最新版护理管理制度汇编2022年.docx

护理管理制度汇编（2022修订版）业精勤奋诚信创新二、门诊首问负责制度132三、门诊健康教育工作制度133四、门诊急危重症患者优先处置制度134五、门诊与辅诊科室间的协调制度135六、门诊导诊工作制度135七、门诊预检分诊工作制度136八、门诊患者陪检制度137九、门诊换药室工作制度138第六节新生儿病房护理工作制度138一、新生儿病房工作制度138二、新生儿安全管理制度139三、新生儿病房消毒隔离制度140四、新生儿病房洗澡间管理制度141五、新生儿病房仪器设备管理制度141六、新生儿病房探视制度142七、新生儿病房配奶间管理制度142第七节 产房护理工作制度143一、产房护理工作制度143二、母婴同室制度144三、胎盘管理制度145四、产房消毒隔离制度145五、待产室工作制度147六、分娩室工作制度147七、隔离分娩室工作制度148八、新生儿出生缺陷报告制度149九、产后访视制度149 操作方法、清洁、消毒灭菌和保养方法。贵重仪器可先由专科护士等小 范围人员使用熟练后再全科普及。2 .根据要求制定仪器的操作规程、注意事项。并以书面的形式 固定在仪器上。3 .建立使用登记制度，将每次使用仪器的日期、使用人员运作 情况等登记在记录本上，登记本放置于手术间内。4 .使用时要保护好仪器的操作面板，按键时，应避免用力过猛， 以免按键损坏失灵。每次使用后要立即清洁仪器，清理并盘好导线， 放置整齐，以便下次使用。5,仪器应有配套的仪器车，推仪器时应缓慢平稳，防止碰伤和 摔坏。十一、一次性无菌物品管理制度1. 一次性无菌物品购入需经医院管理部门的严格把关和审核。2. 一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放间内并设专人 定期检查、请领、发放、管理。3,保管人员必须认真负责，严格执行各项规章制度，出入库手续 要齐全。不同种类，不同型号分别放置，按有效期先后顺序摆放。4,每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭 菌有效日期，包装有无破损潮湿。5,使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术使用后的的 一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得 随意丢弃。88十二、手术室无菌物品管理制度1 .每日对无菌物品间地面及货架表面进行清洁，保持整洁干燥。无菌间内不得查出过期及未灭菌物品。2灭菌物品按灭菌日期的先后存放于货架上，保持干燥，距天花 板不少于50cm,距地面不少于20cm,距墙壁不少于5cm。按失效 日期的先后顺序及名称分类摆放。布类包装不得有破损、潮湿。3,普通布类无菌包有效期为7天，低温无纺布类无菌包有效期 为3个月，塑封包有效期为6个月，对灭菌标示不明确或过期包严禁 使用。4,无菌包内应有灭菌指示卡，包外应有灭菌指示胶带并注明物品 名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅次及包装责任人。5.无菌包一经打开（手术衣、布类），只能在24小时内使用，器械超过4小时应重新灭菌，无菌持物钳4小时更换一次。6,每日检查所有无菌物品，凡发现过期及不符合要求的无菌包应 重新灭菌。I已经打开的无菌物品应在规定时间内使用，并注明开包日期、 时间、签名。8.工作人员进入无菌物品间或存放无菌物品，应严格遵守无菌原 则，接触无菌物品前应做好手卫生工作。第三部分手术室工作制度与规范一、手术室工作制度1.凡进入手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静，89 进手术室时必须穿着手术室衣服、鞋、帽及口罩。2,进手术室见习、参观、学习的人员需经医院批准，科室负责人， 手术室护士长同意后方可进入手术室。3 .手术室的药品、器械、高值耗材均应专人负责保管，放在固定 位置，各类急诊设备应定期检查以保证手术正常进行。手术室物品一 般不得外借，如需外借，须经科室负责人同意。麻醉和剧毒药品应有明 显标志，加锁保管。4 .手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时记 录。5 .手术室实施24小时专人值班，以随时进行各种紧急手术。6 .手术室每周固定卫生日，彻底清扫消毒一次;洁净手术间空气三个 月培养一次。1对实施手术的病人应详细登记，每月统计工作量上报。8,负责暂时保存和送检手术标本。9.常规手术的通知单必须手术前一日由科室指定人员签字后于 上午12:00前送到手术室，以便准备，急诊手术需值班医生签字。10.接病人时，核对病人腕带信息，病人科别、姓名、年龄、床 号、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错，择期手术病人 需穿病号服进入手术室。二、手术室参观与外来人员管理制度L手术室是对患者实施手术治疗的重要场所，非手术人员、与手 术无关人员不得入内。2,参观人员名单于术前一日在手术预约单上注明，每个手术间不超过3人。