神经内科康复病例.docx

神经内科康复病例康 复 病 历姓 名： 性 别 ： 出生日期： 年 月 日（ 岁） 文化程度： 康复开始日期： 记录日期： 联系方式 （本人）： （家属）： 主 诉:现病史: 专科情况检查一. 意识、语言、认知、精神、情绪1. 意识： 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 2. 语言功能：失语 构音障碍 呐吃 失音 正常 3. 认知功能:记忆力：近事：正常_ 差 _ ，远事正常_ 差 _ 定向力：时间：正常_ 差 _ ，地点：正常_ 差 _人 物：注意力_ 理解力_ 解决问题能力_4. 精神状态：迟滞 淡漠 抑制 焦虑 兴奋 正常 5. 情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度：合作 不合作 自制力：较强 一般 较弱 二神经系统检查：1. 中枢性面瘫：左：有 无 右：有 无 2. 浅感觉：正常 障碍 3. 深感觉：正常 障碍 4. 病理反射：左：Hoffmann ，Babinski ，阵挛 右：Hoffmann ，Babinski ，阵挛 5. 共济失调：指鼻试验 ，跟膝胫试验 ，Romberg 6. 肌张力：左：正常 减弱 增高 ， 右：正常 减弱 增高 7. 平衡功能评定：8. 步行功能：Holden步行功能9. 运动功能评定：Brunnstrom功能分级 诊断康复治疗计划 1. 2. 3.医患沟通记录初期评定记录10 / 10改良Ashworth 痉挛量表等级标准结果0被动活动肢体在整个范围内均无阻力肌张力不增加1被动活动肢体到终末端时有轻微的阻力肌张力稍增加1+被动活动肢体在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力肌张力稍增加2被动活动肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动肌张力轻度增加3被动活动肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力中度增加4肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难肌张力高度增加平衡分级1. 级平衡静态平衡人体在无外力的情况下维持某种姿势的过程.2. 级平衡自我动态平衡人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程.3. 级平衡他人动态平衡 人体在外力推动作用下调整姿势的过程.Holden步行功能分类级别表现0级：无功能病人不能走需要轮椅或2人协助才能走级：需大量持续性的帮助需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡级：需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器(KAFO)、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡或保持安全级：需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用语言指导，但不接触身体级：平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护级：完全独立在任何地方能独立行走Brunnstrom脑卒中恢复分级阶段上肢手下肢I（迟缓期）无任何运动无任何运动无任何运动II（联合反应期）仅出现联合反应的模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动III（共同运动初期）可随意发起协同运动可作钩状抓握，但不能伸指在坐和站位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲IV（共同运动期）出现脱离协同运动的活动：1.肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后2.在肘伸直的情况下肩可前屈90 3.手背可触及腰骶部能侧捏及伸开拇指，手指有半随意的小范围的伸展在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝V（分离运动初期）出现相对独立于协同运动的活动：1.肘伸直的肩可外展90 2.在肘伸直，肩前屈30-90的情况下，前臂可旋前旋后3.肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指可集团伸展，但不能单独伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将踵放在向前迈一小步的位置上VI（协调运动期）运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻脑血管病日常生活动评定表姓名 病案号性别年龄科别诊断动 作得 分动 作得 分个人动作四、排泄动作一、个人卫生动作1能自我控制小便2能自我控制大便1洗脸、洗手3便器使用2刷牙4便后自我处理3梳头5卫生纸的使用4刮胡子6便后冲水二、进食动作7坐药的使用五、入浴动作1用吸管吸引2用勺叉进食1入浴3端碗2洗身4用茶杯饮水3出浴5用筷子进食六、器具的使用三、更衣动作1剪刀的使用1穿脱上衣2钱包的使用2穿脱裤子3电源插销、电器开关的使用3穿脱袜子4指甲刀的使用4穿拖鞋5锁、钥匙的使用5穿脱支具6开瓶盖67开关水龙头动 作得分总分：七、床上动作1翻身2卧位移动3卧位 坐位4坐位 卧位5独立坐位八、移动动作1床 轮椅2床 椅子3轮椅 便器4前进后退轮椅5操纵手闸6乘轮椅开门关门九、步行动作（包括辅助具）1前进5公尺，拐弯2登阶梯3步行50公尺十、认识交流动作1记忆力2书写（姓名、地址）3打电话4及人交流5信封信纸的使用检查者：