宫颈癌手术治疗多元化现状主要内容.docx

宫颈癌手术治疗多元化现状主要内容宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤。随着宫颈癌筛查技术的开展和普及, 在兴旺国家，宫颈癌的发病率和死亡率在过去50年里降低了 75%，但宫 颈癌仍是一个主要的全球性健康问题。2012年全球宫颈癌发病人数52.8 万，年死亡人数26.6万，85%的宫颈癌发生在开展中国家。我国每年宫 颈癌新发病例在13万以上。宫颈癌的治疗方法主要包括手术、放疗和化 疗。随着分子生物学研究的快速开展，基因治疗、免疫治疗和疫苗预防等 综合防治体系逐步进入我们的视野。目前，手术治疗仍是治疗早期宫颈癌 的首选方法。根据宫颈癌的临床分期、病变范围、病理类型及患者的生育 需求制定个性化的治疗方案。尽可能保存器官生理功能、减少手术创伤、 提高患者的生存质量及减少远期并发症已成为妇科肿瘤医师的工作目标。 同时，随着对盆腔解剖认识的不断完善及新科技、新设备的运用，全球各 地区宫颈癌手术方式也日新月异，逐步呈现多元化趋势。1广泛性子宫切除术（RH ）和系统保存盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（SNSRH ）经腹广泛性子宫切除术是治疗早期宫颈癌的有效手术方式。从1898年Wertheim进行了第1例经腹广泛性子宫切除术及局部淋巴清扫术至 今，该术式在全球范围内得到广泛成认和推广，疗效明确，患者5年生存 率可达87%92%。广泛性子宫切除术与常规盆腔淋巴清扫作为宫颈癌根 治术，也称为Wertheim-Meigs手术，被奉为经典应用至今。但该手术的改变、高科技的加入，肿瘤患者的治疗逐渐走向个体化、人性化、微创化，保护器官功能、提高生存质量已成为肿瘤医师努力的新方向。范围广，创伤大，手术并发症如膀胱功能障碍（尿意丧失、尿失禁、尿潴 留等）、结直肠功能紊乱（便秘、排便习惯改变等）、性功能受损（性唤 起障碍、性高潮障碍和性交疼痛）等发生率较高，尤其是尿潴留、尿频等 的发生率高达70%85% 1 o一般认为，术后出现以上并发症及一些副神经的损害主要是由于行广 泛性子宫切除术时，在切除子宫舐骨韧带、膀胱子宫韧带、直肠阴道韧带 及清扫子宫深静脉周围淋巴结时易损伤盆腔自主神经。因此，为了提高患 者生存质量及减少术后并发症，系统保存盆腔自主神经的广泛性子宫切除 术应运而生。1921年日本学者Okabayashi首次开展了保存神经的盆腔 手术；此后，日本学者对该术式不断进行改良。1988年，Sakamoto将 保存盆腔自主神经的广泛性子宫切除术介绍给全世界，并将此术命名为 "东京术式。近20年来，国内外学者就其临床疗效及患者术后生存质量进行了大量研究，并从生物化学等领域提供了依据，保存神经手术在改善宫颈癌患 者术后近期膀胱功能方面具有显著优势。据报道，接受保存神经手术的患 者术后恢复自主排尿的时间为8 14 d ,明显优于接受传统广泛性手术者（20 d以上）2-3 。Ditto等4 的研究说明，采用保存神经的Piver DI型广泛性手术的患者，术后远期膀胱功能恢复情况与Piver II型手术相 当。Ceccaroni等5 对25例接受保存盆腔自主神经的广泛性子宫切除 术（NSRH ）患者与31例接受RH患者进行比拟，结果发现，两组手术时 间及术中出血量差异无统计学意义，但研究组术后尿失禁、尿潴留、粪失 禁、便秘及性功能障碍的发生率均明显低于对照组。国内研究者应用免疫 组织化学法定量、定性测量主韧带各局部的组成，分析各成分的相应标志 物和术后患者机体功能及随访术后2年生存率，结果显示，神经主要位于 主韧带的中段及远端局部，在切除主韧带的过程中别离血管支和神经支, 在主韧带近端切除血管部同时保存神经部中的自主神经对减少术后并发 症有重要意义。