903,本院工作人员参观手术需经科室负责人、手术室护士长及术者 同意后方可准予参观。4.参观人员必须遵守手术室管理制度按要求着装，进入限制 区的非手术人员应按照人员流动路线要求在限制范围内活动，服从手 术室工作人员管理。5,严格遵守无菌技术操作规范，参观人员与术者距离应在 30cm以上，高度不应超过50cm。6,参观人员只能在手术预约通知单上注明的手术间参观，不得在 手术间来回走动，不得互窜手术间。I关节置换手术、特殊感染手术、夜班手术、急诊手术谢绝参观。8保持手术室整洁、安静，手术间内不得谈论与手术无关的话题。三、手术间管理制度1.手术室护士负责手术间全面质量管理，手术进行中，保持肃静， 不谈论与手术无关内容。2,手术间内设备、物品应做到三定一整齐，即定位、定数放置， 定期检查，保持清洁整齐、设专人管理。3,手术中保持手术间的门处于关闭状态，禁止开启手术间后门。4保持手术间各种电路、医用供气、供氧、净化系统、负压吸引 装置设备运行良好，有故障及时联系维修并报告护士长。5.值班护士每天手术结束后对各手术间进行全面检查，彻底清理, 认真做好手术间的物品管理，确保工作质量。1、手术室术前访视制度一91一1 .术前手术室护士对择期手术患者进行访视，查看病历，了解患 者一般资料和病情。2 , 了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导，做好术前宣教工 作，向患者讲解有关注意事项。3 .介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。4,访视过程中要态度热情，体现人文关怀，主动自我介绍，耐 心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理，注意 保护患者隐私。5 .访视内容认真记录于术前访视记录单上。五、手术麻醉科患者身份识别制度门诊患者:姓名+就诊卡号或身份证住院患者:姓名+床号+住院号1 .在患者入手术室前，必须严格进行患者身份确认，对住院患者 至少使用两种以上身份识别方法:包括腕带和双向核对等。2 .患者及家属参与身份识别，清醒且语言沟通无障碍者应让患者 本人陈述姓名，手术麻醉科护士与腕带、手术通知单、病历核对;对 新生儿意识不清、语言交流障碍、镇静期间等无法向医护人员陈述自己 姓名的患者，由患者的亲属陈述患者姓名，手术麻醉科护士与腕带、手术 通知单、病历核对。3 ,为患者实施麻醉前、手术前，执行者主动与患者沟通作为最后 确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4 .对听似、看似及同名手术患者，禁止安排在相邻手术间或同一手术间连台手术。92.无名、无主患者应有首诊医师或送诊人员协助确认患者信息。六、手术体位安置制度1 .术前访视患者，评估患者的基本情况，对术中有可能出现压疮的 高危人群:如高龄、糖尿病、恶病质、长期卧床等患者制定预防措施。2 .根据手术需要配备手术操作的体位衬垫和体位架。3 .患者入手术室后，巡回护士再次检查全身皮肤情况，核对手术 患者信息。4 .按手术要求摆放手术体位，用约束带固定患者，松紧适宜，选择 合适的体位垫保护患者易受压部位，保持手术床单平整、清洁、干燥。5 .体位安置由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同完成，移动时 动作应协调一致，避免拖、拉、拽，防止脱管，体位性低血压等意外 发生。6 .安置后各类管道妥善固定，便于手术及麻醉操作。I安置体位时，注意保暖，保护患者隐私，尽量避免不必要的暴 露时间长的手术，除用体位垫保护外，在不妨碍手术操作的情况 下，术中对患者的受压部位进行适当按摩，缩短局部受压时间，手 术结束后，巡回护士检查患者皮肤情况，并与复苏室人员或病房 护士进行交接。七、手术室交接班制度.手术室护士实行24h轮流值班制，值班人员履行各班职责。1 .每天早上7:50集体交接班，当天上班护士全体参加，一般不 超过20分钟。由夜班护士详细报告当班急诊手术患者的病情、诊断93 及护理等有关事项，护士长作必要的总结并布置当天工作。2 .晨会交班后交接班双方在手术间交接未结束手术，晨会后，护 土长巡视手术间，了解第一台手术开台时间及危重患者手术情况。3 .交班者应于交班前将本班工作完成，并认真详细书写交班报告。 若因特殊情况未完成工作时，应说明原因，请接班者继续完成。4 .除每天集体交接班外，各班次均需按时交接，接班者应提前 10-15min到科室，清点应接物品，认真听取交班内容并查看有无异 常。5 .手术间未结束手术的交班内容:手术患者:手术科室患者姓名、 年龄、性别、手术时间、诊断、手术情况、生命体征及输液处是否外漏 外渗等情况，输血量，药物使用情况应分别交接清楚。用物交班：仪器 设备，器械的数量及功能状态。所有物品清点清楚，交接签字。7,接班前发生的问题由交班者负责，交班后发生的问题由接班者 负责，未交接清楚者不得离开岗位。8 .对规定交接班的特殊药品，高值耗材及手术器械、仪器设备等 当面交接清楚并签字。