紧急宫颈环扎术的指征与注意事项主要内容.docx

紧急宫颈环扎术的指征与考前须知主要内容摘要：紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72. 72% ,是宫颈机能不全 者治疗不及时的一种有效补救措施。但如不能正确把握其手术时机、掌握 手术指征，术后亦可带来严重并发症。因此，严格掌握紧急宫颈环扎术的 手术指征，注意术中操作及术后监测，是提高紧急宫颈环扎术成功率的关 键。关键词：紧急宫颈环扎术；宫颈机能不全；自然流产；早产宫颈环扎术(cervicakerclage)作为治疗宫颈机能不全的主要方式，沿 用至今已有50多年历史。根据手术时机的不同，宫颈环扎术可分为择期 宫颈环扎术、应激性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术3种1。紧急宫颈环扎 术是指宫颈机能不全患者在宫颈口已扩张，羊膜囊楔入宫颈管内甚至脱出 宫颈外口时，为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而采取的急症手术。据文 献报道，紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72. 72%1,是宫颈机能 不全者治疗不及时的一种有效补救措施。然而值得强调的是，在实施紧急 宫颈环扎术之前，临床医生必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征, 注意术中操作及术后监测，这是提高紧急宫颈环扎术成功率的关键。1、紧急宫颈环扎术的必要性及有效性结合典型的病史及孕前宫腔镜宫颈内口松弛度等检查，宫颈机能不全多 数可在孕前诊断，并可及时实施择期宫颈环扎术以防止下次流产的发 生。然而，临床上约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致，例如先 天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等。 这类因素引起的宫颈机能不全缺乏典型病史，在临床实际工作中容易被忽 视：其次，一些基层医院对于宫颈机能不全认识不够及不够重视，有些患 者等到宫颈口扩张才转上级医院处理。此时需进行"紧急宫颈环扎术”。国内外学者的研究都显示了紧急宫颈环扎可以延长孕龄、增加新生儿出 生体重和改善围产结局。我院早在2002年报道了 4例紧急宫颈环扎术， 取得良好效果0。2003年1月至2008年6月我院22例行紧急宫颈环 扎术的患者，保胎成功率可达72. 72%O Celen等3对宫颈形态伴长度变 化的宫颈机能不全患者者采取了紧急宫颈环扎术，成功降低了 34孕周以 前的分娩率。可见紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全者治疗不及时的有效 补救方法不应忽视，对珍贵胎儿、中期妊娠宫颈已开大的孕妇，不应盲目 放弃安胎。2、紧急宫颈环扎术的术前评估及手术指征虽然紧急宫颈环扎术在晚期自然流产及先兆早产治疗中有较高的安胎 成功率，但是并非所有宫口开大的患者均适合立即进行该手术治疗，假设不 能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后亦可带来严重并发症。临床 医生在术前必须充分评估手术可能带来的胎膜早破、感染及宫颈裂伤等潜 在的危险。2.1 术前宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术的 成功与否与术前宫缩情况密切相关。宫颈机能不全是由于先天性或后天性 宫颈内口形态、结构和功能异常而引起，绝大多数宫颈机能不全患者术前 并无明显宫缩，宫颈环扎术对于仅由于宫颈机能不全引起的宫口扩张效果 良好。但有些患者宫口扩张是由于早产临产已经发动，宫缩频密，假设此时 盲目实施环扎手术，术后容易造成破膜或再次宫口扩张，严重者可导致宫 颈撕裂甚至宫颈离断。因此，对术前已有明显宫缩者，需先使用宫缩抑制 剂治疗，待宫缩减弱并消失后再行手术治疗。2.2 术前有明显感染者不适宜立即行紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术 的成功与否与术前是否存在感染亦密切相关。首先，有生殖道急性感染时 可致使巨噬细胞、中性粒细胞及其他潜在的炎症细胞在局部聚集并释放炎 性因子，如前列腺素等，产生的炎症因子可诱发难以抑制的宫缩，如果此 时盲目进行紧急宫颈环扎术，容易造成破膜或宫颈环扎线撕脱甚至宫颈撕 裂：此外，感染的患者在行紧急宫颈环扎术时更容易并发亚临床或显性绒 毛膜羊膜炎、宫内感染等。有研究说明，术前C反响蛋白(CRP)“.O mg/L 和白细胞计数(WBC)W14xlO9 / L的患者，紧急宫颈环扎术成功率明显高 于CRP>4 . O mg/L和WBC> 14x109 11者。因止匕，如果临床上血白细 胞或者CRP明显升高，有感染迹象者亦不应立即实施紧急宫颈环扎术，应 该先使用广谱抗生素抗感染治疗，待排除临床感染后方可实施手术。2.3 术前宫口开大程度与紧急宫颈环扎术目前尚未有临床诊疗指南规 定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术，专家认为，只要阴道窥器检查时 宫颈前后唇仍可暴露即仍有机会进行紧急宫颈环扎术。但是紧急宫颈环扎 术的成功率与术前宫口开大程度、宫颈前后唇剩余长度及组织厚薄密切相 关。Hassan等4报道，术前宫口开大4 cm者胎龄的延长较宫口开大 4 cm者长，分折其原因是当宫口明显扩张，羊膜囊明显突出时，手术困 难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，使羊膜自子宫下段别离，容易造成胎 膜早破。