社区卫生服务中心医疗技术风险预警机制、医疗技术风险处置与损害处置预案.docx

社区卫生服务中心医疗技术风险预警机制、 医疗技术风险处置与损害处置预案为进一步提高医疗质量、保障医疗平安；增强主动服务 意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗过失、医疗事故 的发生，使医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最 大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损 失，防止严重后果发生，特制定本预案。一、总那么医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务 宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规 范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和平安各环节存在的 平安隐患为主要手段，到达及时消除平安隐患并警示责任人, 从而确保医疗平安的目的。二、组织机构与职责1、医疗质量平安管理委员会：主任由中心主任担任，成员由医务科、护理部、门诊部、 预保科、各临床、医技科室主任组成。办公室设在医务科， 除抓好医疗质量管理外，还要负责组织卫生管理法律、法规、 规章培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安 全规章制度等实行情况；定期和不定期召开会议，对医疗缺 陷、过失和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，书，责成科室整改，由科主任对责任人进行警示谈话，科 室整改情况上报发出警示的部门。2、二级预警：(1)下达医疗风险预警限期整改通知书或医疗 投诉科室意见分析记录单，责成科室整改。(2)科室和责任人提交整改措施和情况说明，48小时 内到发出警示的部门接受警示谈话。3、三级医疗平安预警：(1)下达医疗技术风险预警限期整改通知书或医 疗投诉科室意见分析记录单，责成科室立即分析、讨论、 整改。(2)科室组织讨论、分析，提出整改措施，科室和责 任人提交整改措施和情况说明，24小时内到发出警示的部门 接受警示谈话。(3)相关职能部门组织调查，报告分管院领导。五、医疗技术损害应急处置流程1、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，发现者首 先应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有 困难时，应当立即请示上级医护人员指导处理，不可迟疑拖 延。2、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情 变化，积极采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患10 者生命健康。3、尽快报告。技术损害一旦发生，必须立即如实报告。 首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务 科、分管院长或医院总值班人员，重大技术损害必须同时报 告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。4、组织会诊协同抢救(1)患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停 原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊(由科主任 或现场最高年资医师主持)，根据当时具体情况采取适宜应 急补救措施。同时做好患者保护性医疗措施，防止再次或继 续发生医疗技术损害。(2)科室负责人、医务科或医院总值班接到报告后立 即组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步补救处理对策， 决定是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨 干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量防止或减少其 他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他 意外情况。及时按规定整理材料，报医务科或分管院长。(3)患者有生命危险时，立即抢救患者生命，同时上 报科室负责人、医务科(或医院总值班)及分管院长，有关 人员接到报告后，应立即组织相关技术专家抢救患者，必要 时由医务科邀请外院专家会诊指导。待患者生命危险解除后, 再进一步研究补救处理对策。及时按规定整理材料，报医务11 科及分管院长。5、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标 本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录 音资料、各种原始记录等。6、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干 扰抢救和发生冲突。7、如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提 出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面意见。拒绝尸 检的，应让患者家属签字；如拒绝签的，院方应当如实记载， 并记录在场的其他证人。8、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因， 制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。9、如存在医疗过失或过错，依照医疗平安（不良）事 件处理有关规定等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉 准备。10、因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理 方法规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚 众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向卫生行政部门、 公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设 施。11、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关, 或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有12 关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报 告上级卫生行政部门。六、奖惩规定（一）奖惩原那么1、坚持以教育为主、处分为辅的原那么；2、根据警示或医疗事故级别，参考情节轻重、本人态 度和一贯表现；3、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后 果中应承当的责任程度；4、对于及时上报预警对象或医疗平安不良事件，并积 极设法补救者，给予表彰或一定奖励。（二）由医疗过失（纠纷）处理小组提议，对当事人及 科主任、护士长、科室进行相应的经济处分和行政处分，包 括通报批评、取消评优资格、扣发月（季、年度）奖、降薪、 技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。1、发生一、二级预警事件时，按“质量管理考核方案” 在事件定性月进行考核。2、发生三级预警事件、医疗事故或经济赔偿时：按照 年度医疗平安目标责任书、个人平安帐户管理方法等 相关文件进行处分。（三）凡科室自行协商解决的医疗纠纷，院对科室的处 罚酌情减轻，但科室及当事人应及时总结经验，提出整改意13见，上报医务科备案，科室应给当事人适当的处分。14修订和完善有关医疗平安各项制度。2、医疗纠纷调解处理小组：主任由中心主任担任，成员由医务科科长、护理部主任 及相关职能部门负责人组成。职责：在医疗质量平安管理委 员会领导下开展工作，主要是协助科室采取有效措施防止损 害扩大，有权召集相关专家组会诊、讨论，并负责调查、处 理各类医疗纠纷或医疗事故争议，受理并处理各种投诉。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术 人员，按职责和分工，各司其职，做好预警及处置工作。三、医疗技术风险的预防（一）强化医疗平安教育：每年定期组织医务人员进行 卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地 进行医疗平安、质量意识教育，及时传达上级卫健委门的有 关医疗平安方面文件和各项规定。（二）建立和健全各项医疗规章制度：重点是首诊负责 制、急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度、死亡和疑 难病例讨论制度、会诊制度、三级查房制度、医患沟通制度 等质量平安管理核心制度。要重视病历书写质量和病历保管。 要尊重病人的知情权、同意权，规范填写“知情同意书 要加强对一次性医疗用品、医疗植入物准入的管理。