八、手术室卫生清洁制度1，每日手术开始前和手术结束后，用湿式擦拭方法清洁、消毒手 术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备（无影灯，器械车输液 架等）的表面。9 .术中被手术患者血液或体液污染的物体和地面，应及时用醇类 或500mg/L含氯消毒剂进行覆盖擦拭。清洁的顺序应遵循从相对清 洁到污染的原则，避免污染扩散。10 每台手术结束后对手术台周围1-1.5m范围的物体表面进行清一94一洁消毒，全天手术结束后对暴露的地面和物表进行清洁消毒，每周对 所有地面和物表彻底清洁消毒。4,未经清洁，消毒的手术间不得连续使用。5,接送患者的对接车每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，车 上物品每次用后更换，保持清洁。接送隔离患者的对接车专车专用， 用后严格消毒，进行终末处理。6.用于清洁、消毒的拖布，抹布应当是不易掉纤维的织物材料不 同区域应有明确标示，分开使用，用后清洁消毒并干燥保存。1,每周清洗滤网一次，确保无肉眼可见的毛絮等附着物。九、手术室无菌技术操作规范1 .无菌区范围：（1）无菌中单铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。（2）手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前）以及手至肘上 10cm以下视为无菌区，手术中如怀疑无菌区域有污染应加盖无菌单。2无菌器械台的铺设：铺无菌器械台前，操作者按要求着衣、洗手，选择宽敞、明亮 的位置，确定器械车清洁干燥。操作前，检查各种无菌包，是否干燥，包装是否完好，是否在 有效期内，是否符合灭菌要求。敷料包第一层应由护士按无菌技术操作方法打开，第二层使用 无菌持物钳打开，不可跨越无菌区。无菌器械台无菌单应铺4层以上，铺置时应确保无菌单四周 下垂30cm以上，距地面20cm以上，无菌单潮湿后应视为污染。铺设无茵器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用95 应视为污染需及时更换，无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。手术切口铺单由器械护士和手术医师穿手术衣和戴手套后完成。手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，无菌持物钳及容器 超过4小时应及时更换。3.操作管理：1 .严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。2 .穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩 低不过腰，双手不可交叉放于腋下，手术区皮肤消毒以手术切口为中 心向外20cm,由内向外，由上至下。3,铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长和宽都应超过手术床30cm 以上，距地面20cm以上。4,铺中单顺序应以手术切口为中心，遵循先下后上，先相对污染 后相对清洁，先操作者远端后近端的原则，无菌单一旦铺好，不可 移动，必须移动时只能由内向外。5 .器械护士传递无菌单时，应手持单角向内翻转遮住手背。6,术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方 式进行，当患者体位变动时，应重新消毒，铺放无菌巾。7 .手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套。更换手 套前，应先进行外科手消毒。8 , 一次性无菌物品使用前应检查外包装质量，无菌日期，以无菌 方式打开后用无菌持物钳夹取放入无菌区内，不应将物品倾倒或翻扣 在无菌台上。9 ,取用无菌溶液时，严格无菌操作，打开后应一次用完。4 .器械管理：术中器械应由器械护士主动传递，不应由术者自行拿取。术中应及时擦净器械上的血迹及粘滞物，保持器械台干燥.一96一接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械，物品均 视为污染，应单独放置。十、手术室预防烫伤，灼伤的管理工作规范1.正确使用加温工具（如充气式保温毯、变温床垫等）。其中充气式 保温毯应配套使用专用毯，温度38,切忌将热风直接对吹患者皮 肤，以免烫伤。2,使用高频电刀时，特别注意:严格控制输出功率。一般电凝 20-40W,电切30-50W,即能起到良好的止血效果。当功率50W时， 每增加5W,应报告术者，提醒注意，严禁超出仪器安全值范围;面 罩 给氧时，由于密闭不严，四周氧浓度较高，当电刀笔与面罩呈近距离操 作时（如颈部、胸部手术），要严防电火花诱发燃烧;擦拭术野的乙醇 不可过湿、乙醇未干不可使用电刀切割;定期对仪器进行检查、维修、 保证性能稳定;电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏 的肌肉丰厚处;若发现一次性电极板粘胶面有空泡、脱胶现象，应 立即更换，防止电极板灼伤；患者身体其他部位避免与手术床上的金 属部分接触。