神经内科诊疗指南.docx

神经内科诊疗指南神经内科诊疗指南1、 中国卒中一级预防指南20102、 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 20103、 中国急性缺血性脑卒中诊治指南20104、 周围神经病疾病暨中国吉兰-巴雷综合征（格林-巴利综合征）诊治指南5、 癫痫诊治指南（含癫痫持续状态和抗癫痫药物的合理应用）6、 卒中一级预防指南（2014）7、 蛛网膜下腔出血治疗指南8、 中国帕金森病治疗指南（第三版）9、 中枢神经系统感染诊疗规范10、 头痛诊疗规范（诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗）11、 神经肌肉接头疾病（重症肌无力）12、 运动神经元病暨中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南(2012)13、 脊髓疾病诊疗规范14、 神经康复治疗15、 颅高压诊疗规范16、 神经系统危急重症的抢救（昏迷、脑疝、呼吸机麻痹、癫痫持续状态）中国卒中一级预防指南2010 卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，我国20042005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位1。卒中也是单病种致残率最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。2007年中国脑血管病防治指南2向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新3-4，2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至2010年12月。文中推荐级别和证据级别的标准及中国急性缺血性卒中诊治指南20105一致。卒中的危险因素分为可干预及不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.11.5：1。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。本指南对不可干预的危险因素不做赘述，只对可干预的主要危险因素分述如下。一、高血压国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升及血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的。中国高血压防治指南6指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10 (1 0133 )，卒中发病的相对危险增加49，舒张压每增加5 ，卒中发病的相对危险增加46。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压及舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求及中国高血压防治指南一致。推荐意见：(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊(I级推荐)。30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。(3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<14090 ；伴有糖尿病或肾病患者最好降至<13080 (I级推荐，A级证据)。老年人(65岁)收缩压可根据具体情况降至<150 ，如能耐受，还可进一步降低(I级推荐)。(4)正常高值血压(1201398089 )如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。  二、吸烟多个样本人群研究均表明经常吸烟是缺血性卒中的危险因素。32项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者及不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度(值)是1.9，蛛网膜下腔出血的值是2.97。另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高24倍8。近期许多研究显示长期被动吸烟同样是卒中的危险因素9。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病等影响后，长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有统计学意义。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟者的水平10。推荐意见：(1)吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。(2)动员全社会参及，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(级推荐，B级证据)。(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动及被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，值波动在1.86.0之间11。而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的。心脏事件预防评估( ，)研究12中3577例糖尿病患者(研究总参及者为9541人)的亚组分析显示：常规疗法基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂()组的主要终点事件(心肌梗死、卒中和心血管死亡率)降低25，而卒中发生率降低了33。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件( ，)研究中1195例糖尿病患者的亚组分析显示，使用血管紧张素受体阻滞剂()组患者比使用ß-肾上腺素受体阻滞剂的主要心血管事件发生率降低24，而卒中则降低了2113。医疗研究委员会及英国心脏病基金会心脏保护研究( ，)发现5963例糖尿病患者在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使大血管事件发生率降低22，卒中的发生率降低2414。推荐意见：(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(I级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白()和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在13080 以下。降压药物选择或在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(I级推荐，A级证据)。(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险(I级推荐，A级证据)。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险(级推荐，B级证据)。不推荐他汀类药物及贝特类药物联合应用预防卒中(B级证据)。四、心房颤动 国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加34倍15。我国14个省市共29 079人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到12.1，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3(P<0.01)16。临床随机试验肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件( ，)的先期试验研究显示，对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)发生率显著降低(分别为3.53和5.90)。相对危险降低47，两组出血危险相似17。随访3个月以上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低22和6418。2009年公布的试验结果显示，对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了11，卒中的发生率降低了2819。心房颤动患者依据年龄及相关的血管疾病，卒中的绝对风险有20倍的波动。2006年8月美国心脏病学会美国心脏协会()和欧洲心脏协会()联合公布了新版心房颤动治疗指南20及中国心房颤动诊断及治疗的中国专家共识21，均强调心房颤动患者应采用卒中危险分层作为抗栓策略的依据，危险分层可有助于确定应给予患者口服抗凝剂或是阿司匹林治疗。是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿以及对凝血状况监测的条件。推荐意见：(1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。(2)应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐，A级证据)。