综合医院医保管理制度汇编.docx

综合医院医保管理制度汇编YB-1医保管理办公室工作制度1、在分管院长领导下负责医疗保险工作。2、熟悉、掌握有关医疗保险各项规章制度，学习有关法律、法规 及业务知识，认真贯彻执行医疗保险文件规定及精神，并向医护人员 和参保人员进行宣传。3、强化管理服务意识，经常深入病区了解医疗保险管理中的问题 和参保人员的需求。4、严格履行岗位职责，制度掌握明晰，业务操作熟练，主动高效 工作，团结协作配合。认真完成科室和医院临时性、突发性的工作任 务。5、认真做好参保人员的住院审批和转诊审批工作。6、定期组织监督检查参保人员的诊疗用药情况，及时发现纠正不 合理用药，上报有关领导对违规用药的科室按有关规定给予处分。7、定期组织学习有关医疗保险文件XX策法规。发现工作存在问 题和缺乏并及时整改。8、不定期组织临床医师参加医疗保险知识培训班，学习文件XX 策法规，掌握使用省市基本医疗保险药物目录。9、经常与上级医疗保险经办机构联系沟通，并接受检查监督。出10均费用计划控制指标城镇职工、城乡居民医保住 院病人使用绿色床头牌、一 览表，5不符合每人次扣1分。禁止挂床住院、分解住院、冒名住院5发现1例扣5分据实结算病种及时报医保办公室审批8漏报一份扣5分。按规定为病人提供住院费用一日清单8不提供每人次扣2分。出院带药应按急诊3日量、慢性疾病7日量，且同类药不超过两种10超量每次扣2分。检查治疗与疾病诊断及病程记录相符10每发现一例扣2分，伪造 病历不得分。每月按时上报及上传医保及各类参保人住院费用信息8不按时每次扣2分。市、区外伤审批单书写是否 合理、规范。2发现一份扣1分住院期间院外门诊检查知情2发现一份扣1分同意书放住院病历保存检查收费处对门诊统筹、慢 性病报销按照医保政策进行 报销情况3不签每份扣1分。市、区医保处；市、区工伤 保险处，商业保险检查、审 核医疗费合理10视情况进行扣分，情况严 重者，违规处分金额全部 由科室承当考核者：考核人：考核时间:YB-7城镇医保管理考核方法的规定为了进一步加强医院城镇医保管理工作，规范临床诊疗行为，切 实维护医院声誉和患者切身利益，根据XX市、区医保管理处有关文件 精神和协议书要求，对城镇医保管理考核方法修订如下：一、严禁挂床，挂床住院一人次扣500元，科主任100元，护士 长50元。二、严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手续，对不符 合入院标准、分解住院和不及时办理出院手续的一人次扣300元，科11主任50元。三、严格定岗医师管理，坚持首诊责任制，无故推诿、拒诊参保 患者，接到病人投诉，经查实一次扣300元：四、门急诊配药量、出院带药量按协议规定执行；住院期间口服 用药应开取一日用量或最小包装，违规一人次扣100元；五、住院城镇医保患者使用绿色床头卡和住院信息一览表，按规 定收取住院押金，病历中留存身份证复印件，身份证复印件加盖专用 章，入院证加盖医疗保险章，不符合要求一次扣50元。六、为城镇医保病人提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊 疗工程等自费工程应事先征得病人或家属的同意并签知情同意书，无 自费药品、自费诊疗工程患者知情签字的人一次扣50元。七、检查治疗与疾病诊断及病程记录相符，检查治疗与病程记录 不相符的一人次扣50元。八、其他违规行为按照医院有关规定执行。九、上级主管部门检查发现的问题加倍处分。YB-8保障基本医疗服务的制度为了保证患者的权益，到达合理检查、合理用药、合理治疗的目 标要求，制定本制度。1、医院要加强内部管理，提高医疗质量，严格掌握收住院标准,12 合理提高病床利用率，努力提高病床周转率，缩短平均住院日，使基 本医疗资源得到充分利用。2、对医保患者、职工工伤患者、离休干部、商业保险，严格按照 省市二级政府提供的诊疗工程进行检查，合理收费，并严格按照药品 报销目录使用药物。3、按照国家基本药物目录和处方集的要求在制定治疗方案时首先 选用基本药物和/或基本处方。4、使用高值耗材必须签订知情同意书，否那么患者拒付医疗费时由 相关责任人和相关科室承当。5、开展诊疗目录以外的手术或检查必须首先征得患者的同意，否 那么造成的经济损失由相关责任人或责任科室承当。6、使用报销目录以外的药品必须签署自费药品知情同意书，否那么 造成患者拒付医药费时由当事人承当。7、严格控制自费药品比例，合理检查治疗，否那么造成医保等相关 部门对医院罚款时由科室和相应责任人承当。YB-9医疗保险报销制度1、参保人员办理住院医疗保险审批手续时，工作人员应根据有关 要求及时办理住院联网结算业务。2、对参保人员住院严格把关，做到人证一致，手续齐全，且入院13 证需加盖医疗保险字样章。3、医保登记各工程应填写齐全，不得漏填、错填，病种名称应按 规定选择准确。