要正确接好电源。使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂 量及方法，避免灼伤粘膜、皮肤。头面部、颈背部手术消毒时，双眼应 贴防水保护或涂眼膏，防止消毒液对眼角膜的损伤。3,保持手术床单，床垫平整，干燥，消毒时若被消毒液浸湿及时 更换，尤其是小儿，避免灼伤。十一、手术患者预防坠床制度.到病区接患者时，交接患者，评估患者现状况。97第八节 消毒供应中心工作制度150一、消毒供应中心组织管理制度150二、消毒供应中心安全管理制度151三、请示报告制度151四、与临床科室联系制度152五、交接班制度152六、查对制度153七、消毒隔离管理制度154八、质量管理制度156九、质量管理追溯制度156十、灭菌不合格物品召回制度157H一、清洗、消毒及灭菌质量监测制度157十二、灭菌物品双人核查放行制度158十三、无菌物品管理制度159十四、持续质量改进制度159十五、设备维护管理制度160十六、设备安全管理制度160十七、器械管理制度161十八、外来医疗器械管理制度161十九、耗材管理制度162二十、人员岗位培训与考核制度163二十一、突发事件应急管理制度163二十二、环境卫生管理制度164其他165一、护士管理条例165第一章 总 贝 165将患者平移至平车中央，身体各部位至于平车范围内，必要时 使用约束工具。1 .接送患者途中，平车速度适宜，护士应站于患者头侧，以便观 察病情:上下坡时，患者头部应位于高处。2 .进入手术间后将患者移至手术床，平卧于手术床中央，手术室 护士守护患者。4,术后将患者平移至平车中央，身体各部位勿超出平车范围，必 要时使用约束工具。十二、手术室专业护士技能要求L手术室护士必须依法执业，持证上岗。2.手术室新上岗护士，应在专职带教老师的带教下，实行半年及 以上专科组轮转，经考核合格方可从事相关工作。3,具有高度的责任感及慎独精神，能严格执行消毒隔离制度及职 业安全防护措施。3 .掌握岗位职责、各项制度、行为规范、护理技术操作常规，熟 练掌握各种仪器设备的使用。4 .建立无菌概念，掌握无菌操作。5 .熟悉手术疾病的解剖及病理生理，熟练掌握各科手术的洗手配 合及辅助工作。I尊重病人隐私，合理安置手术体位，做好基础护理。8.遇重大抢救手术，能协调并熟练配合手术医生及麻醉医生实施 抢救。9有良好的应变能力，能妥善处理各类突发事件。10.具备一定的医教科研及管理能力，促进学科发展。98十三、手术室医用冰箱管理制度为规范医用冰箱的管理，保障医疗质量和安全，特制订本制度。本制度所指医用冰箱用于保存手术室的药物、血液制品、离体组 织、标本、回收血袋等。1 .医用冰箱内一律不得存放与医疗无关的物品如病理标本、离体组织、回收血袋存放在冰箱内应密封保存，防 止倾倒污染其他物品，并做好交接班及登记。2 .冰箱内储存用物要分类有序放置，药品标签清楚。3.医用冰箱由专人管理，每周负责清洁卫生除霜工作，同时检查 有无过期药品。4冰箱冷藏温度设定为2-8,不得随意升温或降温。5,每天由值班护士负责冰箱温度的检查并登记签名。第二节血液净化室护理工作制度血液净化室工作制度1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2,坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。3,保持血液透析室环境整齐、清洁、安静及舒适。I医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治患 者，组织血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。5,工作人员进入透析室更换衣、鞋、戴好帽子、口罩及防护用品。6.医师在透析前后应认真检查患者，并且做好医疗文件的书写。一99一I非血液透析室工作人员未经允许禁止进入透析室，如进入透析 室者，需经过批准更换鞋套后入内；在患者治疗期间，严禁非工作人 员在场与探视。8,严格查对制度，护士执行医嘱要“三查七对”，护士完成当日 工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。9 .工作时严肃认真、严格执行血液透析操作规程。10 .抢救仪器和急救药品，专人管理、定点放置、定时清点、定 时保养。定期检查急救器械、药品，确保抢救工作正常进行。11 .执行消毒隔离制度，重点环节有监测记录。12 .对有可能发生的意外事件有应急预案，并能落实。13,加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平。、血液净化室质量控制管理制度1 .血液透析室要提高对质量管理重要性的认识，学习和了解国内 外先进的透析质量管理经验。2 .质量控制小组成员包括主任、护士长、医师、护士技师等，并 且进行有效的沟通和合作。3 .制订各种质控表格并进行有效的质控检查。4 每月召开质量控制小组会议，总结问题，分析原因，并且提 出整改意见。5 .在质量管理中，应体现以人为本的精神，不断改进服务，为患 者创造安全、舒适、高效及个体化的服务。6,质量控制小组根据国家最新法律法规及政策，需要对科室相关 文件时时做出调整。