洛川县医院各科室疾病诊疗常规.docx

目录急诊科常见疾病诊疗常规1心血管内科常见疾病诊疗常规 81内分泌科常见疾病诊疗常规 90神经内科常见疾病诊疗常规110外一科常见疾病诊疗常规122外二科常见疾病诊疗常规139妇科常见疾病诊疗常规198产科常见疾病诊疗常规207新生儿科常见疾病诊疗常规219儿科常见疾病诊疗常规237五官科常见疾病诊疗常规253眼科常见疾病诊疗常规254耳鼻喉科常见疾病诊疗常规262口腔科常见疾病诊疗常规266皮肤科常见疾病诊疗常规270麻醉科常见疾病诊疗常规284- 314 - / 315急诊科常见疾病诊疗常规心脏骤停【临床表现】(一)基本表现1发病或受伤后24小时内心脏停搏。2意识突然丧失。3大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4呼吸停止或抽搐样呼吸。(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5瞳孔散大固定。(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)12分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6全身发绀7心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点1不适宜花时间详细询问病史。2扼要询问目击者： (1)发作到就诊时间。 (2)患者发作前症状，当时所处环境。 (3)有无外伤史。 (4)心脏病史。 (5)药物、化学品中毒史。 【院前处理】1就地心肺复苏：基础生命支持。2A(airway)：保持气道通畅。3B(breath)：建立人工呼吸。4c(circulation)：建立人工循环。5有条件场地使用体外自动除颤器。6及时呼救，转运至最近医院。7建立静脉通路。8心电图，心电监护。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断1意识突然丧失。2大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3心电图。(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。4根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。(3)急性脑血管病。(4)低血糖。(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。【急诊治疗】(一)基本处理1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。(2)A：保持气道通畅：人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；怀疑为气道异物可采用lemilich手法排除；患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与地成垂直；气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：胸前区拳击：2025 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。胸外按压方按压部位应在胸部正中胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。要求按压而有力，使胸骨下陷45cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。因抢救需要停止按压时，不要超过1560秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。 2建立静脉通路。 1）心室颤动（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。（2）.开放气道或气管插管。（3）.便携式呼吸器人工呼吸。（4）.标准胸外按压。（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg次，每35分钟 l次。（6）.持续心电监护（7）.可酌情应用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸镁12g。电击、给药、按压循环进行。 2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。2.便携式呼吸器人工呼吸。3.标准胸外按压。4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg次或静脉注射阿托品lmg。5.持续心电监测。注意点每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。 3心电监护 【住院指征】1自主循环恢复。2收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院 抽 搐【临床表现】(一)抽搐表现形式1惊厥 全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐(1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。(2)常伴意识障碍。(3)局限性癫痫发作。(4)癫痫大发作。(5)癫痫持续状态。2强直性抽搐 肌肉强直性收缩(1)癫痫大发作强直期。(2)手足抽搦症。(3)破伤风角弓反张。3肌阵挛 短暂快速触电样肌肉重复收缩(1)肌阵挛性癫痫。(2)延髓、小脑病变。(3)面肌阵挛。(4)多发性肌阵挛。4习惯性抽搐(1)快速、重复、刻板的不随意运动。(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。5癔症性抽搐。6其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。（二）伴隧症状1先兆症状。2头痛。3意识丧失。4精神症状。5发绀，呼吸暂停。6大小便失禁。7舌咬伤。(三)体格检查要点 1生命体征 体温、呼吸、脉搏、血压。 2一般情况 意识障碍，大小便失禁。 3皮肤 黄疸，发绀，瘀斑。 4头颅五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。 5颈部 颈部损伤，脑膜刺激征。 6肺部 呼吸音，干鸣音，湿啰音。 7心脏 心率，节律，奔马律，杂音。 8四肢 瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。 9神经系统 意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。 (四)问诊要点 1目击者描述在抽搐发作前患者的行为。 2抽搐发作现场环境(应激、高热)。3抽搐时局部特征，持续时间。