子宫内膜异位症的诊治指南（第二部分）.docx

子宫内膜异位症的诊治指南（第二局部）八、药物治疗（-）治疗的目的抑制卵巢功能，阻止内异症的开展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的 形成。（二）选择原那么.应用于基本确诊的病例，不主张长期”试验性治疗"。1 .尚无标准化方案。2 .各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物 的副作用、患者的意愿及经济能力。（三）可供选择的药物主要分为非苗体类抗炎药（NSAID ）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ）五大类。（四）常用的药物治疗方案、作用机制及副作用 其他方法失败者(包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后)应 考虑IVF-ET0 IVF-ET前应使用GnRH-a预处理3 6个月，有助于提高 妊娠成功率(妊娠率可提高4倍工用药时间长短依据患者内异症的严重 程度、卵巢储藏功能进行调整。十一、DIE的治疗.主要特点：(1)典型的临床病症如痛经、性交痛、排便痛和CPP ;侵犯结肠、直肠、 输尿管及膀胱等，引起胃肠道及泌尿系统相关病症。(2)体征：阴道后穹隆或子宫后方触痛结节；(3 )病灶分布：大局部DIE病灶位于后盆腔，累及宫舐韧带、子宫直肠 陷凹和阴道直肠隔。1 .诊断：根据DIE的临床病症和体征可以作出初步诊断，组织病理学结果 是确诊的依据。MRI检查对DIE的诊断价值较高,经直肠超声检查诊断直 肠DIE具有较高的敏感性和特异性。2 .治疗:DIE手术指征:(1 )疼痛病症，药物治疗无效；(2)合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕；(3 )侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保存生育 功能的患者，以保守性病灶切除术为主，保存子宫和双侧附件。对年龄大、 无生育要求，或者病情重特别是复发的患者，可以采取子宫切除或子宫及 双侧附件切除术。3 . DIE手术要点：(1 )对可疑肠道DIE，术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是 排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外 肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影(IVP工(2)充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿，应首先别离盆腔粘 连，剔除囊肿，以恢复解剖。(3 )手术应尽量切净病灶。肠道DIE目前的手术主要有肠壁病灶削切术、 碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄，手术以病灶减灭为宜，尽量保 证肠壁完整性和功能。肠道DIE最正确的手术方案目前仍有争议。手术决策时，要权衡手术平安性与手术效果。5.特殊类型的DIE :(1 )输尿管DIE :较为少见，指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临 床特点：发病隐匿，临床表现不特异；病症与病变程度不平行，早期 诊断很困难。诊断：诊断根据内异症病史及影像学检查，并除外其他原因造成的输尿 管梗阻。影像学检查主要用于评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位。泌 尿系统超声检查是影像学诊断的首选工具。IVP、CT、泌尿系统CT重建 (CTU 1 MRI、泌尿系统MRI造影(MRU )等，可以提供更加清晰的影 像学图像，梗阻部位更加明确。术前肾血流图可以分别评价两侧肾功能。治疗：输尿管内异症的治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治 疗。手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保存和改善肾功能为主要目的, 尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。保守性手术后药物治疗 可以有效减少复发。(2 )膀胱DIE :指异位内膜累及膀胱逼尿肌，较少见。多位于膀胱后壁和 顶部。典型的临床病症为膀胱刺激病症，血尿罕见，可合并不同程度的 疼痛病症。诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查。术前膀胱镜检查主要是 除外膀胱肿瘤，以及确定病灶与输尿管开口的关系。治疗以手术切除为 主。病灶切除术是目前膀胱DIE的首选治疗方法。手术关键是尽量切净病 灶，手术难易程度与病灶的大小、部位，特别是与输尿管开口的关系密切 相关。术中需特别注意病灶与输尿管开口的关系。术后尿管通畅是保证 膀胱创口愈合的关键。主张用较粗的尿管，保持持续开放，术后留置10 14 do如果合并其他盆腔内异症，术后建议药物治疗。1. NSAID :用法：根据需要应用，间隔不少于6 ho作用机制：(1)抑制前列腺素的合成；(2 )抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末 梢的刺激；(3)直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。副作用：主要为胃肠道反响，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡 的可能。2. 口服避孕药：用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。作用机制：抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道病症或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如 糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者，要警惕血栓的风险。3. 高效孕激素: 用法：连用6个月。作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫 内膜萎缩，同时，可负反响抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道病症及肝功 能异常。4. 孕三烯酮：用法：2.5 mg,23次/周，共6个月。作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是 1种抗孕激素的苗体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中 雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能 影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。5. GnRH-a :用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3 6 个月或更长时间。作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也 可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期病症，如潮热、阴道干燥、 性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用那么有骨质丧失的可能。6. GnRH-a+反向添加方案：理论基础："雌激素窗口剂量理论"学说，不同组织对雌激素的敏感性不 一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经 期病症及骨质丧失的范围雌二醇水平在146 183 pmol/L (即4050 pg/ml )之间,那么既不影响治疗效果,又可减轻副作用。