100血液透析室患者接诊制度1 .建立合理规范的透析接诊流程，首次透析由主管医师确定透析 处方。2 .实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、 工作单位等。3 ,初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝、梅毒及 艾滋病感染相关检查。4 .对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行 密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。5.常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病感染的检查。6,详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。I建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化 验记录、用药记录等。8 .严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。9 .建立良好的医患沟通，对于与血液透析相关的有创操作，按照 规定对患者履行告知手续，并签名。10 .按照上级主管部门的的相关要求，完成血液净化病例信息登 记工作并进行网络直报。血液净化室患者登记制度11 接受血液透析的患者都要登记，登记内容包括：病案号、姓名、 性别、年龄、住址、日期、诊断、感染检测结果等。登记本有专人负101 责保管。2,血液透析工作量每日进行登记，并能做到月、年总结。3 .透析患者在进行首次血液透析之前，必须有乙肝、丙肝、艾滋 病、梅毒等传染病化验结果。发现阳性患者，转入上级医院进行血液净 化治疗。4 .维持透析患者每半年进行一次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染 病化验检查。发现阳性患者，进行转院进行血液透析治疗。同时根据患 者情况适时进行血常规、肝肾功、电解质、甲状腺旁素、铁蛋白、胸片、 心脏彩超等检查。五、血液透析病历管理制度1.对所有透析患者都要进行登记注册。2,住院患者按住院病历书写，门诊患者都要建立门诊透析病历。3,血液透析病例记录：患者的主要现病史、既往史和临床表现、 诊断、治疗计划、每次透析记录、实验室检查结果和主要用药等。透 析记录包括体重、超滤量、肝素量等参数并记录透析中病情。4 .所有血液透析保存资料不得随意涂改，要做到有人管理并固定 保存地点，一般要求资料保存不少于15年。5 .血液透析病历应用黑色水笔填写，并禁止涂改。特殊情况需要 改动时，不要涂黑，请用单横线划掉，并在旁边签字或者盖章。6.血液透析病历使用统一格式。7,每例患者在完成血液透析治疗后的3日内，使用统一专用的用 户名和密码，登录“全国血液净化病例信息登记系统”，进行病例信 息报送工作。102六、血液净化室设备设施管理制度（一）水处理系统的运行与保养1,水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进 行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。2 .水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生 产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理 设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的 压力范围等。3 .水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照 生产厂家要求或根据水质情况进行更换。I每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消 毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保 证透析供水。5 .做好维护保养记录。（二）血液透析机维护与保养血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许 可证等。血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台透析机应当建 立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校 对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要 求进行消毒。（三）机器的清洗和消毒.清洗操作操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查103 每个压力传感器是否干净，确认无任何异物粘附在表面，并使用柔软、湿 润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。