护理安全管理指南厚度.doc

第一章 护理安全保障护理安全管理制度是降低医疗护理风险系数，保障患者和医务人员人身安全的基本保证，要做好护理风险管理，必须建立完善的安全管理制度，并认真贯彻执行。第一节 护理安全管理制度一、病房设施安全制度1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。5、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。6、贵重物品不要放在病房。7、病房晚9点应及时请探视人员离开病区。8、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。附：病室规范要求1、病室内床号按统一位置粘贴。 2、病室窗帘保持完好。 3、禁止在病室内随便粘贴广告画、告示、通知及便条等。 4、办公室干净、整齐，台布、窗帘无破损、无污迹。 5、护士值班室床褥叠放整齐，不要放置白大衣、护士鞋。 6、治疗室、处置室、换药室及杂用室物品按要求放置，做到干净、整齐。 7、病室床单位无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。8、病室过道整洁，不要放置多余物品。 9、紧急通道及公共阳台不要堆放杂物。 10、护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品。 11、垃圾篓周围应保持干净，及时清理，避免垃圾外溢。二、护理质量管理制度1、建立健全质量管理体系，护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。 2、建立健全全院三级护理质控网络，三级护理质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由科护士长和护士长组成，一级质控由护士长和护士组成；护理各项目管理组由科护士长和护士长组成。 3、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。 4、随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质量工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。 5、护士长对病区护理质量把关，每天查房至少四次（晨会交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病区动态和危重患者情况。 6、三级护理质量检查每季度一次，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在问题及时指出并限期改正。 7、护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总，检查结果向各病房护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。三、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。 5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、配合相关部门做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。四、护理安全管理措施（一）加强护士安全意识和法制教育树立“安全第一”思想，提高工作责任心，每年举办12次全院安全教育培训。各病区利用多种形式加强安全意识教育、警示等。（二）加强监督重点制度的落实，包括1、值班、交接班制度2、查对制度3、抢救工作制度4、护理会诊制度5、安全查房制度6、医疗事故、意外事件处理和报告制度7、消毒隔离制度8、特殊区域管理制度等（三）加强护理人员专业技术训练，提高护理人员素质按继续教育培训方案的要求，严格学分登记制度，进行学分管理，院内、外培训相结合，对护师以下护士院内短期培训，逐步安排到ICU、急诊科等科室。护士参加院内、外业务学习、护理查房达80%以上。（四）注重前瞻控制，防范护理差错事故1、成立护理部安全管理委员会，建立护理安全分级管理网络。即： 护理部科护士长护士长科室安全员2、建立安全查房制度，及时发现、消除不安全隐患。3、建立和完善医疗事故、意外事件处理等报告制度。4、护理人力配备适当，符合规范要求，保证病人需求及安全，达到床位：护士=1：0.4。5、严格执行护理常规及操作程序，新技术、新业务开展必须建立相应操作规程，做到有章可循（交护理部备案）。6、严格规范护理安全管理，将护理安全列入护理质量专项检查中，建立安全隐患质量评估。（五）规范护理安全管理，将护理安全列入护理质量专项检查中，定期或不定期进行检查，检查结果与质控挂钩。 五、安全护理查房制度（一）科室安全护理查房制度1、护士长必须每周检查科内安全护理情况，发现问题及时指出纠正。对易出现不安全事件的人员、项目要进行重点培训和教育。2、护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，总结经验，提出整改措施，定期进行效果评价。3、发现疑难问题，要及时上报护理部。（二）护理部安全护理查房制度护理部每23个月组织护士长和安全管理委员会进行安全护理查房一次，查房内容包括：1、由安全护理科室介绍安全管理经验。2、护理部反馈不安全隐患、事件信息，并提出整改措施。3、讨论疑难问题，研究、制定妥善解决问题的办法。六、分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。（一）分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。（二）分级护理工作规范和标准护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。1、护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交班。3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。七、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2、医师下达医嘱后，需二人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。八、急救药品、器材管理制度1、抢救药品、器材做到“五固定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、“二及时”（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准任意挪用。2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。7、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。九、护理文件书写制度1、护理人员书写护理病历严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、护理记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。6、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。十、病房管理制度1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。 4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。6、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。8、为患者提供力所能及的便民措施。9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。十一、交接班制度1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6、危重病人、急诊、手术、ICU的患者、产科、新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。十二、查对制度（一）医嘱查对制度1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需二人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。2、对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。4、护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。