临床教学查房记录(10页).doc

-临床教学查房记录承担科室（病区）： 时间： 地点： 记录人： 教学对象：主管实习生（姓名及学校）： 其他实习：主管住院医师： 主查医师（姓名及职称）： 其他人员（姓名、职称、职务、科室） 姓名： 职称： 职务： 科室： 姓名： 职称： 职务： 科室： 姓名： 职称： 职务： 科室： 姓名： 职称： 职务： 科室：姓名： 职称： 职务： 科室：姓名： 职称： 职务： 科室： 教学查房题目： 病例情况（学生汇报资料）：姓名 年龄 岁；性别男（ ）、女（ ）； 职业：主诉：病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：入院情况诊断及治疗方案：住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）： 主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）： 学生体格检查情况记录： 主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）： 实习生发言：1、 逐条归纳病例特点：2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。3、 学生向老师请教问题：问题1：问题2：问题3：问题4：问题5： 主管住院医师生发言：1、 针对实习学生的观点及看法进行初步评价：2、 解答实习学生的提问。3、 向实习学生提问和主查医师请教问题。问题1：问题2：问题3：问题4：问题5： 主查医师生发言：1、 首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。2、 阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。问题1：问题2：问题3：问题4：以问题为中心的方式进行讨论及讲解： 3、 阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。问题1：问题2：问题3：问题4：以问题为中心的方式进行讨论及讲解： 4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明） 5、病情评估：内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）向实习学生及住院医师提问。问题1：问题2：问题3：问题4：以问题为中心的方式进行讨论及讲解： 6、介绍新进展（诊断或/和治疗）： 7、 指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等： 8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； 远期治疗方案：治疗目的和预期目标）： 主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；建议阅读的资料和思考题）：-第 10 页-