(3)无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用75325 d阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。(4)除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林(75325 d)或华法林治疗国际标准化比率()控制在2.03.0；I级推荐，A级证据。(5)除禁忌证外，有任何一种高危因素或2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(控制在2.03.0；I级推荐，A级证据)。(6)置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝(控制在2.53.5；级推荐，B级证据)。(7)有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗(阿司匹林150325 d；I级推荐，A级证据)。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75100 d)联合氯吡格雷(75 d)治疗效果优于单用阿司匹林(级推荐，B级证据)，但可增加出血风险。五、其他心脏病除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓性卒中的危险，美国一项前瞻性研究结果表明，无论血压水平如何，有心脏病者发生卒中的危险比无心脏病者高2倍以上。在年轻患者中，潜在性心源性栓塞及40病因不明的卒中有关22。另有研究显示卒中的发病率及心脏射血分数成反比。射血分数<29的心肌梗死患者及射血分数>35的患者相比较，为l.86(0.01，射血分数每降低5，卒中的危险度增加18)23。推荐意见：(1)成年人应定期体检，早期发现心脏病(I级推荐)。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案。(2)伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中(级推荐，A级证据)。六、血脂异常血脂异常及缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1 L，卒中发生率就会增加2524。哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高1 L，缺血性卒中事件的发生可以减少4725。2008年5月，欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南3指出，基于26项涉及95 000例患者的他汀类药物研究显示，他汀类药物的治疗使该组人群卒中发生率由3.4降至2.7。2007年中国成人血脂异常防治指南26提出了我国人群的血脂适宜水平。该指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸(<总热量的7)和胆固醇(<200 )的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇()效果的食物，如植物甾醇(2)和可溶性黏性纤维(1025)、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。推荐意见：(1)40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病等高危人群，有条件者建议定期(6个月)检测血脂(I级推荐)。(2)血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗(I级推荐)。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。(3)糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将降至2.07L以下或使水平比基线时下降3040(I级推荐)。(4)冠心病患者及高血压高危患者即使水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗(I级推荐，A级证据)。七、无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术( ，)试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧卒中和总体卒中的发生率，但是绝对获益较小(每年大约1),围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率超过2.7一3.1时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法27。仅卒中高危患者(男性、狭窄>70、预期寿命>5年)在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率<3的医院方可考虑实行颈动脉内膜切除术。血管内支架成形术( ，)对于手术高危患者的保护研究( ，)28显示，在手术有高风险的患者中行治疗，患者术后30d内死亡、卒中和心肌梗死的总发生率比组略低(4.8；9.8)，术后1年的主要终点事件发生率在和两组分别为12.2和20.1。非劣性检验结果证实，在治疗那些手术高危患者时效果不劣于。具体选择哪种治疗方式，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估后决定。推荐意见：(1)无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗(I级推荐，C级证据)。(2)除有禁忌证外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗(I级推荐，C级证据)。(3)卒中高危患者(狭窄>70、预期寿命>5年)，在有条件的医院(围手术期卒中和死亡发生率<3的医院)可以考虑行颈动脉内膜切除术(I级推荐，A级证据)。(4)对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做(级推荐，B级证据)，但替代治疗的可用性目前尚不明确(C级证据)。(5)选择或治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估(I级推荐，C级证据)。八、饮食和营养大量观察性研究显示，饮食中的一些营养素及卒中的危险性相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄入组卒中事件的为0.6929。在至少每月1次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低3130。钠的高摄人量伴随卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随卒中的危险性降低，钠和钾在卒中危险性方面起到的潜在作用至少有部分通过血压介导。在日本人群中，日常钙摄人能够降低卒中死亡率31。 推荐意见：(1)每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱(I级推荐，A级证据)。(2)建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中的危险性。推荐的食盐摄入量6，钾摄入量47(I级推荐，A级证据)。(3)每日总脂肪摄入量应<总热量的30，饱和脂肪<10；每日摄入新鲜蔬菜400500 g、水果100 g、肉类50100 g、鱼虾类50 g；蛋类每周34个；奶类每日250 g；食油每日2025 g；少吃糖类和甜食。九、缺乏体力活动体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的卒中风险。队列和病例对照研究的荟萃分析显示，及缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中或死亡风险27；及不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险2032。推荐意见：(1)应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性(I级推荐，B级证据)。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。（2）成年人(部分高龄和身体因病不适合运动者除外)每周至少有5 d，每天3045 的体力活动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等；I级推荐，B级证据)。十、肥胖有研究证据显示肥胖人群易患心脑血管病，这及肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.033。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体质指数( ，)增高是卒中的独立危险因素34。迄今为止，尚无临床研究检验体重减轻是否可以降低卒中的危险性。然而大量的临床研究均显示，无论是否高血压患者，体重减轻都可以引起血压水平的下调。25个研究的荟萃分析显示平均体重减轻5.1，收缩压和舒张压分别平均下降4.4和3.6 35。