中西医临床基本技能操作指南.docx

中医、中西医住院病历考核评分表专业 姓名 成绩项目评分标准分值得分一般项目包括姓名，性别，年龄等13项，每缺1项扣0.2分2主诉欠简明扼要扣2分；与现病史不符扣6分；不能导致第一诊断0分8现病史内容不完整，每缺1项扣2分；与主诉不一致扣3分；缺乏条理性扣3分记录内容欠准确扣2分；有伴随症状未扣1分；记录错误0分16既往史漏项每项扣0.5分，无记录0分4个人史漏项每项扣0.5分，无记录0分4过敏史记录不全扣1分；无记录0分2婚育史家族史记录不全扣1分；无记录0分2体格检查遗漏1项扣2分；顺序颠倒每处扣1分析描述不准确每处扣2分；遗漏重要体征扣5分；缺图解扣2分；虽有图解但缺详细说明扣1分；错误描述体征每处扣2分16专科检查缺漏应有的专科检查扣4分析重点不突出扣2分；顺序错误扣1分；遗漏重要体征每处扣2分；（不需要书写专科检查的内，儿等科，本项分值并入体格检查项目中）4辅助检查有遗漏每项扣0.5分；阳性结果未记录每项扣1分4病例特点重点不突出扣2分；漏项每项扣2分4辨病辩证依据辨病辩证依据不充分扣5分；思路不清晰扣2分；主要鉴别有遗漏或错误扣2分；与临床资料不符者0分8西医诊断依据诊断依据不充分扣5分；思路不清晰扣2分；主要类证鉴别有遗漏或错误扣2分；与临床资料不符者0分8入院诊断中医或西医诊断错误各扣3分；诊断不规范扣2分析修正，确定，补充诊断未记录扣2分6诊疗计划欠准确，但尚不背离主证扣2分；有原则性错误0分4选方用药存在非原则性错误，但不影响疗效扣2-4分；选方原则性错误，药证不符0分析加减，剂量，服法明显错误每处扣0.5分8形式评估欠简明扼要扣2分；主要病史体征不符合扣2分；专业术语使用不规范每处扣0.5-1分；书写不整洁扣2分；刀刮涂改每处扣0.5分；询问方式不规范扣1分；语言未体现人文关怀扣1分；无实习医师签名扣3分扣分总分100 中医四诊评分表专业： 姓名： 成绩： 项目考核标准分值评分标准得分望诊1、 简述神的分类，五色主病，望目五轮属性，其中一项的表现及临床意义。2、 简述斑诊、白瘖、痈、疽、疔、疖，其中一项的表现及临床意义。3、 简述一种常见舌苔、舌质的表现及临床意义。4、 描述所选病例神、色，并能表述其临床意义。5、 描述所选病例皮肤情况及意义。6、 描述所选病例的舌色、舌形、舌态、苔质、苔色，并表述其临床意义。7、 描述所选病例其它病态表现，如口唇、齿龈、颈部、四肢等及其临床意义。2016项每项3分，第7项2分。闻诊1、 简述发声、呼吸、语言的高低、强弱、清浊其中一项变化的临床意义。2、 简述呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣其中一项声音的临床意义。3、 简述咳嗽、哮、喘、喷嚏、谵语其中一项的临床意义。4、 正确描述所选病例声音及气味表现，并说出其临床意义。1013项每项2分，第4项4分。问诊1、 问主诉：症状或体征的部位、性质、程度、时间等。2、 问现病史：（1）发病情况：发病的诱因、最初症状、起病缓急。（2）病变过程：症状出现的时间顺序、病情变化规律。（3）诊治经过：外院做何检查、诊断、用药及疗效。（4）现在症：主要症状的部位、性质、程度、时间，（5）问寒热、饮食、口味、汗出、睡眠、二便。3、问既往史：既往健康状况、患病情况。4、问个人史：精神情志、饮食起居等。5、正确表述问诊症状的临床意义。50第1项10分，第2项每点5分，第35每项5分。切诊1、 简述脉诊的时间、体位、指法。2、 简述一种常见病理脉象如弦脉、浮脉、沉脉、滑脉、结代脉的临床意义。3、 对所选病例进行诊脉：（1） 病人正确体位，医生所指、布指，诊脉时间。（2） 运用举法、按法、寻法、总按、单诊体察脉象。（3） 描述病人脉位、脉次、脉形、脉势。（4） 说出脉象的临床意义。20第12项各2分，第3项每点4分。 考核者签名： 考核时间：脉诊规范评分表专业： 姓名： 成绩： 脉诊内容脉诊要求分值得分脉诊部位三部九候6寸关尺分候脏腑6脉诊方法时间一 平躺或病人稍休息片刻6体位一 正坐仰卧均可，心脏与寸口间水平，直腕、仰掌6指法一 三指平齐，中指定关，指目按脉，布指疏密适度6步骤 举（用较轻力度，即浮取）4按（用较重力度，即沉取）4寻（左右推寻，调节合适的指力取脉）4 循（沿脉道的轴向移动，体会脉体长短和脉势虚实）4推（以指目按脉脊，左右内外微微推动）4总按（三指同时用力诊脉，总体辨别脉象）4单诊（用一指诊察寸关尺中某一脉象）4诊脉时间-（五十动）诊脉时每手应不少于1分钟6问答：正常脉象的特点？一息四五至（相当于70-80次/分），不浮不沉，不大不小从容和缓，流利有力10寸关尺三部均有脉，沉取不绝8有胃脉象从容和缓6有神脉象应指柔和有力，节律整齐6有根尺脉有力，沉取不绝6合计100考核方法：以操作、回答结合的方式考核者签名： 考核时间：舌诊规范评分表专业： 姓名： 成绩： 内 容要 求分值得分舌诊方法面向光亮，正坐口张，自然伸舌，舒展下弯10全面仔细，先体后苔，刮揩向舌，辨假明苔10舌诊注意事项光线，饮食，其他，辨染苔10舌诊内容舌体 （舌色、舌形、舌态）6舌苔 （舌质、苔色）6正常舌象（淡红色薄白苔）舌质 舌色淡红2舌形适中、柔软2舌态灵动2舌苔 苔质薄润2苔色白色2望舌体舌色 （淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、紫舌）10形质 （老、嫩舌，胖、瘦舌，点、刺舌，裂纹齿，齿痕舌）10苔态 （萎软舌，强硬舌，歪斜舌，颤动舌，吐弄舌，短缩舌）10望舌苔苔质 （厚薄苔，润澡苔，腐腻苔，剥落苔，偏全苔，真假苔）10苔色 （白苔，黄苔，灰黑苔）8合 计100考核者签名： 考核时间：头、面、颈部规范体检评分标准 专业： 姓名： 成绩： 部位内 容分值评分标准得分头面部头面部1、眼球运动 4分2、眼睑检查 3分3、瞳孔对光反射：直接、间接 （各4分）4、鼻窦、乳突压痛 5分5、咽，扁桃体检查 6分 25手法错误予以相应扣分颈部颈部：1、姿势、外形 1分2、气管位置 3分3、血管： 颈静脉 6分4、甲状腺检查 （25分） 视： 触：前面、背部、患者吞咽、震颤 20分 听： 2分35浅表淋巴结浅表淋巴结检查1、检查顺序 15分2、检查手法、注意点 20分35按规范化得分，不符合标准相应扣分皮肤皮肤检查1、 颜色2、 水肿3、 蜘蛛痣4、 皮诊5、 皮下出血5缺一项扣1分合计100考核者签名： 考核时间：耳部检查法评分表 专业 姓名 成绩 项目 考核内容分值评分标准得分适应症 与耳鼻喉科相关的患者均为适应症 10错者扣510分 禁忌症无绝对禁忌症 10错者扣10分 操作方法1.耳郭 观察受检查者耳郭有无外伤、结节及畸形等。 15一处不合要求扣2-15分2.外耳道 手将受检查者左侧耳郭向后向上牵拉，观察外耳道有无溢液、有无耳郭牵拉痛等。以同样方法用左手检查右耳。 外耳道如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿，并有耳郭牵拉痛者为疖肿。化脓性中耳炎致鼓膜穿孔则可见脓性分泌物。153.乳突 观察乳突区皮肤有无红肿、瘘管或瘢痕等；以双手拇指分别置于受检者左右乳突，然后同时按压，检查有无乳突压痛。乳突炎时在乳突部皮肤可见红肿并有压痛。154.听力（粗测法） 嘱受检者闭目，并用一手掩耳。检查者以拇指与中指互相摩擦，从离受检者耳外1米处逐渐移近其耳边，直到听到声音为止。以同样的方法检查另一侧。听力正常时，一般在1米处即可听到捻指声，两侧听力大致相同。听力减退见于耳道耵聍或异物、听神经损害、耳硬化等。15 问答1. 正常鼓膜表面有什么标志？答：有锤骨柄，锤骨短突，鼓膜前后襞，尖锥。 10一处不合要求扣2-10分2.简述分泌性中耳炎的主要临床表现。答：传导性听力下降 轻微耳痛耳内闷塞感或耳内闭塞，按压耳屏可暂时减轻 间隙性耳鸣10 总分 100考核者签名： 考核时间鼻部检查法评分表专业 姓名 成绩 项目 考核内容分值评分标准得分适应症 凡是与鼻部症状是相关的所有疾病。如：鼻塞、流涕、鼻部疼痛、外伤、鼻出血、头痛等。 10缺一项扣5分禁忌症无绝对禁忌症 5错者扣5分操作方法1.调整检查者与患者的位置，额镜的使用及对光。 10一处不合要求扣2-20分2.鼻外形 观察受检者鼻部皮肤颜色有无斑点或斑块、鼻外形有无鞍鼻或蛙状鼻、酒渣鼻等。 103.鼻前庭 嘱受检者头稍向后仰，检查者将左手拇指置于额部，用拇指上推鼻尖。右手持手电筒照射鼻前庭，观察鼻中隔是否居中，有无穿孔；鼻黏膜有无充血、分泌物；有无疖子、毛囊炎等。 104.鼻窦 上颌窦检查：双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别于左右颧部向后按压。检查有无疼痛。额窦：双手置于受检者头部，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内部，用力向后向上按压，检查有无疼痛。筛窦：双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内眦之间向内后方按压，检查有无疼痛。鼻窦炎时可表现为头痛、鼻塞、流脓涕和鼻窦压痛。 20问答1. 正常情况下，通过前鼻镜可以看见什么结构？答：中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、鼻中隔、嗅沟。 15一处不符扣3分，错者扣15分2. 鼻疖的严重性在于可能引起什么？答：海绵窦血栓性静脉炎。 15总分 100考核者签名： 考核时间： 咽部检查法评分表专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分适应症与耳鼻咽喉科相关的疾病。均为适应症，临床各科诊断疾病时均应常规检查口咽部。 10一处不合要求扣2-10分禁忌症无绝对禁忌症 5不合要求扣5分操作方法1.嘱受检者口张大并发“啊”音。检查者右手持压舌板，将压舌板置于舌前2/3与1/3交界处迅速下压，软腭即上抬。 15一处不合要求扣3-15分2.左手持手电筒，在照明的配合下观察咽部有无充血、红肿、分泌物，扁桃体是否肿大、悬雍垂是否居中。 153.咽部黏膜充血、红肿、黏液腺分泌增多，多见于急性咽炎。慢行咽炎时，咽部充血、表面粗糙、并可见淋巴滤泡增殖。 154.扁桃体肿大分为三度：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；肿大的扁桃体达到或超过咽后壁中线者为度。 15问答1. 何为咽淋巴环？答：增殖体、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体与舌扁桃体、咽侧索。 