4既往癫痫病史。5神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。6服药史，饮酒史药物滥用史。7药物过敏史。8感染性疾病史。【病因】(一)急性抽搐常见原因1.中枢神经系统异常(1)原发性癫痫。(2)颅脑外伤。(3)脑血管意外。(4)颅内占位病变。(5)脑水肿。(6)中枢神经系统感染。2代谢和系统性疾病(1)低氧血症。(2)脑灌注下降1)出血性休克。2)严重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夹层动脉瘤。(3)维生素D缺乏。(4)甲状旁腺功能减退。(5)低钠血症和高钠血症。(6)低钙血症和低镁血症。(7)低血糖。(8)血高渗透压。(9)尿毒症脑病。(10)肝性脑病。(11)急性药物和化学品中毒。(12)酒精等戒断症状。(13)高热(感染，中暑)。(14)破伤风。 【院前处理】 1注意患者生命体征。 2解开患者衣扣，以免影响呼吸。 3纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。 4清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。 5必要时气管插管，人工呼吸。 6吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。 7给予建立静脉通路，心电图。 8高热患者物理降温。 【急诊检查】 1既往无癫痫病史 (1)电解质(包括钙、镁离子水平)。 (2)指血血糖测试。 (3)心电图。 (4)根据临床作相应病因学检查。 2有癫痫病史 (1)指血血糖测试。(2)抗癫痫药物血药水平。【病因分析思路和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图l一5)(二)鉴别诊断1昏厥。2癔病，过度通气综合征。3阿一斯综合征。【急诊治疗】(一)基本治疗1触摸大动脉搏动，心电监测(1)除外心脏骤停等致命性病变。(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2监测血压(1)建立静脉通路。(2)除外休克和体位性低血压。(3)生理盐水纠正低血容量。3保护气道，监测血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。(3)必要时气管插管，机械通气。4测量体温(1)除外高热惊厥。(2)除外低体温。5指测血糖(1)低血糖者给予50葡萄糖50ml缓慢静推。(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。6防止进一步损伤。7神经内科会诊。(二)抗惊厥治疗1.急诊紧急处理对象(1)癫痫持续状态。(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。2首选药物：安定(1)5l0mg，静推；(2)仅在患者抽搐发作时给予；(3)优点：起效快，半衰期短；(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。3苯巴比妥(鲁米那)(1)100200mg，肌注；(2)必要时46 h重复一次。4其他备选药物(1)丙戊酸钠。(2)苯妥因钠。(3)氯硝安定。(三)病因治疗见相关诊疗常规【留观指征】1不明原因抽搐需留观。2原发癫痫患者留观时间尚无定论。【住院指征】1. 首发癫痫患者。2. 癫痫持续状态。3正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4抽搐伴发热和意识障碍。5基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。【出院指征】1原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。2症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。3出院时有亲友陪同。4密切随访1周。5告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。急性腹痛【临床表现】 (一)基本症状腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐提示有外科指征。(二)伴随症状1发热，寒战。2恶心，呕吐。3食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4腹泻，便秘。5便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6呕血，便血，黑便。7腰痛，血尿，排尿困难。8阴道出血，停经，月经不规则。9黄疸，皮疹。10肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点1诊断未明时应反复查体。2生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。3一般情况 病容，面色，意识，营养状况，体位。4皮肤巩膜 黄染，脱水情况。5颈部 淋巴结，颈静脉。6肺部 呼吸音，胸膜摩擦音。7心脏 心率，节律，杂音，心包摩擦音。8腹部 (1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。 (2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。 (3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。 (4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。 (5)特殊体征：麦氏点压痛， Murphys征，腰大肌征，闭孔肌征。9肛诊 有无包块，压痛，退出指套有无带血。10盆腔(下腹痛女性常规检查) 宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11四肢 水肿，紫绀，活动度。 (四)问诊要点1疼痛特点，伴随症状。2意识状况，叙述症状能力。3最近排便，排尿情况。4最近进食情况，胃肠功能状态。5女性月经史。6用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8询问系统病史 (1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。 (2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。 (3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。 (4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。 (5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。 【常见病因】 (一)病因 1右上腹胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。 2左上腹消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。 3右下腹 阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。 4左下腹 憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。 5弥漫性 腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】1注意患者生命体征。2血流动力学不稳定(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查1血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2尿常规。3肝肾功能，电解质，血糖。4心电图(1)>40岁。(2)冠心病高危人群。（二）备选检查1可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。2淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变。3心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。4妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛。5动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6鼻胃管 有上消化道出血、肠梗阻表现者。7胸部x线 除外肺炎、膈下游离气体。8立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。9腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。11其他 静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图17)(二)鉴别诊断1胸部疾病(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。2中毒和代谢障碍性疾病 铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3变态反应和结缔组织疾病 (1)过敏性紫癜。 (2)系统性红斑狼疮。 (3)结节性多动脉炎。4神经和精神疾病 (1)腹型癫痫。 (2)胃肠神经官能症。 【急诊治疗】 (一)基本治疗1密切观察生命体征。2建立静脉通路。3做好术前准备。4考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5怀疑急腹症时请外科医师会诊(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。 (3)血流动力学不稳定。 (4)肠梗阻。 (5)怀疑肠缺血。 (6)胆石症，胆囊炎。(7)肾结石 (8)血性腹水。 (9)外伤后腹痛。 (10)怀疑宫外孕。6除外外科疾病前需禁食。 (二)支持治疗1麻醉镇痛剂 (1)应用前请外科医师会诊。 (2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。 (3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用 1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。 2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2止吐剂 (1)胃复安。 (2)异丙嗪。3抗生素 腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。4备选药物 (1)甲硝唑。 (2)内酰胺类药物。 (3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗1腹主动脉瘤 (1)特点1)腹部背部疼痛。2)搏动性腹部肿块。3)腹部B超和cT明确诊断。(2)措施 低血压者，立即送手术室。2主动脉夹层(1)特点1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。3)B超，CT，血管造影明确诊断。(2)措施 如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3脾破裂 脾切除或脾缝合术。4宫外孕 破裂立即外科手术。5阑尾炎 手术切除阑尾。6胆囊炎(1)抗生素。(2)必要时急诊切除胆囊。(3)如患者病情不稳定放置引流管。7肠系膜缺血(1)特点1)老年，冠心病史。2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施 外科手术。8肾绞痛(1)特点1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施1)静脉补液。2)控制疼痛。3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9其他疾病见相应章节。【留观指征】1患者一般情况看起来差。2不明原因急性腹痛。3疼痛不易控制。4剧烈呕吐，患者不能进食。5需静脉滴注抗生素。6急慢性精神和意识状态改变。7出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。【住院指征】1急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。2生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3有外科手术指征。4有低血压，败血症，腹膜炎体征。5患者不能订服补液。6有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。7基础疾病需要住院。【出院指征】1生命体征稳定。2腹痛原因诊断明确。3无外科手术指征。4患者可进食。5疼痛缓解，一般情况良好。6急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。(2)患者有密切随诊的条件。头 痛【临床表现】(一)基本症状1头痛发作情况 突发，渐发，慢性反复。2进展情况 进展，稳定，减轻。3严重程度 如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。4性质 锐痛，钝痛，搏动性头痛。5位置 单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。