推荐意见：(1)肥胖和超重者应减轻体重，以降低卒中风险(I级推荐，A级证据)。(2)肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重(I级推荐)。十一、代谢综合征代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等。但代谢综合征的诊断标准尚未统一，目前常用的诊断标准包括世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划、中华医学会糖尿病分会和国际糖尿病联盟等4个标准，这些标准在入选诊断条件的多少和诊断的切点上仍存在差异。至今针对代谢综合征尚无直接治疗措施，其治疗仍是针对各个组分和疾病状态的组合进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。推荐意见：(1)代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预(I级推荐)。(2)药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素，实施个体化治疗(包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等)。十二、饮酒过量大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种J形关系。也就是说，轻、中度饮酒有保护作用，而过量饮酒则会使卒中风险升高。对饮酒及卒中相关性的35个观察研究荟萃分析36，将饮酒量分为戒酒、<1 d、12 d、>25 d、>5 d五个等级(1 相当于1114 g酒精含量)，分别及戒酒者相比，结果显示每天饮酒大于5 者缺血性和出血性卒中风险分别升高1.69倍和2.18倍；每天饮酒小于1 者总体卒中和缺血性卒中的发生风险则分别降低了17和20；每天饮酒12仅使缺血性卒中的发生降低了28。因此经换算，男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过50 (1两，酒精含量<25 g)，啤酒不超过640 ，葡萄酒不超过200 (女性饮酒量需减半)可能会减少心脑血管病的发生。推荐意见：(1)不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。(2)饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性减半(级推荐，B级证据)。十三、高同型半胱氨酸血症大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和动脉粥样硬化性疾病存在联系。叶酸及维生素B6和B12联合应用，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，但对于降低卒中风险的研究结果不一致。心脏转归预防评价2( ，2)研究37提示联合应用维生素B6、维生素B12、叶酸治疗，可以降低血浆同型半胱氨酸水平，但对于心血管病死亡、心肌梗死及卒中等复合终点事件的发生没有影响。维生素预防卒中( ，)研究38发现，补充高剂量维生素及低剂量维生素相比，同型半胱氨酸水平降低明显，但没有降低终点事件(脑梗死、心肌梗死、死亡)的发生。一项纳入8个随机研究16 841例患者的荟萃分析39则显示，补充叶酸使卒中风险降低了18。推荐意见：(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸(400 gd)，维生素B6(1.7 )，维生素B12(2.4g )，可能有助于降低卒中的发病风险(级推荐，C级证据)。(2)已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素B族治疗，预防缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实(级推荐；B级证据)。十四、口服避孕药在对含有低剂量雌激素的新型口服避孕药所进行的绝大多数研究中，并未发现有增加卒中危险性的作用。然而，仍有少数研究报道认为在部分特殊群体，如35岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往有血栓病史的女性，使用口服避孕药则卒中危险性可能会升高40。推荐意见：(1)不推荐年龄大于35岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药(C级证据)。(2)对于那些口服避孕药，并由此而导致卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的卒中危险因素(级推荐，C级证据)。十五、绝经后激素疗法妇女健康临床研究(s ，)41目的是观察女性绝经后雌激素治疗在心脑血管疾病一级预防中所起的作用，该研究由于血管性事件发生率的升高(10 000人中每年增加8例卒中)而被迫终止。对于存在其他使用激素替代疗法适应证的患者，目前尚无有效的证据资料可供参考。推荐意见：不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激素受体调节剂治疗用于卒中的一级预防(A级证据)。十六、睡眠呼吸紊乱有流行病学调查研究表明，习惯性打鼾是缺血性卒中的独立危险因素42。另有一项病例对照研究显示，由于阻塞性睡眠呼吸暂停导致的日间睡眠过度及卒中之问存在相关性43。推荐意见：成年人(尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群)应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估(I级推荐，A级证据)。十七、高凝状态大部分获得性和遗传性高凝状态(血栓形成趋势)及静脉血栓形成有关，而及动脉性缺血性卒中关系不大。在年轻的女性缺血性卒中患者中，有数据证实抗磷脂抗体出现的机会更高44。近期一项研究结果显示，对抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量的阿司匹林不能预防卒中。大部分病例对照研究并没有发现遗传性血液高凝状态及卒中的相关性。结论意见：目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行筛查及卒中的预防性治疗。十八、炎症 炎症影响动脉粥样硬化性斑块的形成、增长和不稳定性45。研究已证实超敏反应蛋白()和脂蛋白磷脂酶A2均及卒中风险相关。他汀类药物的前瞻性随机试验46显示，下降及他汀类药物的使用及减慢冠状动脉粥样硬化斑块进展及降低心血管事件发生率明显相关。风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等慢性系统性免疫炎性疾病也可增加卒中风险。前瞻性研究表明，风湿性关节炎患者心血管病(包括卒中)的风险将升高1.42.0倍47-48，3555岁的女性风湿性关节炎患者危险性尤其明显47。推荐意见：(1)对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超敏反应蛋白或脂蛋白磷脂酶A2评价其发生卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实(级推荐，B级证据)。(2)可以考虑对水平升高的患者应用他汀类药物降低卒中的风险(级推荐，B级证据)。(3)类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加卒中的风险(I级推荐，B级证据)。十九、阿司匹林用于卒中一级预防一项荟萃分析收集了6个大型随机试验(人群平均年龄为64.4岁，47 293例应用阿司匹林；45 580例应用安慰剂)，评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果显示阿司匹林没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率49。女性健康研究(s ，)结果，阿司匹林使女性卒中降低17，其中缺血性卒中降低2450。最近，美国预防工作组和更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。另有几项新近完成的关于阿司匹林用于糖尿病患者预防卒中的研究。研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处51。( )研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验，研究人群为1型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数0.99，但无症状性脑血管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处52。推荐意见：(1)推荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为610)的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防(I级推荐，A级证据)。(2)阿司匹林(每日75 或隔日 100 )可用于风险足够高的女性(治疗益处超过风险)预防首次卒中(级推荐，B级证据)。(3)不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防(A级证据)。