禁止使用化学清洗剂或者化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显 不屏幕。6 .消毒操作操作人员在机器的外部表面进行消毒时，如果有血液污染时应立 即用2000mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性湿巾擦拭去掉血迹后，再 用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。七、血液净化室消毒隔离制度1.从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理 办法、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2,清洁区应当保持空气清新，每日开窗通风。3.为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所 有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4.物品表面细菌数VlOcFU/cnA如有血迹污染的表面应立即用 2000mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布巾或使用可吸附的材料清除 血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒。5,血液传播患者转上级医院治疗。6,首次开始血液透析的患者或由其他血液净化室转入或近期接 受血液制品治疗的患者在透析治疗之前要进行乙型肝炎病毒、丙型肝 炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病毒标志物（包括抗原和/或抗体）的检 测。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗 的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指 标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝104 功能指标的检测。第三个月复查乙肝和丙肝病毒标志、梅毒和HIV 感染指标，常期透析患者每半年复查一次。I透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。8 .重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根 据物品特性重新消毒或作为废品处理。9 .严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等） 的规章制度。10 .透析废水应排入医疗污水系统。11 .废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2012年4月颁布的新版医疗机构消毒技术规范。八、血液净化室感染监测与报告制度（一）透析室物体表面和空气监测1,每季度对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手抽样 进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。2.空气平均细菌菌落总数应W4 CFU/（5min-9cm直径平皿），物体 表面平均细菌菌落总数应W1O CFU/cm2,医务人员卫生手消毒后手 表面细菌菌落总数应 10CFU/cm2o（二）透析患者传染病病原微生物监测1 .对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必 须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对 于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检 测。三个月复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。2 .对长期透析的患者应该每6月检查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病105 毒、梅毒螺旋体及艾滋病毒标志物（包括抗原和/或抗体）1次；保留 原始记录并登记。3 .对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进 行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。4 .如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。5,对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性， 在13月后重复检测病毒标志物。