（三）落实医疗平安目标管理责任制：各科室成立医疗 平安小组，制订相应的医疗平安管理制度，经常开展以科室为单位平安质量活动，及时报告医疗平安不良事件、医疗缺 陷或过失、事故，以及存在的其它不平安因素，分析原因, 提出整改措施，及时消除事故隐患。、医疗技术风险预警处置流程(一)预警范围:全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他 服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的 任何有可能导致医疗过失、事故出现的医疗实践，无论患者 与家属有无投诉，都属于医疗平安预警范围。医疗技术风险 是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过 失导致病人死亡、伤残及躯体组织、生理功能和心理健康受 损等不平安事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患 者是否投诉，均属预警监控范围。(二)预警分级:根据诊疗过程中责任人实际造成的影响、医疗平安的缺陷性质、程度及后果，将医疗技术风险预警工程分为三级。除以下情况外，应酌情根据总原那么对事件进行分级。一级医疗技术风险预警工程：指各种违反要求，但尚未造成不良后果或患者投诉的行为。1、工作纪律(1)工作人员擅自离岗。(2)对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊 查患者。(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、 打手机。(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至 急诊科或病区。(5)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精 神药品及放射性药品。(6)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地 向病人或家属透露。(7)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者 或家属误解。(8)违反医疗保险的有关规定。(9)出现医德医风问题。2、诊疗规范(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的 患者未请上级医师会诊。(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而 进行“ 会诊”、“病历会诊”。(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责负责制。（5）门、急诊医师未见患者即开具入院证或病房 医师未诊查患者即开医嘱。（6）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请 上级医师会诊。（7）对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外 会诊。（8）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓 执行。（9）对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病 情、处理事项记入交班记录。（10）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病、或 疑似传染病，未就地隔离，未按规定消毒或转院。（11）错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者 投诉。（12）护士未正确执行医嘱。（13）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗 凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。（14）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用 量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（15）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须 发动全院力量抢救的病员时，未及时上报。（16）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联 系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。3.医疗保障（1）抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不 符或过期药品、材料。（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时 而影响使用。（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结 果失真。（4）医技科室疏于查对，弄错标本、工程或部位。（5）血、尿、粪等检查标本遗失。（6）特殊检验标本保（留）存时间短于规定时间。（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及 时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主 动报告；未执行危急值报告制度。（8）药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药 禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特 殊用法的药物未行单包和注明。（10）调配中草药不使用计量器具而估计取药。（11）造成患者投诉的医疗收费错误。（12）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。4、诊疗记录（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史、 输血史。（3）未在规定时间内完成入院病历、首次病程记录、 上级医师首次查房记录或其它记录。（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院 纪录。（5）意外死亡病例未及时组织讨论和上报医务科。（6）大、中型手术、新开展手术未进行术前讨论。（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密 地签订知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范， 造XX全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医 学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签 名不正规、越权签名或未进行审签；（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丧失、损 坏或被违规复印。5、其他违反卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的行为。为。二级甘疗技术风险预警工程:1、因发生一级医疗平安预警而引起患者投诉。2.半年内被三次一级医疗平安预警。三级医疗技术风险预警工程：指1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗 纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣, 造成医院声誉的损害。3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解后给病 人的经济补偿金额高于10000元人民币。4、一年内两次被二级医疗平安预警。5、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声 誉的毁损。（三）报告1、报告方式：（1）自查上报：指临床、医技科室或职能部门在日常 工作中，检查或发现医疗平安预警工程内容后填表上报，并 交由相关部门处理。（2）受理投诉：指根据首诉负责制的要求受理患者投 诉，最后统一由医疗过失行为处理小组或医务科立案调查。2、报告要求：（1）医护人员接诊易发医疗纠纷人群时，要有高度的防范意识，做好必要的解释、沟通工作，确保医疗文书记录 的完善和规范，及时、认真填写医患谈话记录单或病 危通知书，并及时向上级医生或护士长（护理问题）报告， 如上级医生或护士长处理不了，应及时向科室负责人报告。（2）科室负责人接到报告后应深入了解情况，作好调 查、分析、解释、沟通、协调工作，及时处理、化解矛盾, 防范事态扩大及医疗纠纷发生，必要时作好应对医疗纠纷的 准备。（3）如科室负责人认为事态严重，那么填写医疗技术 风险预警对象报告表向医务科（/总值班）报告（紧急情 况可先 上报后补填），医务科及时向分管院领导报告。 医务科接到科室负责人书面报告后立即备案并提出应对意 见，进行适当干预，必要时组织相关部门和人员作好调查处 理、会诊工作。（4）除科室上报外，职能部门日常医疗质量和平安检 查以及不定期开展的专项检查，院设立的意见箱或患者及家 属其它形式的投诉，以及上级相关部门督查或反应，均列为 医疗平安预警来源。（四）警示处置1、一级预警：下达医疗技术风险预警限期整改通知