12一处不合要求扣3-13分2. 扁桃体肿大分度如何？答：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；肿大的扁桃体达到或超过咽后壁中线者为度。 13总分 100考核者签名： 考核时间：皮肤检查评分表（I）专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分环境条件在自然光线下10缺扣5分方法1观察受检者皮肤的颜色有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失等改变。20不全扣5-20分颜色原因1皮肤黏膜苍白：由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈引起；10不全扣210分2发红见于发热性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等；15不全扣210分3发绀：为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致；10不全扣210分4黄染主要见于黄疸；10不全扣210分5色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、黑热病、疟疾、晚期肝硬化、恶病质或癌症等15不全扣210分6色素脱失常见于白癜风、白斑和白化病等。10不全扣210分总分考核者签名： 考核时间：皮肤检查评分表（II）专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分原因由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致10方法常用视诊或触诊检查，观察眼睑、眶下、踝部或胫骨前等部位。触诊用拇指深压皮肤至少5s。以手指加压出现局部凹陷，为凹陷性水肿；虽有组织肿胀，但指压无凹陷为黏液性水肿或象皮肿。20不全扣5-20分程度根据水肿程度及范围分轻中重三度。15缺1项扣5分水肿轻度：仅见与眼睑，眶下软组织，胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。15中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。15重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。25总分考核者签名： 考核时间：皮肤检查评分表（III）专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分湿度与出汗1自主神经功能正常人的皮肤湿度有比较湿润与干燥差异；2出汗过多见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病；3无汗见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。24每项8分弹性1用示指和拇指在受检者手背或上臂内侧部位将皮肤捏起，然后放松，以观察皮肤弹性程度。2正常人于松手后皱褶立即平复；弹性减弱时皱褶平复慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。20每项10分皮疹1观察受检者皮肤有无皮疹；2询问、观察皮疹出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小颜色以及压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等；3常见皮疹类型有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。20第一、三项5分，第二项10分皮下出血1观察受检者皮肤有无皮下出血。2皮肤或黏膜下出血，压之不褪色，直径小于2mm者常称为出血点；3直径3-5mm者为紫癜；4直径5mm以上者常称为瘀斑；5片状出血并伴有局部皮肤隆起称为血肿。6皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病等。36每项6分总分考核者签名： 考核时间：皮肤检查评分表（IV）专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分皮肤脱屑1观察受检者皮肤有无脱屑；2正常人皮肤表层不断角化和更新，少许皮肤脱屑，不易察觉；3大量皮肤脱屑为疾病的表县。30每项10分蜘蛛痣与肝掌1检查时用指尖或以火柴杆压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部，其辐射状小血管网）即褪色，压力解除后又复出现。2蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。3常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。4慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。32每项8分瘢痕观察受检者皮肤有无外伤、感染、手术后所遗留的瘢痕（皮肤伤病愈合的新生结缔组织增生的斑块）。