6间期 几分钟，几小时，几天。7缓解因素或诱因 劳累，酒精，药物。(二)可能伴随症状先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。（三)体格检查要点 1生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压 2心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。 3，头颅：有无外伤。 4五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。 5颈部：有无颈部强直。 6神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。 (四)问诊要点 1起病情况，头痛部位及性质等。 2职业，家庭关系，睡眠习惯。 3既往发作史。 4外伤，中毒，感染，用药史。【病因和主要病理生理改变】1急症病因 (1)感染性病变 脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。 (2)牵引性头痛 蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。(3)颅外病变青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。(4)炎症性病变颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。2潜在致命性头痛线索(1)新出现剧烈头痛。(2)有生以来最剧烈的头痛。(3)中老年新发头痛。(4)突发的“雷鸣样”发作。(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。(6)意识或精神状态改变。(7)伴发热或脑膜刺激征。(8)局灶神经系统体征。【院前处理】 1注意患者生命体征。 2建立静脉通路。【急诊检查】 (一)基本检查 1完备病史和神经系统查体。 2结合病史作相应检查。 (二)备选检查 1血常规。 2肾功能，电解质，血糖。 3动脉血气。 4血沉(怀疑颞动脉炎)。 5碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。 6心电图。7头颅CT适应证(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。8头颅MRI(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。9腰椎穿刺(1)怀疑颅内感染。(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。11静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。【头痛病因分析】(一)偏头痛1有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。2反复发作。3单侧，严重，搏动性头痛。4伴恶心，呕吐畏光，畏声。5可有家族史女性多于男性。(二)紧张性头痛1反复发作。2双侧，中度非搏动性头痛。3有带状紧压或僵硬感。4压迫头皮可增加疼痛感。(三)丛集性头痛1使患者惊醒，无任何先兆。2反复发作。3单侧，剧烈，穿透样疼痛。4疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。5疼痛同侧面部血管扩张。6眼睑下垂，瞳孔缩小。7伴流泪，流涕，结膜充血。82045岁，男性多见。(四)其他1蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。2急性硬膜下血肿 精神状态改变，局灶神经系统体征。3慢性硬膜下血肿 偏瘫，局限癫痫发作。4硬膜外血肿 外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。5脑膜炎 发热，脑膜刺激征。6颅内占位性病变 醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。7脑脓肿 发热，恶心，呕吐，癫痫发作。8三叉神经痛 短暂，电击样面部疼痛。9眼科疾病(如青光眼) 额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。10鼻窦炎 额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。11颞动脉炎 中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。【急诊治疗】 (一)基本治疗1密切监测生命体征。2建立静脉通路。3保持气道通畅，吸氧。4必要时心电监护。5神经内科或神经外科医师会诊。6虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。(二)头痛急诊处理(1)房间安静，避光。(2)麦角胺类1)酒石酸麦角胺：0.250.5mg，肌注。2)二氢麦角胺：0.51mg，肌注。(3)麻醉药1)杜冷丁：25mg，静推；50100mg，肌注。2)吗啡：2.520mg，静脉、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪类1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。2)异丙嗪：2550mg，静脉注射或肌注。(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4lOmg，静推。(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：68mg，SQ。(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。(8)止吐药物：胃复安10mg，静推。【留观指征】1症状未获缓解。2诊断不明剧烈头痛。3颅脑外伤后头痛。【住院指征】1所有急症病因患者。2器质性病变相关头痛。3院外难以控制头痛。4长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。5顽固性呕吐病例。6有明确内外科疾病的复杂性头痛。7颅内感染，占位，出血，血栓。8下列情况收人监护病房 (1)急性脑血管意外。 (2)颅内压升高。 (3)外伤后剧烈头痛。 (4)颅内感染。 (5)怀疑动脉瘤。 (6)高血压急症。 【出院指征】1头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。2明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。3神经内科随诊。眩 晕 【临床表现】（一）基本症状1眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。