6,建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。（三）透析用水和透析液监测1.每年每台机器应至少进行一次透析液的细菌和内毒素检测。2,每月1次进行细菌检测，细菌数量W100CFU/ml；细菌数量 50 CFU/ml应进行干预。3 .至少每3个月进行1次内毒素检测，透析用水内毒素W0.25 EU./ml,透析液内毒素W0.5EU/mL；超过最大允许水平的50%应进行 干预。4 .透析用水的细菌或内毒素水平达到干预水平，应对水处理系统 进行消毒；透析用水的细菌和内毒素水平合格，而透析液的细菌或内毒 素水平超标，应对所有同型号透析机进行透析液细菌和内毒素检测，并 校验透析机消毒程序。对于不符合或达到干预标准的水处理系统和 /或透析机，必须重新消毒且符合标准后方可使用。（四）医务人员感染监测及防范.工作人员应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范。1 .对血液净化室工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对 于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。（五）传染病报告106血液净化室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染 病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。九、血液净化室医务人员职业安全防护制度1 .加强医务人员职业防护教育，认真执行手卫生医院感染管 理制度，提高职业防护意识。2 .严格执行各项技术操作规程，确保职业安全。严格执行标准 预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液体液污染的物品，均应 视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防 护措施，并确保防护措施到位。3 .实施有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴 手套，手部皮肤有破损时，在进行有可能接触病人血液、体液、分泌 物的诊疗、护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。操作完毕脱 手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。4 .在诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人 员面部时，应当戴具有防渗透性能的口罩、戴防护眼镜或防护面罩； 有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时， 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。5 .在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线， 并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6 .正确处理利器，将使用后的针头、刀片等锐利器具放置于专 用利器盒内。不应将用过的锐利器具传递给他人，手术中传递锐器应 使用传递容器。在使用和处理利器时，要采取有效防护措施，避免被 利器刺伤。禁止将使用后的针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触 使用后的针头、刀片等锐利器具。107166166第二章执业注册第三章权利和义务167第四章医疗卫生机构的职责168第五章法律责任170第六章附 则二、江阳市中心医院护理人员管理规定护理制度制定、修订依据1721721777 .进行消毒工作时应采取有效的自我防护措施，防止因操作不 当可能造成的人身伤害。8 .各级各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好职业防 护和医院公共环境的保护，工作人员不得穿工作服进入食堂、宿舍和 医院外环境。9 .发生职业暴露后要按照医务人员职业暴露后处理措施及登 记报告制度进行处理。第三节急诊医学科工作制度一、急诊医学科危重患者抢救制度1 .在医院主管部门的领导下，完善各种危急重症的抢救程序，做 到随时能投入抢救工作。2 . 一般情况下，抢救工作应由主治医师以上人员主持抢救，抢 救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师迅 速予以解决。3 .重大抢救由科主任或副主任参加，必要时由医政科组织有关人 员共同抢救。有关科室人员必须积极、及时的给予配合。4.遇到特大或群体伤害时，科主任、护士长或参加抢救人员必须 及时向医政科及主管院长报告，抢救由医院应急领导小组指挥。各级 人员应听从指挥，明确分工，按岗定位，密切协作，按照各种疾病抢 救常规程序，忙中不乱，集中有序的进行工作。