8回答完整8分毛发1观察受检者毛发颜色、分布、疏密程度与脱落的形式。2病理性毛发脱落常见的原因有：脂溢性皮炎、斑秃、肠伤寒、甲状腺功能及垂体前叶功能减退等。3毛发异常增多常见于肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素。30每项10分总分考核者签名： 考核时间： 浅表淋巴结检查评分表专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分检查方法1、采用适当的体位使被检查部位的皮肤和肌肉尽量放松。2、检查者以示指和中指的指腹紧贴被检查部位由浅入深进行滑动触诊，即轻轻加压，缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动。10缺一项扣5分3、检查颈部淋巴结可站在被检查者背后，触诊时让被检查者头稍低，或偏向检查侧。4、检查锁骨上窝淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧。5、检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，医师以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅入深，直达腋窝顶部。6、检查滑车上淋巴结时，左手扶托被检查者左前臂使肘关节屈曲，以右手向滑车上部位进行触诊；同样以右手扶托被检查者右前臂，左手以同样方法触摸右侧滑车上淋巴结。20缺一项扣5分检查内容按顺序检查耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈外侧区、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。注意各部位淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿，瘢痕及溃疡或瘘管等。20每项2分问答淋巴结增大应如何描述？应描述其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿，瘢痕及溃疡或瘘管等。对大小的描述可用淋巴结径线表示，如1.5cm×1.5cm，亦可用实物描述，如“蚕豆大小”、“核桃大小”等。12每项1分每项2分试述浅表淋巴结的正常体征正常浅表淋巴结很小，直径多在0.2cm0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。6每项2分局部淋巴结增大的原因有哪些？非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。6 每项2分全身性淋巴结增大的原因有哪些？急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。8每项2分胃癌、乳腺癌及肺癌转移时常出现何处淋巴结增大？胃癌转移时常出现左锁骨上淋巴结增大。乳腺癌转移时常出现腋窝淋巴结增大。肺癌转移时常出现右锁骨上淋巴结增大。6 每项2分颈部血管周围淋巴结增大破溃常见于何种疾病？淋巴结结核3 每项3分简述腹股沟淋巴结增大的临床意义。会阴、臀部、小腿等部位感染可引起腹股沟淋巴结增大。淋病可引起两侧压痛性腹股沟淋巴结增大。软下疳可引起单侧压痛性腹股沟淋巴结增大。梅毒可引起单侧或双侧无压痛性腹股沟淋巴结增大。9 每项1分每项2分总分100考核者签名： 考核时间：胸部规范化体检评分表专业 姓名 成绩 项目内容分值评分标准得分胸壁胸廓与乳房1、 胸壁及胸廓：视诊：形态、皮肤（4分）触诊：皮下气肿、压痛（4分）2、 乳房视诊：对称性、皮肤、乳头（3分）触诊：手法、内容（4分）15按规范化得分，不符合标准相应扣分肺和胸膜检查肺和胸膜检查1、 视诊：（7分）胸式呼吸、腹式呼吸（内容：呼吸频率、深度、节律）2、 触诊：（8分）胸部扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感3、 叩诊；、：（10分）顺序上至下，前胸-侧胸-背部，上、下左右对比，肺下界行动度。扳指位置4、 听诊：（10分）正常、异常呼吸音（干罗音、湿罗音、语音共振）、胸膜摩擦音35按规范化得分，不符合标准相应扣分心脏检查方法心脏检查法1、 视诊：（7分）胸廓（1.5分）心尖搏动（4）、心尖以外的异常搏动（1.5）2、 触诊：（7分）心尖搏动位置、强度、抬举性搏动（3）震颤、心包摩擦感（4）3、 叩诊（18分）方法：左至右界，由下而上，外向内。4、 听诊：（18分）听诊区：（6）、听诊步骤（6）内容（6）50按规范化得分，不符合标准相应扣分考核者签名： 考核时间：心脏视诊评分表 专业 姓名 成绩 项目考核内容评分标准得分视诊视诊内容包括：心前区隆起与凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。1、心前区有无隆起和凹陷：正常人心前区和右侧相应部位对称，无异常隆起和凹陷。1）心前区局部隆起提示：A.