另有学者对31例宫颈癌患者进行分组治疗,15例行NSRH（研究组）,16例行RH（对照组），通过填写生命质量测量与评价表QOL ） 对患者进行术后1年随访，结果显示，研究组膀胱功能恢复及尿动力学检 查均优于对照组，研究组患者的幸福感指数、工作状态、对手术的认知及 在社会生活和家庭生活中的功能均优于对照组，但机体的一般功能方面两 组差异无统计学意义。保存神经的手术是否对手术的广泛性造成影响一直是学界所争论的关键问题。最初有学者认为，NSRH会牺牲局部阴道旁组织的切除，从而 对手术的广泛性产生影响。另有学者持不同观点。Hockel等6 通过组 织胚胎学及解剖学研究，提出子宫颈肿瘤的转移通常限于子宫所在的苗勒 管发生单元内，这一单元包括近端阴道、子宫颈、子宫体、子宫系膜（子 宫的供应血管及淋巴引流）及子宫各支持韧带等器官及组织，而盆腔自主 神经及所在阴道旁组织并不属于这一发生单元。基于上述理论，他提出全 子宫系膜切除术（TMMR ）,将子宫所在的苗勒管发生单元整块切除，保 留单元以外的自主神经及阴道旁组织,其研究结果证实TMMR手术的广 泛性未受到影响。国内有学者采用改良的NSRH术式保存神经平面 的广泛性子宫切除术（NPSRH ），将盆腔自主神经结构置于同一组织平面 内整体保存，其技术特点是在处理宫旁组织时，充分利用盆腔固有间隙, 以输尿管为关键解剖标志，整体保存其下方相连的神经平面（输尿管系膜 及其延伸局部），术中不对其中的盆腔自主神经结构做过细的解剖，通过 对NPSRH及RH组患者的生存情况进行比拟，发现两组患者的3年无复 发生存率（RFS ）及3年总生存率（OS ）差异无统计学意义；且单因素分 析显示，手术保存神经与否并非是影响子宫颈癌患者预后的危险因素。国内外大量研究初步证明，SNSRH对于早期宫颈癌患者是平安可行 的，且在减少术后并发症及提高患者术后生存质量方面优于传统广泛性子 宫切除术，并已在国内外得到推广。目前，NSRH已被列入宫颈癌新手术 分级，但NSRH的适应证未做进一步规范。臧荣余7 认为，保存盆腔 自主神经的子宫主韧带切除在子宫次广泛切除术中是平安、可行的，但在 B期以上宫颈癌行NSRH时那么须进一步探讨，局部晚期病例存在着复发 的危险因素时不主张保存神经。2宫颈癌手术入路多元化随着微创外科和腹腔镜器械的高速开展，腹腔镜在妇科手术中被广泛应用。自Nechat等8 实施首例腹腔镜宫颈癌根治术以来，微创外科手术治疗妇科肿瘤技术开展迅速。国内学者通过对行传统宫颈癌根治术（ARH ）或腹腔镜下广泛性子宫切除术（LRH ）的85例患者进行回顾性 分析发现LRH组术后直肠功能、膀胱功能的平均恢复时间较ARH组短, 但2组术中平均出血量、组织浸润深度、阴道切除长度、切缘阳性率及淋 巴结切除数目差异均无统计学意义，术后平均随访32个月结果显示，2 组在病死率、复发率、5年无病生存率、5年总生存率及术后患者生存质 量方面差异均无统计学意义，可见LRH对早期宫颈癌患者是平安、可行的。Park等9 报道，LRH对于较肥胖的早期宫颈癌患者同样优于ARH。大量研究报道初步证实，腹腔镜辅助下阴式广泛性子宫切除术对于早期宫 颈癌是一种较平安、可行的手术方式，目前已为广大妇科肿瘤医师接受并 广泛应用。近年来，关于机器人辅助的腹腔镜手术在欧美报道日渐增多，达芬奇(Da Vinci)在精确别离和缝合技术中表达出前所未有的优越性10 。高分辨率、可控的三维立体图像处理超越了人眼极限，有利于外科医师清 晰区分解剖结构，进行组织定位和操作；术中滤除人手自然颤抖以及具有 握、切割、缝合功能，在减少误操作的同时，拓展术者对手术各步骤的操 控能力；仿真手腕多个活动自由度在狭小空间深部腔隙针对性克服盆腔盲 点。