5,医护人员要紧密配合，口头医嘱要准确、清楚，护士在执行口 头医嘱时必须重复一遍，并及时记录。凡经抢救的患者，应有详细的108 病案及抢救记录。6,抢救室是危重患者急救的场所，设备要齐全，制度要健全。一 切急救用品必须实行“五定”，即定数量品种、定点放置、定专人管 理、定期消毒灭菌、定期检查维修。保证各类仪器设备性能完好。值 班护士要详细交接班，并做好记录。I抢救中急救药物的安甑、输液空瓶、输血空袋等要集中存放， 以便统计与核对。8.患者经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、 或手术室继续治疗。如病情不稳定，不允许搬动时，应留在抢救 室继续抢救治疗。9,抢救室物品使用后，要及时补充归位，并保持清洁整齐。10.凡遇特殊患者涉及法律问题，在积极抢救的同时，做好各种 记录，登记，包括详细地址，家属及陪同人员的姓名、住址、工作单 位、联系电话，患者发病的时间地点，周围环境及人证、物证、旁证等, 并及时向有关部门报告。二、急诊医学科仪器设备管理制度1 .建立仪器设备管理登记制度，对所有仪器设备进行编号登记， 班班交接。交接内容：数量、性能。2 .各种急救仪器设备不准挪用、外借，任何其他情况均不得占用。3 .各仪器、设备做到五固定两及时：定数量品种、定点放置、定 专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，及时上报损坏，及时请领 添置。4 .发现仪器损坏、丢失及时上报。凡因使用或保管不当造成设备 损坏的，根据损坏程度进行510%的赔偿；发现仪器丢失原价赔偿。1095,护理人员均应熟练掌握各种抢救仪器的性能、操作方法及养护、 掌握急救操作技术，灵活机动地配合医生抢救患者。6,急救仪器设备每天清洁一次，每周集中检查、消毒、保养二次。三、急诊医学科抢救药品管理制度1.急救药品应根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用， 工作人员不得擅自取用。Z根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、毒麻药等）分 别放置、编号定量、定位存放，逐班交接，每日清点，保证备用状态。3 .定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期、药 瓶标签与盒内药品不符，应及时更换补充，标签模糊或经涂改者不得使 用。4 .凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，定位存 放，专人管理，定期检查。5.抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。6,特殊药品，按有关规定管理。并接受有关部门的指导、监督检查。U!120救护车管理制度L救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，救护车司机每天检 查，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后3分钟内必须 出车。2,使用救护车时出诊护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。3,科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪作他用。1104救护车发生故障时，必须立即报告本单位主管部门和急救中心 指挥调度室，同时应尽快排除故障。5,服从市卫健委、120指挥中心的调度，不得拒绝出车。6.出诊护士每天检查救护车内卫生、车容、抢救设备和药品，做 到及时更换和补充并做好登记。I救护车离开本单位执行任务时，须经本单位主管部门同意。五、确保急救绿色通道畅通的管理制度急救绿色通道是指接到120指令或患者急救电话后，采取的院前 急救、院内抢救以及辅助科室配合、急诊患者住院抢救的一条龙高效 优质服务。（一）院前急救：包括通讯组、医护组、救护车组.通讯组接听及时（急救电话振铃不超过三声），态度和蔼，并用普通 话接听。接到120指挥中心指令（派车单），及时通知有关人员出诊， 并做好登记。如遇患者较多的突发性灾害事故，应立即通知医政科或医院总 值班。严禁利用急救电话机打私人电话。1 .医疗组坚守岗位，恪尽职守，接令即动，行动迅速。熟练掌握心肺复苏、气管插管、除颤、心电图、吸氧、吸痰等 急救技术，掌握急危重病的处理原则和措施。迅速合理的现场及途中救治，做好急救药品、器械等物品的准备工作。接送患者的人员要看守在患者身边，不准坐在驾驶室内。患者接回后，必须书写院前急救记录。2 .救护车组维护好车辆，保证车辆始终处于良好性能状态。保持车辆整洁和车内设施完好。保证接到出车指令后3分钟内出车。车辆统一停放，严禁私用急救车辆。遵章守纪，严禁酒后驾驶，确保行车安全。（二）院内急救：包括急诊患者在急救中心及住院部的抢救过程1,树立急救意识，熟练掌握有关急救理论、操作和技能。2 .急诊抢救应发挥整体配合功能，坚持首接负责制、首诊负责制， 完善一条龙服务。