（二）服药、注射、输液、处置查对制度1、严格执行护理操作查对原则：“三查”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。5、毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6、使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7、给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。（三）输血查对制度1、 取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 2、输血时前的查对： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 3、输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 4、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。 5、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（四）饮食查对制度1、护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。2、送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。3、特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。4、禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。5、护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。（五）手术室查对制度1、接手术患者时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3、检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。5、手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。6、手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。(六) 供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。（七）急、门诊输液室护理查对制度1、护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4、护士注射前查对药液无误后方可注射。5、连续静脉输入23瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。6、对输液病人进行用药指导：交代患者药物的不良反应及注意事项、用药时间明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误后续治疗告诉患者治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药， 查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。（八）产房查对制度1、产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。2、助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4、助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。（九） 新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。十三、消毒隔离制度1、遵守医院感染管理的各项规章制度。2、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。3、病房与诊室保持整洁。4、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。5、患者床单、被套、枕套每周更换12次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。6、建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。8、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。9、体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。11、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。12、垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。13、特殊区域(治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。14、收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串病房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒12次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他患者分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。十四、抢救工作制度1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5、护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。十五、差错事故报告与处理制度1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。2、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。3、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。4、各科室（病区）设护理不良事件登记本，及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。5、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6、按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。十六、药品器材管理制度1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。2、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。3、药品管理（1）严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。（2）护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。（3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。（4）特殊及贵重药品应注明病人床号、姓名，单独存放并加锁保管。（5）需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。（6）病人的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。4、器材管理（1）各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。（2）保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防爆、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。（3）各种器械等的报废按医院有关规定办理。5、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。十七、健康教育制度1、对门诊患者及家属要进行一般卫生知识(个人卫生、公共卫生、饮食卫生)、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。2、对住院患者做好入院宣教(1)介绍医院规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等。