此外，宫口开大程度越大，其宫颈回缩程度越明显，剩余宫颈长 度越短且组织越薄弱，薄弱的宫颈组织支撑力度差，手术后容易造成宫颈 撕裂。因止匕，RCOC( RCOG Creen-top Guideline , No. 60 May 2011) 建议：以往有3次或以上晚期流产或早产史者再次妊娠时在妊娠14 -18 周行择期宫颈环扎术：以往有1次或屡次早产或晚期流产史者如超声下官 颈长25 mm,在孕24周前行应激性宫颈环扎术。对于高危孕妇如多胎 妊娠、羊水过多、IVF-ET受孕者等在孕期应密切监测宫颈长度，如存在宫 颈机能不全情况，尽量在宫颈开大4 cm时及时处理。3、紧急宫颈环扎术的考前须知3.1 术前检查及准备在患者入院后应详细询问病史，包括停经史、月 经史、妊娠史、分娩史等，特别要注意既往流产病史、有无宫颈严重损伤 病变史。了解孕前宫颈机能不全的相关检查，及目前患者有无不适。妇科 检查：了解宫颈长度，宫颈口扩张情况。产科超声检查了解胎儿发育情况， 术前需排除胎儿畸形。常规做阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、细菌性阴道 病、清洁度等，宫颈拭子查支原体、衣原体，取上述检查以指导 术后抗生素的运用。由于妊娠期宫颈环扎术术后常规运用宫缩抑制，常用 的是利托君(B受体激动剂)，因此，需要注意心肺检查，了解血糖及电 解质情况。3.2 术式的选择革膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊 膜囊时，羊膜自子宫下段别离，容易造成胎膜破裂。因此手术操作动作应 该轻柔，采用的术式应简单易行，一般多采用McDonald术，力求尽量 缩短手术时间，减少感染机会及对宫颈的刺激。3.3 麻醉方式的选择妊娠期的麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。防止 术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是 妊娠期麻醉处理中最关键的问题。一般孕期手术首选局部麻醉或区域麻醉, 区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。其中， 蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉是目前孕期宫颈环扎术最常用的麻醉方式。3.4 手术要点3.4.1 进针要点手术时注意缝针尽量靠近宫颈内口。当宫口明显扩张时， 宫颈软而薄，应注意缝线不要穿透黏膜层，不要损伤羊膜囊：另外宫颈菲 薄，其支撑能力度差，术后容易导致宫颈撕裂，可以双重缝线加固。3.4.2 羊膜囊回纳的方法一般情况下，手术缝线打结后胎胞可自然回纳。 但对于羊膜囊明显膨出者还需要用手法回纳。回纳的方法可用湿纱布上推 羊膜囊，边上推边收紧缝线。也可使用Foley尿管充30 mL盐水将突出 的胎膜小心推入宫腔在缝合结束时排空球囊，立即取出尿管后随即收紧缝 线。此外，抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于 羊膜囊还纳环扎术的实施。4术后处理及监测4.1 正确选择及使用宫缩抑制剂 紧急宫颈环扎术者，术前宫口已开, 手术操作较困难，对子宫刺激较大，且宫颈局部炎症反响明显，术后稍有 宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至宫颈裂伤，因此需长期使用宫缩抑制剂， 必要时可用至妊娠34周。利托君是目前临床用以抑制宫缩的一线药物， 它是通过与子宫02受体的结合，激活腺苜酸环化酶，从而使细胞内cAMP 增多，cAMP作为第二信使可引发一系列细胞内反响，最终可降低细胞内 钙离子浓度，并降低子宫平滑肌对钙离子和前列腺素的敏感性，使子宫平 滑肌松弛而到达抑制宫缩的作用。但由于受体法在人体内组织分布广泛， 如长期大量使用该药，可对母胎产生一系列副反响如心率加快、胸痛、潮 红出汗、糖代谢紊乱，低血钾等，高浓度的02肾上腺素能受体激动剂有抗 利尿作用"吏钠水潴留，严重者可发生肺水肿。因此用药时应严密监测： 一般每4h监测血压，脉搏及呼吸1次：每周监测血糖及血电解质1次： 如果用药时间超过1个月，那么需每月进行心电图及超声心动图检查心脏功能。有学者提出，临床上对长期使用利托君抑制宫缩的患者 建议每个月更换阿托西班12个疗程，目的是使长期受负荷的心肺暂时 得以休息，减轻心肺负荷。4.2 积极预防感染 术前羊膜囊的暴露及手术操作容易引起感染，因此 紧急宫颈环扎术后应该加强抗感染治疗。术后密切监测体温、脉搏、血常 规及CRP变化。如果有宫内感染迹象时，应尽早终止妊娠。4.3 定期监测宫颈情况患者术后应卧床休息，密切监测宫颈长度：紧急 及应激性宫颈环扎术后通常在1周左右进行阴道超声检查1次，如阻道B 超提示宫颈有扩张者再行阴道窥器检查。发现宫颈进一步缩短或内口扩张, 经血常规及阴道分泌物检查排除宫内感染后再次行宫颈环扎术，即"援救环扎术"日。4.4 预防血栓发生对于长期卧床患者应注意发生深静脉血栓的风险，嘱 其床上常活动四肢，家属协助按摩，如果检查提示有明显高凝状态，可使 用低分子肝素预防深静脉栓塞。总之，紧急宫颈环扎术是产科手术中难度较大、风险较高的急症手术, 如不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后可带来严重并发症。因 此临床医生在实施紧急宫颈环扎术之前必须充分评估患者情况，严格掌握 手术指征，注意术中操作及术后监测，方能使患者到达最大的临床获益。