4、参保人员出院结算报销时，工作人员应及时为其办理结算手续, 不得借故推诿、延迟结算。5、对报销款项应认真审核姓名、住院号和报销金额，领款时应该 认真检查参保人与身份证是否一致，对代领人应同时要求其提供本人 身份证件。6、工作人员应严格履行职责，坚守岗位，态度和蔼，服务周至I。14现问题及时反应，确保参保人员利益不受损害。YB-2医疗保险服务质量控制制度1、耐心解答参保人员提出的问题。2、及时处理参保人员的投诉。3、设置“医疗保险政策”宣传栏，方便参保人员就医。4、为参保人员提供费用清单，做到公开透明。5、催促落实执行医疗保险规章制度，定期或不定期进行检查，采 取措施，确保服务质量，减少医患矛盾。6、将医疗保险服务质量检查列入月医疗护理及服务质量检查，查 找存在问题，提出整改措施，持续改进有成效，评出各科得分并作为 月考评得分依据。7、定期组织召开医疗保险相关会议，分析问题，查找缺乏，及时 整改。YB-3城镇医疗保险培训制度为了提高医务人员参与城镇医疗保险服务与管理意识，加强政策 学习，规范医疗行为，保障医疗平安，坚持以病人为中心，制定本制 度。1、由医院医保管理办公室负责组织学习材料，安排学习时间、人 员，并负责考核。2、及时培训每年医保处下发的各种文件。3、定期培训每年的医保协议书。4、定期举行定岗医师培训、医疗制度、质量检查。5、运用院内网、院周会等，开展各种形式的学习和培训。YB-4先诊疗后付费管理制度一、为了减轻患者医疗负担，让患者第一时间得到有效救治，保 障医院与患者的合法权益，制定本规章制度。二、先诊疗后付费适用范围：参加医保能够出院即时结算的参保 人。三、符合条件的患者在办理住院手续时，住院处工作人员审核社 保卡原件、身份证（或户口本）原件并留取身份证复印件后，患者不 再交住院押金。四、患者住院期间医院提供每天费用清单以备查询。五、患者出院前1 -2天，医护人员告知本次住院大体总费用及 个人大体承当费用，以备患者准备。六、患者出院时到住院处结算，交清个人承当局部后住院处将所 押证件还给患者。七、不符合先诊疗后付费条件的患者住院按规定交住院押金。YB-5医疗保险监督检查管理方法一、管理原那么。为了切实维护医保病人切身利益，根据上级医保 处有关文件精神，结合本院工作实际制定本管理方法。二、管理组织。成立医保监督检查管理领导小组：组长：副组长：成员：职 责：制定医保监督检查管理方案，并组织实施、督导、检查、 评价各科医保制度执行情况，提出改进意见及奖惩措施。检查方法：每月定期与不定期随机检查考核相结合，将查到缺陷 反应各科室，并与绩效工资挂钩。三、监督检查内容及考核奖惩。监督检查内容及考核参照张店 区医院城镇职工、城乡居民管理规定和张店区医院城镇医保管理 考核方法的规定执行。YB-6城镇职工、城乡居民医疗保险管理规定为进一步加强城镇职工、城乡居民医疗保险管理工作，优化就医 流程，规范诊疗行为，有效控制参保人员医疗费过快增长，真正做到 合理检查、合理用药、合理收费，不断提高我院城镇医保工作管理水 平。结合XX市、区医疗保险事业处对定点医疗机构目标规范化管理考 核标准，制定如下管理规定。一、严格执行有关医疗保险的各项规章制度，加强医疗保险政策 的学习和宣传，定期组织医务人员学习基本医疗保险政策法规。严格 执行医疗保险定岗医师制度，医务人员对医保政策规定必须熟悉掌握。二、设立医保患者住院、结算等专用窗口，认真进行人、证识别。 住院处工作人员及病房责任护士负责告知患者须在住院三日内（节假 日顺延）持相关资料办理住院联网登记，住院医保病人使用绿色床头 牌、一览表。交住院押金，身份证复印件留存住院处，入院证加盖“医 疗保险”专用章，及时为参保人提供各种结算服务。强化书面告知义 务。三、加强对药品质量的监控，确保参保职工的用药平安。目录内 药品备药率到达55%以上。购进新药或中断供应后又购进的药品要及时 输入微机并进行自负比例维护。大型仪器设备检查阳性率：二级及以 下医院三55%。单项阳性率：CTN70%, MRTN80%,彩色超声多普勒 60% o四、严格按照三个目录的标准执行。住院患者使用自费工程 时，主管医师必须与患者或其亲属签署知情同意书，目录外服务工程 费用占总费用的比例控制在10%以下。五、每张处方不得超过5种药品；处方用量，普通病3天量，慢 性病7天量，最长不超过15日量标准给药。六、中成药、酊剂及不能拆封的西药开一个自然包装。不准开大 处方、人情方。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并签名。七、参保职工就诊、住院时应进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒 名住院现象，禁止挂名住院、分解住院；参保人员出院带药，定岗医 师应按照急性病出院带药不超过3天量，慢性病不超过7天量开具处 方，且同类药品不超过2种。