（1）眩晕常为目眩感觉。2周围性眩晕 突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。3中枢性眩晕 渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。 (二)可能伴随症状1乏力。2空间失定向。3耳鸣，听力下降。4恶心，呕吐。 (三)体格检查要点 1生命体征 直立位和坐位双上肢脉搏，血压。 2心血管系统 心率，节律，心脏和血管杂音。 3腹部 肠鸣音，肛门指检(除外出血)。 4眼 眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔眼底。 5耳 外耳道，鼓膜，听力。 6神经系统 颅神经，小脑功能。 (四)问诊要点 1眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。 2伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。 3药物和化学品中毒史。 4外伤史。 5高血压病、颈椎病和长期耳病史。 【病因】 1外周性眩晕 良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。 2中枢性眩晕听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。3其他低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。 【院前处理】 1注意患者生命体征。 2建立静脉通路。 【急诊检查】 （一）基本检查 1眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。 2听力评估。 3血糖，心电图(糖尿病，>45岁患者)。 (二)备选检查 血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 1明确患者表现为眩晕。 2区分中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。 3通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。 (二)鉴别诊断 1头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。 2晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。 3糖尿病。 4甲状腺功能减退。 5化学品中毒(如酒精)。 6神经官能症。 【急诊治疗】 (一)基本治疗 1建立静脉通路。 2反复剧烈呕吐者，静脉补液。 3保持气道通畅，吸氧。 4防止意外损伤。 5有条件者心电监护。 6各专科医师会诊。 (1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。 (2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。 (3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。 (4)眩晕与起立、站立姿势有关时，神经内科。 (5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。 (二)缓解眩晕症状 1苯海拉明 2550mg，肌注或口服，q6h。 2异丙嗪 12.5mg肌注或静脉注射，q6h。 3安定 2.510mg，静脉注射或口服，q8h。 4氟哌利多 止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.55mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。(三)明确诊断。对因治疗【留观指征】 1症状未缓解或需药物控制症状者。 2颅脑外伤。3眩晕合并发热。4中枢性眩晕。5各专科医师认为需要。【住院指征】1难治性眩晕，伴恶心、呕吐。2患者因眩晕不能行走。3各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。【出院指征】1症状消失。2周围性眩晕且病情稳定。3首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。 腹 泻【临床表现】(一)基本症状1急性腹泻(1)起病急骤。(2)每天排便可达10次以上。(3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。(4)黏液脓血便。(5)肠绞痛里急后重。2慢性腹泻(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。(2)每天排便数次。(3)伴有或不伴有肠绞痛。(4)腹泻与便秘交替。(二)伴随症状1脱水。2发热和里急后重。3体重明显减轻。4皮疹和关节痛。(三)体格检查要点 1.生命体征 体温，脉搏，血压。 2一般体征 脱水，营养状况，淋巴结。 3皮肤 皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。 4，腹部 胀气，包块，压痛。肠鸣音，肛门指检。 5骨关节 关节肿胀。(四)问诊要点 1起病情况急性，慢性；伴随症状。 2腹泻特点次数，量，性状等。 3流行病学史发病季节，食物污染。 4既往史 传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化系疾病和糖尿病史。 【病因和主要病理生理改变】 (一)高渗性腹泻 1高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇山梨醇，乳果糖 2高渗性食物：乳糖不耐受症（二）吸收不良性腹泻1肠黏膜吸收功能减损。2肠黏膜面积减少：如短肠综合征。3肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。4先天性选择吸收障碍。 (三)分泌性腹泻1细菌性肠毒素 如霍乱。2内源性促分泌物 如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。3去污剂和药物 蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。 (四)渗出性腹泻 1感染性炎症。 2缺血性炎症。 3放射性炎症。 4炎性肠病 如克隆病、溃疡性结肠炎。 5肠道肿瘤。 6食物过敏。（五）运动性腹泻 L肠易激综合征。 2药物性腹泻。 3类癌综合征。 4甲状腺功能亢进。【院前处理】 1建立静脉通路。 2评估脱水程度。 3老年，心脏病患者ECG。【急诊检查】(一)基本检查1血常规。2便常规。3肝、肾功能，电解质。(二)备选检查1便培养。2便悬滴找霍乱弧菌。3血、尿淀粉酶。4心电图。5X线钡灌肠和钡餐检查。6乙状结肠镜。【腹泻诊断和鉴别诊断