肩凝症诊疗方案康复科.docx

肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）”。（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型“扛肩”现象。（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。2西医诊断标准：参照新编实用骨科学第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。（1）症状和体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向活动一般是存在。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏表现，但通过病史及局部查体很容易和骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期：参照肩周炎（李平华主编，人民军医出版社，1995年）1粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）。1风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。二、治疗方法（一）针灸疗法1粘连前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）电针刺激：选用GB6805电针仪，施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。（2）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（3）平衡针疗法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位： 肩痛穴：位于腓骨小头和外踝连线上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨和第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴和颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴和颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（5）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。（6）物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、磁热疗法等。（7）还可采用腹针疗法、热敏灸疗法、艾箱灸、火针治疗。2.粘连期 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）电针刺激：选用GB6805电针仪，施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。（2）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（3）平衡针疗法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位： 肩痛穴：位于腓骨小头和外踝连线上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨和第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴和颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴和颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（5）小针刀： 小针刀疗法是由金属材料做成在形状上似针又似刀一种针灸用具。小针刀疗法操作特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松切割，剥离有害组织，以达到止痛祛病目。在肩峰下滑囊、沿小圆肌走行、肱二肌长头肌腱处痛点进行针刀松解粘连。（6）物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、磁热疗法等。（7）还可采用腹针疗法、热敏灸疗法、艾箱灸、火针治疗。(8) 穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射2-3次，4次为一个疗程。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：大活络丹等。2瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。3气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。中成药：归脾丸、补中益气丸等。（三）其他疗法1、痛点局部封闭：肩部痛点局部封闭，缓解肿胀、粘连。若疼痛较甚，可在肩峰突下局部注射曲安奈德针40mg加2%普鲁卡因12毫升，每周一次，共12次。2、刺络拔罐：用皮肤针叩刺压痛点和病变部位，使少量出血，加拔火罐。3、浮针治疗： 采用符仲华教授创始浮针对特定部位进行手法治疗。4、推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。5、肌间沟阻滞下手法松解治疗肩周炎凝结期：治疗方法：臂丛神经阻滞采用改良肌间沟神经阻滞法。让患者去枕仰卧,头偏向对侧,先确定前、中斜角肌间沟,然后在颈外浅静脉下缘,锁骨上2.02.5cm处定为穿刺点。颈部皮肤常规消毒,铺无菌孔巾,于穿刺点进针。进针方向和人体矢状面/冠状面约呈45°角,进针1.5cm2.0cm,遇突破感而且患肢出现麻木感放射时停止继续进针,回抽无血液及脑脊液时,注入1%利多卡因注射液1520ml。待患侧上肢无自主活动及疼痛后进行手法松解。由助手双手环绕患者胸背部 ,扣住患肢肩胛下角使其固定 ;施术者采用一系列手法予以松解 ,最后一手握患肢肘部 ,另一手握患肢肩部 ,大幅度环转患肩 45周 ,粘连即全部松解。松解后 3周内让患者每天进行功能锻炼 ,上举、内旋、外旋、外展、后伸须达到最大功能位置 ,每天不少于 4次 ,每次不少于 5分钟。三、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”疗效标准：1治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定依据。 肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法评价患者疼痛变化，进行积分计算。 肩关节活动范围变化采用颈肩痛（周秉文主编）推荐肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。 B:肩关节活动评分：分数内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分012345极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常06060120121180181240241300301360