住院病人出院时不得带与本次住院病情 无关的药品。八、严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，不能诱导 参保患者住院，及时为符合出院条件参保患者办理出院手续，贯彻因 病施治原那么，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理控制医药费 用，治疗费、材料费必须明细具体。无伪造、更改病历、串换药品、 搭车开药等现象。九、加强离休人员的管理。离休人员住院时，住院费用先从个人 帐户（IC卡）支付，个人帐户（IC卡）用完后，再实行住院记帐管理。十、加强慢性病人的管理，做到人、证相符，因病施治，结算单 盖慢性病专用章。十一、严格执行有关部门制定的收费标准，不得擅自自立工程收 费、抬高收费标准、分解收费、重复收费；建立参保人住院押金管理 明细账；将检查、治疗、药品各工程的收费标准对外公布；及时向参 保患者提供费用清单。十二、药品费用占医疗总费用的比例原那么上控制在W70%,城镇职 工、居民自负比例控制在10%以内。十三、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物 等方面给予必要的投入，配备医疗保险专用住院结算电脑，电脑不得 再作他用，不得上国际互连网。软硬件与医保经办机构管理系统相匹 配，实时连接，并及时上传数据，为参保人提供及时就医服务。十四、妥善维护医保经办机构所提供的终X软件，加强医保网络 平安管理，不得出现因非客观原因导致数据篡改、丧失等现象；及时 排除医院信息管理系统故障，保证系统正常运行。十五、应严格按照XX市基本医疗保险住院病种目录收治参保 患者，不得将以下情况纳入基本医疗保险支付范围：未到达住院标准 的；因交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀自残及其他责任事故的；属 于工伤、生育保险支付的。十六、参保人员因外伤、生育住院的，接诊医师要严格鉴别医疗 保险外伤患者与工伤保险患者，不得伪造病历，套用医保基金。医疗 保险外伤性疾病审批表工程填写要齐全，社会保障号填写个人身份证 号码，时间要具体到分钟，详细记录患者受伤的时间、地点、受伤原 因、经过及入院情况，不能只填写病人的主诉。事业单位、个体参保 人员生育要填写审批单，并告知参保患者到医保关系所在的医疗保险 经办机构审批。十七、参保人员住院期间确需外出的，须由值班医师及科室负责 人批准书面请假条。参保人员被准假外出，必须在晚9时前返回销假， 不得以任何理由在院外留宿。否那么按“挂床”住院处理。十八、城镇参保病人住院期间院外检查费用由科室工作人员记入 至本次住院费用中，一并进行联网结算。院外检查知情同意书和院 外检查的原始发票在出院时一并交住院处，住院处审查该工程已记账 后，顶住院押金。病人出院结算后，与住院发票一并交财务科，月底 与区医保处结算。十九、参保患者因同一疾病(ICD-10疾病编码)在15日内再次 住院的，按一个人次费用结算。对确因病情需要的特殊情况，四日内 向向医保管理办公室申请，然后由医保管理办公室向参保地医疗保险 经办机构审批登记后，方可报销。二十、对规定的据实结算病种，科室要及时报医保管理办公室， 然后由医保管理办公室到医疗保险经办机构办理审批手续。高值医用 材料最高支付限额按相关文件执行。二十一、参保人员在临床治疗过程中，因特殊适应症、急救、抢 救时使用血液制品，所发生的相关医疗费用按特类药品处理。二十二、恶性肿瘤患者住院费用控制管理规定XX市医疗保险事业处文件淄医险字(2010) 1号“关于做好全市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算工作的通知”规定，住院医 疗费用在规定限额内的，按实际发生费用结算，超过规定限额的，按 规定限额，超出局部暂由定点医院垫付，年底汇总清算：全年实际平 均费用在规定限额内的，定点医院平均垫付费用由医疗保险事业处全部兑付;实际平均费用在规定限额以上的至规定限额标准120%（含120%）以下局部，由医保经办机构负担70%,医院负担30%。附：医保管理办公室对各科室考核细那么临床科室考核工程分值加强医疗保险政策的学习， 执行医疗保险定岗医师制 度。5参保人员入院证加盖“医保” 或“商业保险”或“工伤保 险”章6严格掌握出入院标准，按规 定办理住院和出院手续。5自费或局部自费药品（工程、材料）签“知情同意书”8医保、离休住院病人科室次5考核标准考核得分学习不到位一次扣1分， 非定岗医师为参保人员施 诊的发现一次扣1分。不盖一次扣2分。不按规定每次扣2分。不签一次扣1分。每超10%扣0. 5分