(2)介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及责任护士。(3)宣教：禁止吸烟，禁用电器，患者不能擅自外出等。3、住院期间进行相关疾病知识宣教。4、进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。5、做好术前准备及术后注意事项指导。6、做好出院患者健康指导。(1)出院带药的用法、注意事项。(2)病情观察、复查时间。(3)有关饮食的注意事项。(4)按时休息，保持良好的心态、坚持功能锻炼。十八、护理新技术、新业务准入管理制度1、成立护理新技术、新业务准入领导小组。2、凡是近期国内外医学领域具有发展趋势、在院内未开展和未使用的临床护理新手段被确认为护理新业务。3、开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写护理新技术、新业务项目申请表。科护士长及科主任签署意见后报领导小组审阅。4、护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，报请院相关部门审批。5、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部准入管理小组同意，并报主管院领导批准后方可进行。6、护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。7、护理新技术、新业务准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。十九、住院病人安全转运制度（一）出、入院病人的护送：1、对行动不便或病情较重的送新入院病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。2、急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3、病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。（二）手术病人运送：1、凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有主治医师陪送。2、接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。3、病人(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。4、手术完毕，病人由主管麻醉医师、手术室护士及手术医师一起护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。5、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。（三）检查、治疗及转科病人运送：1、住院病人在院内做各种检查或治疗时，责任护士应根据“病人转科、检查、特殊治疗的安全转运总体要求”正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式，并填写“患者转运评估及防护措施落实表”给护送人员，护送人员严格按要求安全转运病人。一般情况下通知输送队护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士一起护送；一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。2、转科病人，由转出科室责任护士和护理员携带全部病案陪送病人前往转入科室。3、护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。第二节 临床护理工作流程一、 护理关健流程（一）患者入院护理关键流程住院患者须持住院通知书到住院处办理住院手续病房护士接到住院通知后准备床单位，备齐用物，危重患者需备好抢救用物 办公班护士热情接待患者，指导住院患者在知情同意书签名，为患者安排床位办公班护士通知主管医生，危重患者护士要积极配合医生进行抢救及紧急处理，做好护理记录责任护士为患者测量体重、生命体征，将患者送至病床，协助患者更换住院服装，向患者及家属进行入院宣教和指导责任护士对患者进行入院评估及有针对性进行疾病指导 危重患者需要家属陪护者，医生开具医嘱，通知家属陪住 遵医嘱实施治疗方案和护理，并做好记录 遵医嘱通知配餐员为新患者准备膳食（二）患者出院护理关键流程病区主管医生开具患者出院医嘱并通知患者及家属出院办公班护士处理出院医嘱，撤出各种治疗单、一览表和床头卡等 ，并将医嘱单送至住院处责任护士为患者做出院指导，讲解办理出院手续的程序，完善护理记录患者结清住院账目后，护士将出院带药处方交给患者或家属取药，并再次讲解出院带药的服法及复诊时间患者离开后，责任护士做好床单位终末消毒，并通知保洁员做好清洁、消毒工作（三）转科患者护理关键流程医生开具转科医嘱，由医生通知患者整理各种治疗单，并书写转科记录单通知转入科室，准备好床单位（必要时准备好抢救物品）选择适宜的运送工具（轮椅、平车、病床），并安置好各管路，必要时备好氧气及简易呼吸囊由护士携病历送患者到转入病区与转入病区护士进行交接班，核对患者姓名，交接病历、输液及管路，并检查皮肤情况，危重患者交接生命体征协助患者至床旁转入科室护士做好科室转科登记及转科护理记录（四）急诊科分诊护理工作流程120或999救护车送诊平 诊急诊分诊台分诊台护士测体温体温正常者分诊到急诊各科体温出现异常者至发烧门诊就诊 将患者推入抢救室，并通知医生及相关科室（如化验室）配合抢救，做好抢救记录（6h内补齐抢救记录）挂号室挂号候诊区候诊到内、外、妇、儿、眼科诊室就诊患者交费、化验、相应检查出现病情变化分诊台护士开处置单，并安排患者到相应地点做治疗（做好各种治疗登记）注射室观察室输液室 转入各专科病房离院回家（五）危重患者护理质量关键过程危重患者入院护士准备适合抢救的环境、仪器和物品护士长协调、安排人力、必要时安排特护入院时护士要评估危重患者病情，在查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，并记录入院时的生命体征更换患者住院服，卧床患者反穿上衣，以利于监护及置管，躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡开放静脉通道，评估患者血管状况，必要时使用套管针，保持静脉通道通畅氧气吸入，保持鼻导管通畅；开放人工气道，护士应及时有效清除分泌物，保持气道通畅建立危重患者护理记录，及时记录各种监测数值及病情变化、转归密切监测患者生命体征、意识、皮肤状况，并正确记录密切观察引流液色、量、性质及引流管是否通畅，并正确记录护士严格执行各种操作规范，做到三查七对，杜绝差错发生详细交接班（六）药物不良反应的护理关键过程使用药物后寒战高热过敏性休克荨麻疹立即停药，同时通知医生即刻测量生命体征并记录准备抢救车及抢救物品，并做好抢救记录如患者出现抽搐、惊厥时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防舌咬伤，必要时加床档保护监测患者生命体征并记录，注意保暖病室安静，避免强光。做好口腔、皮肤护理，并正确记录给予患者心理支持及护理，缓解患者紧张情绪（七）输血护理操作流程核对医嘱、输血卡、交叉配血单及药物，检查药品及血液制品质量正确消毒，检查输血器患者床旁核对号、姓名，向患者解释核对姓名、床号、药物无误后正确选择穿刺血管，再次核对后，行静脉穿刺穿刺成功后遵医嘱注入药物，两名护士核对供血者与受血者姓名、血型、血量及交叉配血结果经确认液体输入通畅后，连接血袋，调节滴速（前15min滴速要慢），安置患者，讲解输血中的注意事项及配合要求再次核对，消毒双手，做好护理记录加强巡视，若患者病情变化，立即通知医生，备好抢救物品并做好护理记录（八）预防皮肤压伤的关键流程评估病人皮肤情况根据病情，定时给病人翻身，避免拖拉推等动作，以免损伤皮肤。每次翻身整理床面时，在骨隆突处加用垫气圈、棉圈、充气手套，必要时用气垫床避免局部长期受压保持床单清洁干燥平整；勤擦洗，保持皮肤清洁卫生干爽避免潮湿及摩擦的刺激认真交接班（九）手术及各种创伤检查准备流程协助医生进行各种术前检查做好患者心理护理进行各种术前准备工作保证术前晚休息按检查和手术要求做好术晨准备准备好麻醉床及术后用物（十）围手术期患者护理关键流程手术前患者护理关键流程手术中患者护理关键流程手术后患者护理关键流程遵医嘱，通知患者手术时间按手术中患者护理关键流程按病房接收术毕患者护理关键流程与患者沟通，消除手术恐惧心理根据手术要求通知患者禁食、禁水，并做好肠道准备手术前晚观察患者睡眠情况手术晨根据医嘱给予留置各种管道，如胃管接送患者流程引流管密切观察病情接无菌引流袋观察引流液是否畅通及引流液的量、性质、颜色生命体征伤口遵医嘱准确记录引流液量有无渗血、疼痛术后按要求测量生命体征如有异常及时通知医生，给予对症处理做好护理记录（十一）手术前患者护理关键流程遵手术通知单，术前做好访视，消除患者手术恐惧心理检查和介绍术前