公共场所建设项目卫生审查申请书示范文本.doc

卫 生 行 政 执 法 文 书 建立工程卫生审查申请书项 目 名 称公共场所经营工程 申 请 单 位按工商营业执照核准的内容填写 申 请 日 期 填写申请书的日期中华人民共与国卫生部制定 工程名称及编号公共场所经营工程负 责 人 负责人姓名联系人联系人姓名申请单位按工商营业执照核准的内容填写经济性质按工商营业执照核准的内容填写单位地址按工商营业执照核准的内容填写 及 申请单位 及邮政编码工程地址按实际工程地址填写工程起止时间建立工程开场及完工日期占地面积工程占地面积建筑面积工程建筑面积工程类别见申请书填表说明第三点设计单位工程设计单位建筑规模工程建成后最大生产能力总投资万元工程总投资金额建立用途拟进展公共场所经营申 报 材 料编 号材 料 名 称页 数1工商营业执照复印件该材料的页数2法定代表人身份证复印件该材料的页数3生产场地所有权或使用权的证明资料该材料的页数4建筑物的选址、环境情况公共场所具体位置以及周围环境有无粉尘、有害气体、放射性物质、污水管线与其他扩散性污染源或昆虫大量孳生的潜在场所该材料的页数5设计图纸总平面图应标明公共场所经营工程及相关卫生设施位置及名称。二个相邻楼层的平面图、立面图。楼层消毒间的位置。该材料的页数6卫生专篇对楼层消毒间内设施设备及消毒方式、对集中空调系统的空气处理设施设备进展描述该材料的页数7其它材料该材料的页数卫生设施控制经营场所空气质量的设备××××共×台；水果、点心等加工区域内紫外线灯共×盏；禁烟区域的划分及指定吸烟区×间；防蝇帘×个、风幕×个、下水道防鼠栅栏×个；顾客用品的清洗、消毒设施设备×台，工用具的消毒设施设备×台，游泳池水处理设施设备×台，理发美容工具的专用消毒设施设备×台。申请单位意见×××公司公章××××年××月××日主管部门意见××××公章××××年××月××日收到申请书日期年月 日卫生监视员人：备注填 表 说 明一、本申请书由建立工程单位填写后报卫生监视机构。二、填写时使用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无字填写。三、 “工程类别一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。四、 在申请期间如遇变更建立目的，增减建立工程内容时，申请者应及时向卫生监视机构提出撤销或变更申请。五、 呈报申请书时，必须提交以下材料：一建筑物的选址、环境情况；二设计图纸地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图；三卫生专篇，根据建立工程用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇；四卫生监视机构要求申报的其它资料。六、本申请书一式两份。第 4 页