反向添加(add-back )方案：(1 X惟孕激素方案雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5 1.5 mg/d , 或结合雌激素0.3 0.45 mg/d ,或每日释放2550 pg的雌二醇贴片, 或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋 酸甲羟孕酮2 4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。 (2 )单用孕激素方案：每日醋酸块诺酮1.25 2.5 mg。(3 )连续应用替勃龙，推荐1.25 2.5 mg/d。反向添加的考前须知：(1)何时开始反向添加尚无定论。(2 )应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。7.联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解病症的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每 次1片。(五)有前景的药物包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂(selective progesteronereceptor modulator, SPRM )者B是值彳导进一 步进行研究的内异症治疗新药。九、痛经的治疗.治疗原那么：(1)合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；(2)未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；(3 )药物治疗无效可考虑手术治疗。内异症相关疼痛的诊治流程见图lo.经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性 药物治疗。一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲 羟孕酮等X二线药物包括GnRH-a、左焕诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS工 一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。1 .手术治疗：指征：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径24 cm ;(2)合并不孕；(3 )痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。应有仔细的术前评估和 准备，良好的手术设备，合理的手术方式，熟练的手术技术，以及合适的 术后处理方案。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解病症。手术后 病症复发率较高,年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管 理。术前药物治疗：不建议。但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应 用GnRH-a 3个月,可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减 少手术难度，提高手术的平安性。对卵巢子宫内膜异位囊肿者，应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显 示，与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比拟，囊肿剔除术术后复发率更低，妊 娠率更高。对于DIE,病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切净病灶可能增加手 术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶 削切术(shaving 碟形切除(disc excision )及肠段切除加吻合术。2 .术后药物治疗：可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及 长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是, 药物治疗仅在治疗期间有效，停药后病症会很快再出现。十、不孕的治疗.治疗原那么：(1 )对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕 症检查，排除其他不孕因素。(2 )单纯药物治疗对自然妊娠无效。(3 )腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期 及EFI评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据EFI 评分给予患者生育指导。(4)年轻、轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6个月， 并给予生育指导；EFI评分低、有高危因素者(年龄在35岁以上、不孕年 限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不 彻底者；输卵管不通者)，应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用 GnRH-a预处理，通常应用3 6个月。(5 )复发型内异症或卵巢储藏功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。1 .治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素：(1)目前的研究显示，对于ASRM分期I n期，手术能增加术后妊娠 率；尚无循证医学证据说明，手术对iv期内异症患者术后生育的影响。(2)卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可防止地造成卵巢组织的丧失， 内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反响等，都会造 成术后卵巢储藏功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑 手术对卵巢储藏功能的影响。对于复发性囊肿，不建议反复手术；研究显 示，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2 ,故建议首选囊肿穿刺术及辅助生 殖技术治疗。如果疼痛病症严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或 者辅助生殖技术治疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术 后妊娠率。(3 ) DIE手术对妊娠率无明显影响，故对疼痛病症不明显的DIE合并不 孕患者，首选体外受精-胚胎移植(IVF-ET ),手术作为IVF-ET失败的二 线治疗方法。(4)术中可同时进行输卵管通液术，了解输卵管的通畅情况；也可同时 行宫腔镜检查，了解宫腔情况。(5)子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病， 应首选药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗；药 物治疗无效者，可行子宫楔形切除术。对局限性的子宫腺肌瘤，可行手术 切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术，不能完全切净病灶, 术后复发率高，手术后妊娠有子宫破裂的风险。2 .辅助生殖技术治疗：包括超促排卵(COH )-宫腔内人工授精(IUI1 IVF-ET ,根据患者的具体情况选择。(1 ) COH-IUI :指征：轻度或中度内异症；轻度的男性因素不孕(轻度 少弱精症等)；子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通畅。单周期妊娠率 约为15% ; 34个周期不成功,应调整辅助生殖技术治疗方式。(2 )IVF-ET :重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者，首选IVF-ET。