心脏增大，患有器质性心脏病，特别是儿童时期心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可因前胸壁受压而向外隆起；儿童时期器质性心脏病多为先心病、风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。B.鸡胸和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者，常合并先天性心脏病。C.大量心包积液时，心前区外观显得饱满。2）凹陷胸是指胸骨向后移位，可见于马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者。50分，视诊内容15分展开问每点5分2、心尖搏动：正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0cm，距正中线约7.09.0cm，搏动范围直径约2.02.5cm。1） 影响心尖搏动的生理因素：体型、年龄、体位、呼吸、妊娠2） 影响心尖搏动的病理因素：A.心脏疾病;a左心室增大及全心增大时心尖搏动左下移位，全心增大时并可伴有心界向两侧扩大；b右心室增大时，心尖搏动向左移位，甚至可稍向上；c先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。B.胸部疾病：a.一侧胸腔积液或者气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；b.一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦稍向患侧移位；c.胸廓或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动亦相应移位。C.腹部疾病：大量腹水，腹腔巨大肿瘤等使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。3） 心尖搏动强度及范围的变化A.生理性因素：胸壁厚度、剧烈活动、情绪激动、兴奋等有关B.心脏疾病：a左心室肥大时搏动有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大；b心肌病变时（急性心梗、扩心病时）可使心肌缺乏收缩力，心尖搏动减弱；c心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大（搏动弥散）；d心包积液时，心脏与前壁距离增加，心尖搏动可减弱甚至消失；e心脏收缩时，心尖方向内陷，称为负性心尖搏动。90以上缩窄性心包炎患者可见；右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。C.肺部或其他疾病：a甲亢、发热、严重贫血时，心搏增强且范围较大；b左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。50分，搏动位置20分余下各大点提问每点10分考核者签名： 考核时间：心脏触诊评分表专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分内容触诊内容包括：心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。10分每点2.5分心尖搏动及心前区搏动1、心尖搏动：正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0cm，距正中线约7.09.0cm，搏动范围直径约2.02.5cm。触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始，有助于确定第一心音、收缩期还是舒张期震颤或杂音。1）心尖搏动增强：当手指触诊时，如被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围的外向运动称为抬举性搏动，提示左心室肥大。在左室容量增加（如主动脉反流。室间隔缺损）以及胸壁薄或心搏量增加的正常人均可出现心尖搏动增强。2）心尖搏动减弱：二尖瓣狭窄或左室充盈受损的患者以及胸壁厚或心搏量减少时可出现心尖搏动减弱。心尖搏动位置、强度及范围的变化，心前区异常搏动的临床意义同视诊。20分搏动位置10分问答每点5分震颤2、震颤：震颤是指心脏搏动时，用手触诊而感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故称“猫喘”，是器质性心血管病的特征性体征之一。1） 收缩期震颤：a 胸骨右缘第二肋间震颤见于主动脉瓣狭窄b 胸骨左缘第二肋间震颤见于肺动脉瓣狭窄c 胸骨左缘第三、四肋间震颤见于室间隔缺损2） 舒张期震颤：心尖部震颤见于二尖瓣狭窄3） 连续性震颤：左胸部第二肋间，靠近胸骨左缘处震颤见于动脉导管未闭40分震颤定义10分每点展开10分心包摩擦感3、心包摩擦感心包膜发生炎性病变时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙，当心脏搏动时，心包脏层和壁层间的摩擦引起振动，以致胸壁触诊时可以感受到。部位：胸骨左缘第四肋间处较易触及影响因素：收缩期心脏更靠近胸壁，较易触及，坐位前倾及呼气末心包摩擦感更明显。若心包渗出液增多，使脏层和壁层分离，则心包摩擦感消失。