体外诊断试剂信息登记表.docx

体外诊断试剂信息登记表试剂名称 （注册证）生产企业试剂规格最小包装单位试剂注册证号 或备案凭证号有效期至存储条件有效期生产许可证号有效期至生产批件号有效期至配套检测设备设备规格型号设备注册证号有效期至试剂中标情况是省市中标产品（编码：）中标价（元）本次报价（元）提供资料目录（需加盖单位公章）序号材料名称提供的打“ J ”备注1生产企业授权委托书（公章及法人签章）2生产企业营业执照（三证合一）3医疗器械生产许可证4医疗器械生产批件5药品生产许可证6药品生产批件7试剂注册证/备案凭证、登记表/信息表8试剂质量标准9试剂质检报告10进口品种提供试剂通关单11试剂最小外包装样品彩照（清晰的正、侧面图片（中 文标识）12试剂说明书13三甲医院供应价格表、发票复印件14其他试剂相关材料供应商承诺1、提供的一切材料都是真实的、准确的；2、所供应的试剂资质齐全、质量合格；3、试剂供应满足相关的存储、冷链和运输要求；4、试剂供应价为江苏省最低价。（单位盖章）法人或授权委托人签名：日期：