Da Vinci的出现为妇科微创手术治疗带来革命性的变革，可用于早期宫颈癌、子宫内膜癌及早期卵巢癌手术。尸2(±0等11 通过比拟机器人、传统腹腔镜和开腹宫颈癌手术的 研究指出，机器人组平均住院时间明显低于开腹宫颈癌组，而与传统腹 腔镜组差异无统计学意义；机器人组术中出血量最少，术中并发症及淋巴 结的清扫数目3组差异无统计学意义；并指出，原来需要术后进行盆腔放 疗的患者由于应用了机器人系统，在术中即可同时完成。Vizza等12 报道了关于机器人手术联合新辅助化疗成功治疗晚期宫颈癌的个案，术后 随访患者无明显并发症出现。机器人的开展技术促进了微创技术应用到复 杂的妇科肿瘤手术中，但任何外科手术都有缺乏之处，首先是昂贵的价格; 其次机器人系统比拟庞大，需要有足够的手术空间；再次其缺乏握力及压 力反应系统，术者不能接触到组织和把握器械，给术中打结造成一定的难 度。有研究报道，与传统开腹手术和腹腔镜手术相比，机器人手术的费用 是最昂贵的，故医学经济方面的因素是限制机器人手术开展的重要原因13o尽管机器人系统本钱仍然很高，但高本钱可与其所带来的优势如 创伤小、恢复快等局部抵消。关于该项技术术后整体生存率、无病生存率 及术后并发症仍需进一步研究评估。在“精准外科"的今天，我们期待在更大范围和更高层面证实Da Vinci 手术的平安性及有效性，使之成为宫颈癌患者规范化治疗和提高生存质量 的理想手术方式。器械设备的快速开展为妇科微创手术治疗带来革命性的 变革，使其彻底脱离传统RH根治模式，但未改变妇科肿瘤外科治疗的 本质。3保存生育功能的广泛性宫颈切除术随着价值医学理念的不断开展和人性化治疗的不断深入，妇科肿瘤患 者保存生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成局部。近年来宫颈癌发病趋于 年轻化，而且各种因素造成女性生育年龄推迟，如何保存宫颈癌患者的生 育功能并帮助其完成生育已成为全球妇科医师和生殖医师的巨大挑战。根 据宫颈癌的临床和生物学特点，Dargent于20世纪80年代中期开始首 先设计并实施"广泛性宫颈切除术(radical trachelectomy , RT )", 以期在保证早期宫颈癌足够的宫旁组织切除及减少复发的前提下，保存子 宫体和局部宫颈。90年代至今，国外陆续报道了实施此手术的成功经验。 在我国，妇科恶性肿瘤保存生育功能的治疗越来越受到重视，很多相关的 研究也在进行之中。借鉴美国临床肿瘤学会（ASCO ）制定的保存生育功 能诊治临床指南的经验，汇总和分析相关数据库的重要文献，通过妇科肿 瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论并达成共识。临床上对于病灶局限于宫颈、肿瘤直径42 cm、无淋巴结转移、除外 特殊病理类型和有强烈要求保存生育功能的患者可考虑RT,其最大优点 是治疗宫颈癌的同时可以保存患者的生育功能。切除主、舐韧带及阴道各 2 cm，切除子宫内口以下的子宫颈并将其以上子宫体与阴道残端缝合吻合, 并清扫盆腔淋巴结，可通过阴式、开腹、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜等各 种方法完成手术。传统的RH为多数妇科医师所熟悉，并能保证切除足够的宫旁组织， 关于RT手术的平安性自1994年提出后引起了各国妇科学家的关注。 Helpman等14 对327例早期宫颈癌患者的组织病理学进行了研究, A组:140例行RT （其中74例为腺癌，66例鳞癌）,B组：187例行 RH （均为鳞癌），2组相比平均年龄、肿瘤浸润深度及高级别瘤样病变 发生率的差异均无统计学意义，其中B组术后辅助治疗使用率高于A组， 但2组相比鳞癌患者的复发率差异无统计学意义；A组组内比拟，腺癌与 鳞癌患者的复发率差异也无统计学意义。