使用的副作用。能以低剂量维持在孕期不出血的血小板数目就可以了，不需要维持到正常。六、HP阳性者妊娠期除菌治疗的平安性和指征非孕期经过除菌治疗，50%以上的患者血小板是可以上升的。但是妊 娠期缺乏药物对胎儿影响的对照研究，不主张作为首选，除非是阳性对激 素或丙球没有效果的时候，在孕8-12周以后，在患者知情同意之下，进 行尝试慎重的使用。七、妊娠期血小板生成素TPO受体激动剂的使用由于在国际共识中认为TPO受体激动剂有一定毒性，所以在妊娠期并 不推荐使用，这个共识中也是同样。八、妊娠期脾切除的适应证既往共识中认为血小板小于1万，或对激素和丙球治疗没有效果者， 孕中期可以做脾切除。但现在文献中看到的很少，只是个案，妊娠期手术 对于出血和流产没有方法评估，所以并不推荐孕期脾切除，大多数还是以 激素和丙球维持治疗为主。九、是否应预防静脉血栓目前并没有ITP会增加血栓的报道JTP本身并不是血栓形成的高危因 素，但是本身存在有抗心磷脂抗体阳性者，建议在孕期给予抗凝治疗。抗 凝治疗血小板是降低的，所以在临床上提出如果血小板大于5万，抗凝治 疗是平安的。但血小板在治疗中进一步减少的时候，要警惕是否是血栓所 致的进一步减少。十、ITP患者的分娩时机及方式共识中提出原那么上可以自然临产，但是应结合宫颈成熟度，在足月后 考虑计划分娩。如果血小板正常，可以等待自然分娩。但是随着孕周的增 大，多数患者血小板是继续降低的，足月后考虑根据宫颈成熟度给予计划 分娩。对标准的治疗，即对激素和丙球没有效果的时候，血小板又继续下 降或有出血倾向，遵循的原那么是，缺乏34周尽可能保守治疗延长孕周， 34周以后应考虑终止妊娠。在分娩方式上对血小板计数和既往指南基本一 样，建议阴道分娩血小板大于5万，剖宫产血小板大于8万。推荐在分娩 前两个月开始用激素或丙球治疗，使患者血小板上升，为分娩进行准备, 激素用量从每天10mg开始。对于治疗没有效果的，在分娩前就应该备血 小板，做计划分娩。十一、分娩麻醉方式选择对于没有出血倾向，血小板大于8万者可以做椎管内麻醉。出血倾向 是椎管内麻醉主要的并发症，也是禁忌症，但是缺乏其引起血肿的风险与 血小板数目间相关性的研究。对血小板在5-8万之间，不合并有其他导致 出血倾向的疾患，如果麻醉应该根据患者情况综合风险的评估。血小板小 于5万，特别是小于3万者，以全麻为主。十二、剖宫产时需注意的问题一是注意出血倾向。二是注意患者在孕期应用糖皮质激素有术后感染 风险的增加。共识中提出，并没有发现ITP患者术中出血量和出血性并发 症增加。更关注的是出血倾向和是否长期使用激素导致的感染。在术前建 议用抗生素。在切口的选择上并没有相关的证据。十三、接受治疗的患者产后哺乳的平安性共识中提出糖皮质激素和丙球治疗多哺乳的影响都比拟小，所以产后 不需要限制哺乳。美国儿科学会上认为如果泼尼松全天用量小于50mg , 对母乳和新生儿的影响是比拟小的。其他免疫抑制剂对子代的影响并不确 切，所以不建议应用。十四、分娩前胎儿血小板数目的预测和测定如何预防新生儿发生血小板减少症？在既往指南中认为，母体的血小 板数目、抗血小板抗体及既往脾切除，都不是新生儿发生血小板减少症的 预测因素，只有前次分娩的新生儿存在血小板减少，对此次分娩的新生儿 发生血小板减少有较高的价值。目前随着二胎的病人增多，基本上在前一 次发生过新生儿血小板减少的，这一次还会发生。共识和既往指南是一样 的观点，不推荐产前经皮穿刺或胎儿头皮学确定胎儿血小板数目，因为这 些有创性的检查造成的风险比拟大。十五、新生儿出血的风险、评估及治疗共识中提出了几个考前须知：在ITP患者中分娩的新生儿大约有10% 血小板小于5万，颅内出血的发生率大概1% ,和既往指南基本上是一 致的。无论新生儿是否存在出血倾向，或有无前次分娩的病史，推荐在新 生儿分娩时要进行脐带血或外周血测定血小板的数目。即使在分娩时血小 板是正常的，由于其最低值发生在生后2-3天，所以要重复测定。对没有 出血病症，血小板小于3万的新生儿，应用大剂量的丙球或糖皮质激素治 疗。如果伴有临床出血病症，需要同时输入血小板，尽可能维持血小板大 于5万。对于这些患者，如果血小板减少，在临床上建议通过超声进行颅 脑的检测，必要时进行CT的检测。