20分产生原因5分部位10分影响因素5分问答问：剑突下搏动如何鉴别是右心室肥大还是腹主动脉的搏动所致？答：检查者将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压，如搏动冲击指尖，且深吸气时增强，则为右心室搏动，提示右心室肥大。如果搏动冲击指腹，且深吸气时减弱，则为腹主动脉搏动，提示腹主动脉瘤。消瘦者、腹壁薄或空腹时，剑突下搏动常为正常的腹主动脉搏动传导所致。问：如何与胸膜摩擦感鉴别?答：心包摩擦感胸骨左缘第四肋间处较易触及，胸膜摩擦感在前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间最易触及，另心包摩擦感不会因暂停呼吸（屏气）而消失。10分每题5分考核者签名： 考核时间：心脏叩诊评分表专业 姓名 成绩 项目考核内容分值评分标准得分叩诊叩诊可确定心界，判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸廓内的位置。1、 叩诊的方法如被检者取仰卧位，检查者则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。被检者取坐位时，宜保持上半身直立，检查者面对被检者而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行（与肋骨垂直），但对消瘦者亦可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法。20答不全扣5-10分2、 叩诊的顺序先叩左界，从心尖搏动最强点外23cm处开始，由外向内，叩诊由清音变为浊音时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩诊至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变成浊时为肝上界，与其上一肋（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量其垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离。30每项10分3、 正常心脏相对浊音界右（cm） 肋间 左（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 7930每项3分问题心浊音界各部分组成：心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段，第三肋间为左心耳，第四、五肋间为左心室。右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第三肋间以下为右心房。20左右各10分考核者签名： 考核时间：心脏听诊评分表专业 姓名 成绩 项目考核内容分值平分标准得分听诊部位a、心尖部（二尖瓣区）：心尖搏动最强点；b 、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间；c 、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间；d 、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间；e 、三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘。15每个3分听诊顺序A、 逆时针方向：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。B、 倒“8”：二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区。15只答一个即可听诊内容1、 心率：60100次/分。52、 心律：听诊时可发现的心律失常主要有期前收缩和心房颤动。53、 心音第一心音主要由二尖瓣和三尖瓣关闭所致。特点：a、音调较低；b 、声音较响；c 、性质较钝； d、占时较长（持续约0.1s）；e、 与心尖搏动同时出现； f、 心尖部听诊最清楚。增强见于：a 、二尖瓣狭窄； b、 PR间期缩短； c、 心动过速或心室收缩力加强。减弱见于：a、 二尖瓣关闭不全 ；b、 PR间期延长； c、 其他心室过度充盈时，如主动脉瓣关闭不全；d、 心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭。第二心音主要由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭所致。特点：a、 音调较高； b、 强度较低； c 、性质较清脆；d、 占时较短（约0.08s）； e、 心尖搏动后出现 ；f、 心底部听诊最清楚。A2增强见于：主动脉内压增高所导致。如：高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱见于：主动脉内压力降低。如：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强见于：肺动脉内压增高所导致。如肺动脉高压、二尖瓣狭窄、伴有左向右分流的先心病（房缺、室缺、动