所以可认为，RT手术对有保存 生育功能要求的早期宫颈癌患者是一种较平安的手术方式。国内外学者就 RT后患者的妊娠率、妊娠结局及新生儿结局进行了大量研究。Kim等15 对2001-2010年间行经阴道广泛性宫颈切除术（VRT ）的105例早期宫 颈癌患者进行了回顾性分析，患者平均32岁（25 38岁），79例为I B1期，结果显示，76例不需要改行广泛性子宫切除术或术后辅助治疗，其中66例患者无生育史，术后6个月有35例患者尝试妊娠，成功妊娠率 达66% ;妊娠结局：20例患者顺利分娩，3例患者选择终止妊娠，4例自 然流产，其中有4例双胎妊娠，6例患者行经阴道宫颈环扎术并且有1例 发生晚期流产，由此可见，大多数行RT的患者都能成功保存生育功能， 并且大局部可以足月分娩，宫颈环扎术有利于患者顺利到达晚期妊娠。4宫颈锥切术一些文献报道，早期的宫颈浸润癌只要其浸润深度43 mm,且无淋 巴血管间隙受累，可以应用子宫颈锥切术进行治疗，这一治疗理念由ROB 团队于2007年率先提出16 。ROB将这种宫颈锥切术分为2个局部, 首先于腹腔镜下进行盆腔淋巴结切除、前哨淋巴结活检并行冰冻病理检查； 1周后，根据病理结果，盆腔淋巴结、前哨淋巴结阴性的I A期或I B1期 (肿瘤直径2cm )宫颈癌患者行单纯宫颈癌根治术。回顾性研究结果显 示，共有40例患者接受了上述手术，其中6例患者因淋巴结阳性继而选 择宫颈癌根治术，最终行单纯性宫颈癌根治术保存生育功能的患者共32 例，平均年龄283( 24-35 )岁，1例患者复发；25例患者未生育进行 备孕,17例患者成功妊娠25次其中妊娠12周以内流产5例 妊娠1228 周流产3例，足月妊娠12例。上述研究中患者均未行宫颈内口环扎术， 其妊娠结局与VRT相当。Landoni等17 对11例宫颈癌灶小于3 cm 的患者行上述治疗，盆腔淋巴结阴性且肿瘤直径小于2 cm者，行单纯宫 颈癌根治术；盆腔淋巴结阳性或肿瘤直径达23 cm者，予新辅助化疗(TEP , TIP ) 3个疗程后行单纯宫颈癌根治术；共有4例患者接受化疗，3例患者成功妊娠并足月分娩。切缘阳性、淋巴血管间隙受累、宫颈间质受累和病变的多中心性是单 纯性宫颈癌根治术后病变残留或复发的决定性因素。因此，术后病理检查 结果一定要明确说明这4个方面的情况，这是制定患者子宫颈锥切术后 处理方案的依据。为了防止病变的残留，应根据患者的年龄、阴道镜检查 结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围。5新辅助化疗后保存生育功能深部间质浸润和肿瘤直径之2 cm是限制宫颈癌患者保存生育功能的主要原因。国外学者大胆尝试新辅助化疗用于巨块型宫颈癌，并后续给予 保存生育功能的宫颈癌根治术。Maneo等18 研究发现，21例宫颈癌患者（肿瘤直径为1 3cm ）在实施新辅助化疗后，17例患者病灶消失或 病灶缩小到3 mm以下，化疗期间所有患者的肿瘤病灶均未进展，盆腔淋巴清扫术证实2例患者盆腔淋巴结阳性，16例患者最终保存生育功能。后续随访中尚未出现复发，但有3例癌前病变。Plante等19 对3例 宫颈癌灶直径为34 cm的患者行新辅助化疗,后续进行腹腔镜下盆腔淋 巴清扫、前哨淋巴结活检及经阴道宫颈癌根治术，3例患者经组织病理学 证实均未发现癌灶，2例患者成功分娩了 3名新生儿。虽然新辅助化疗后 行保存生育功能的宫颈癌根治术还处于试验阶段，很多概念、适应证等都 不成熟，但新辅助化疗对妊娠结局没有影响，为渴望保存生育功能的肿瘤 患者开辟了一条治疗途径。科技的开展推动人类的进步，人们对生活的要求越来越高。随着理念