(4)对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝肱指数0.99)的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防(B级证据)。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有 150 万200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者 700 余万人，其中约 70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作（）发病率正在增长。近 10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群及中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008 年 7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了 2008 年 10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。此指南的目的是为缺血性脑卒中及 的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于 和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。由于缺血性脑卒中和 患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用 脑卒中危险评分或 2 评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献。一、危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。1.高血压：高血压是脑卒中和 的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均及脑卒中或 的发生密切相关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中国高血压防治指南指出，血压及脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加 10 （l =0.133 ），脑卒中发病相对危险增加 49%，舒张压每增加5 ，脑卒中危险增加 46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的 1.5倍。2002 年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为 30.2%，治疗率为 24.7%，控制率为 6.1%，及以往比较有所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到 70%、59%和 34%。近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和 二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括 7 项已发表的 ）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势。但预防脑卒中复发有效性（ ，）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异，脑卒中复发的差异也无统计学意义。选用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验（ ，）研究中，血管紧张素受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂（尼群地平）脑血管事件的发生降低。但是汇总 3 项试验的 21094 例患者（其中 2 项研究中包含有 4000 例脑卒 中或 患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或 B 受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和 ，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I 级推荐，A 级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 ，理想应达到130/80 （级推荐，B 级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和 复发的益处主要来自于降压本身（I 级推荐，A 级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B 级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。2糖尿病：血糖控制对 2 型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良及脑卒中复发有关（I 级推荐，A 级证据）。有关糖尿病及脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。百普乐及达美康缓释片对照评估（ ： ，）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白（1c）<6.5%，血管事件的复合终点显著下降。对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究未达到130/80 这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至 120/80 时心血管事件风险会持续下降。阿托伐他汀糖尿病合作研究（ ，）显示：至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（）水平<160，而无心血管疾病史的 2 型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。医疗研究委员会及英国心脏病基金会心脏保护研究（ ，）显示，糖尿病患者 5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为 <6. 5%，但对于高危 2 型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I 级推荐，A 级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在 130/80 以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I 级推荐，A 级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I 级推荐，A 级证据）。3脂代谢异常：胆固醇水平及缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。强化降低胆固醇预防脑卒中（ ，）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和 的相对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和 患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类药物治疗使 水平达到目标值。对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需要特别调整，但对老年人的调脂治疗要个体化，起始剂量不宜过大，应予以严密监测。推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和 患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使 水平降至 2.59 以下或使 下降幅度达到 30%40%（I 级推荐，A 级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和 患者，如果 >2.07 ，应将 降至 2. 07 以下或使 下降幅度>40%（I 级推荐，A 级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和 患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标 <2.07 或使 下降幅度>40%（级推荐，C 级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3 倍正常上限，肌酶>5 倍正常上限时停药观察，I 级推荐，A 级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（级推荐，C 级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B 级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗1颈动脉内膜剥脱术：根据北美症状性颈动脉内膜切除