氯气泄漏事故案例分析.docx

氯气泄漏事故案例分析一、事故单位基本情况XX化工，于2012年开始建设3万吨/年（一期1 万吨/年）钠法漂粉精技改工程，于2016年10月24日通过建设 工程平安设施设计审查，设计单位XX工程设计，主要建设 内容：液氯罐区、压片车间、包材库各一座，液氯罐区室内设置 35m液氯储罐三台（两用一备），液氯储存总能力为77. 8t,在液 氯罐区室外南侧设置事故吸收塔系统两套，串联使用（二级吸 收），液氯气化装置（生产用）两套；液氯罐区西侧设置液氯气化 装置（卸车用）一套、液氯泵两台、集污槽一台及液氯卸车平台一 座；原氢氧化钙贮存仓库改为压片车间；原配件库南侧、成品库西 侧为包材库。二、事故概况2019年9月6日21时22分，XX化工发生一起 氯气泄漏事故，造成四名附近村民留院观察（截止9月10日，全 部出院），直接经济损失约5万元。三、事故发生经过2019年9月6日21时，海兴县供电公司110kV山南站 10kV山经线5614线路过流保护动作开关跳闸，XX公司厂区停 电。正在液氯罐区附近的操作工刘长勇听到液氯罐区传来一声异 响，借助液氯罐区应急照明灯和手电筒，透过罐区厂房玻璃向罐区 内进行观察，发现车间内有黄绿色气体，疑似氯气泄漏。四、事故现场应急处置情况在核实确认氯气泄漏情况后。22时05分，恢复供电后，立即 启动碱液吸收装置，对泄漏的氯气进行吸收中和并对罐区进行了洗 消，23时左右应急处置结束。事故未造成厂区内人员中毒或受伤， 企业附近有17名村民感觉身体不适前往海兴县医院就医，其中， 13名村民经诊断无碍后当天回家，4名村民留院观察治疗，9月 10日11时前均出院。五、事故原因及性质（一1）直接原因由于X电突然停电，UPS不间断电源与自备发电机也未供电， 液氯储罐A、B、C上部放空管道切断阀PV0101A. B、C失电打 开，导致氯气外泄至碱液吸收塔。外泄的氯气一局部通过液氯储罐 事故引风系统逆流返回液氯储罐区，一局部通过碱液吸收塔尾气排 放管进入大气。（二）间接原因1 .河北生特瑞公司平安设施设计存在缺陷，平安设施设计逻辑 图中液氯储罐放空管道切段阀PV0101A. B、C联锁动作状态为失电 开启，导致在停电状态下，液氯储罐放空管道切断阀PV0101A. B、C开启，储罐内氯气进入吸收塔。2 . XX公司平安生产主体责任落实不到位。(1)隐患排查治理不到位。未严格执行危险化学品企业平安 风险隐患排查治理导那么(应急2019) 78号)，日常平安检查流 于形式。一是在检查中未发现应急发电机(柴油发电机200kW)切 换开关故障，导致在X电突然停电后，备用电源虽自动启动，但由 于切换装置故障，未能切换供电，放空管道切断阀PV0101A、B、C 依然处于失电翻开的状态，氯气吸收塔的应急碱泵不能及时启动， 应急碱喷淋设施不能工作，进入吸收塔的氯气无法经碱液吸收；二 是未排查UPS不间断电源连接放空管道切断阀PV0101A. B、C的 开关处于断开状态，造成X电突然停电后UPS电源未向放空管道切 断阀PV0101A、B、C供电。(2)风险辨识及管控措施不到位。未严格按照相关法律法规标 准开展平安生产风险分级管控和隐患排查治理，特别对控制平安风 险的措施及其失效可能引起的后果未进行全方位、全过程风险辨 识，未辨识到如果突然停电后应急电源未及时供电会造成液氯储罐 放空管道切断阀PV0101A> B、C因失电翻开，应急碱泵不能启动导 致氯气外泄的风险，未制定相应的风险控制措施。(3)应急演练不到位，应急处置工作不力。一是专业应急知识 培训工作有缺失，未严格对电气、仪表等岗位人员开展突然停电故 障状态下的应急知识培训及相关模拟训练；二是电仪岗位值班人员 业务素质较差，对UPS备用电源工作状态不清楚，X电停电后未对 UPS电源工作状态进行检查确认，对柴油发电机工作情况不熟悉， 虽然检查了柴油发电机已启动，但未对是否供电进行检查确认，导 致放空管道切断阀PV0101A. B、C仍处于失电翻开状态。（三）事故性质认定该事故是一起因设计缺陷、平安管理不到位引起的生产平安责 任事故，未到达一般生产平安事故等级。六、平安防范措施1、工程建设应委托正规的设计公司进行设施设计、设计公司应 严格按照国家法律法规标准进行设施设计。2、企业应对应急发电机、不间断电源（UPS）及其他平安设施 进行经常性维护、保养和定期检测，以保证意外事故发生时能正常 运行。3、企业应严格落实平安生产主体责任，定期进行隐患排查、风险辨识、事故应急演练。