2022纵隔子宫治疗的理念（全文）.docx

2022纵隔子宫治疗的理念（全文）90年代初以来，我们慎重地决定放弃老路，推弃旧观念，从完全不同的角 度看宫腔，唯一的目的就是为了发现一些全新的东西。多亏这种方法，并且一次又一次地有了许多伟大的发现，我们首先抛弃了 传统的、过时的宫腔镜方法，现在全世界进行诊室宫腔镜的临床医生使用 阴道内镜方法：速度更快、痛苦更少。除了哥白尼式的改革，我们还对宫 腔镜领域的几乎每一方面都提出了新的方法，如子宫肌瘤，宫颈狭窄 另一方面，我们帮助研发了侵入性更小和更有效的设备。在过去的几年里我们坚信在治疗最具争议之一的子宫疾病-纵隔子宫时, 观点会发生改变。尽管进行了大量的研究，但我们都遗漏了一些东西，关 于隔板的超微结构解剖学的信息很少。一些文章在收集样本时，数据有限 或方法学不当。随后，我们以"老问题新视角”来对隔板解剖学进行深入地研究。只有提出 新的特征，我们才能研究影响子宫成形术结局的因素，包括复发和生育结 局两个方面。在全身麻醉下，使用本地双极15 Fr微型电切镜（Karl Storz Co.,Tuttlingen,德国连接先进双极发生器（Autocon HI 400 ,Karl Storz Co., Tuttlingen，德国)在增殖早期(第49天)进行子宫成形术。使用膨宫泵 (Endomat, Karl Storz Co, Tuttlingen ,德国)保持宫内压力的稳定(约45 mmHg )。最初，纵隔子宫采用"L形"双极电极(Karl Storz Co., Tuttlingen，德国) 以"经典方式切割至宫底，于是隔板被纵向横切成两部分，在子宫壁上形 成前三角和后三角，底部在宫底。当我们开始研究纵隔的精细解剖时，使 用双极环(Karl Storz Co., Tuttlingen，德国)切除从纵隔顶端到宫底的两个平行的、不间断的长条三角形组织，然后在切除后立即取出每个"碎屑, 在体外重新组装隔膜组织，以便重建完整的形态学和组织学的宏观三维结 构。由于这项细致的分析，我们现在能够描述构成隔板肌束的精细解剖结构， 这些肌束与隔板相连：在顶端和边缘，肌细胞大小不等排列，被薄的胶原 隔所包绕。血管分布于肌细胞周围的胶原纤维中，毛细血管较少。这个模 式描记了平滑肌瘤的微观排列。在隔膜的中央，靠近基底部，肌束呈线性 排列，胶原纤维和血管并行。我们认为，了解隔板的组织学是确定最佳手术方式的必要条件。首先隔板 不应再被认为是宫腔中部的纤维组织，而应作为具有"肌瘤样''成分的真实 三维结构。这种成分主要存在于子宫底，形成两个类似于"米老鼠耳朵大 的圆形结构，在尾部时较少，然后在游离远端边缘再次增厚。此外，在隔 板的头端和“米老鼠耳朵"之间，描述了在正常肌层附近一个"好”的肌层凹 陷，其中肌纤维平行分布。一旦我们摆脱了之前的误解，重新将隔板定义为一种排列在胶原组织中的 肌纤维群的复杂结构，并提出了一种基于四个主要步骤新手术方法：首先 完全切开/切除"米老鼠耳朵”，然后切除纵隔顶端，直至中央肌层。在这一 步骤中，由于这一区域肌纤维呈平行排列，宫底自然变平，最后切除中央 肌层。除了足够的解剖学知识，这对成功的临床实践至关重要，我们还建议从技 术角度说服读者，因为这依赖于15 Fr微型电切镜在临床实践中的应用， 其本身至少有两个较大优势。首先，它是一种双极系统，具有双极能源的 所有优势：双极电流的等离子体效应可以更好地切割和电凝。在单极系统 中，电流会对外科医生视野范围之外的远处器官或组织造成热损伤，而在 双极系统中，由于器械的直接接触、绝缘或电流扩散，这种风险被降低。此外,它对同时连接到患者的其他电子设备（心电图、起搏器等）的干扰很 小。文献报道关于妇科体液超负荷和泌尿科TURP综合征的发生率差异很 大，从0.18%至10.9%不等。使用生理盐水作为膨宫介质是该技术的主要 优点，避免了手术过程中使用可能导致液体超负荷的低渗非电解质溶液。Karl Storz Autocon III 400提供的最佳切除电流可以在切割过程中更好 地电凝止血。此外，双极系统的电凝效果比单极系统更好，避免了术后再 次凝血，并且少量的气泡以及较少的出血使手术视野更好，达到了更好效 果。使用传统的26Fr电切镜需要充分的宫颈扩张，与4 mm或5 mm诊断性 宫腔镜相比，不仅对育龄妇女造成了不必要的创伤，还会改变正常的解剖 结构。使用5 mm双极电切镜可避免宫颈扩张，保留了隔板本身和子宫形 态的正常解剖学结构。迄今为止，所说的一切都代表着现代纵隔子宫手术治疗的新前沿；另外， 需要进行大型多中心研究，评估和重新评价术后子宫内膜功能及其对生育 结局的影响，而我们对这些的了解相对较少或一无所知。