三级甲等医院评审临床工作手册.docx

第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务检查方法：1.个案追踪：随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。2.资料查阅：专业技术人员职称结构与科室分布（一）1.1.3.1【C】一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）二、医院内部管理机制（二）1.2.1.1【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。检查方法：1.调查访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。2.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。检查方法：1.访谈至少10名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义。2.实地访视至少5个科室临床路径管理与单病种质量控制执行情况。（三）1.2.3.1【C】根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（四）1.2.5.1【C】有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。检查方法：访谈至少5名不同层级和专业的医师对国家基本药物制度知晓程度三、对口支援（五）1.3.4.1【C】有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。（六）开展健康教育与健康促进、咨询活动1.3.5.1【C】（1）有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。（2）医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。检查方法：1.访谈临床医护人员、门诊患者各3名。（访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教育内容；2.健康促进的措施；3.健康咨询的方式；4.吸烟的危害）2.访视门急诊、住院处各5个科室（访视主要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟标识、有无吸烟现象、有无控烟员）四、应急管理（七）1.4.1.1【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容：科室工作人员应了解医院相关的应急预案。【B】符合“”，并有主管职能部门负责应急管理工作：相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。检查方法：访谈相关主管领导1名；相关职能部门领导2名；不同岗位员工至少5名（八）1.4.3.1【B】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。检查方法：1.访谈医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名2.抽查考核：不同科室/部门10名员工（九）1.4.4.1【C】各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录。【B】符合“”，并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室人员应急、防灾的技能和知识。【A】符合“”，并应急预案与流程科室人员知晓率达到100%。（十）1.4.4.2停电时应急管理【C】员工都应知晓停电时的对策程序。五、继续教育（十一）1.5.4.1开展继续医学教育【C】有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。【B】有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。检查方法：1.访谈继续医学教育主管部门负责人、专职人员；至少8名不同专业不同层级卫生专业技术人员2.实地访视继续医学教育主管部门及至少5个临床和医技部门。3.抽查考核10份规定时间内晋升卫生专业技术职务人员职称晋升档案。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（十三）2.1.1.1预约诊疗【C】（1）医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。（2）门诊实行分时段预约诊疗服务。（3）出院复诊患者实行中长期预约。【B】符合“”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【A】符合“”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。检查方法：1.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医生各1名。（访谈提纲：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做法）2.抽查考核：依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式实际预约至少3个门诊号源科室挂号，其中至少包括1个临床重点专科诊室。二、门诊流程管理（十四）2.2.1.1【B】针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。检查方法：访谈5名在重点区域和高峰时段工作压力较大门诊科室工作人员。访谈提纲：询问医务人员，医院为保障重点区域和高峰时段门诊诊疗秩序和连贯性的措施及效果；急危重症患者先处置的相关流程、措施及实例（十五）2.2.2.1【C】有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】（1）医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（2）有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。检查方法：1.访谈3名门诊出诊医务人员访谈提纲：门诊医务人员出诊及咨询服务岗位人员工作要求、服务规范要求（仪容、仪表、服务礼仪）；出诊医务人员指导就诊者进入后续诊疗环节做法；解答就诊者提出问题及时、准确、耐心；保障和提高医务人员按时出诊率的奖惩措施与考核机制2.实地访视诊室出诊医务人员完成本岗位诊疗工作后有效指导患者进入下一诊疗环节的具体做法。（十六）2.2.4.1门诊突发事件预警机制和处理预案【C】有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。检查方法：访谈门诊管理职能部门及出诊医务人员5名。【访谈提纲：门诊突发事件，如停电、水情、火情、计算机故障、病人摔倒、群体伤病人员接诊等的应急报告、处理措施和流程】（十七）2.2.5.1【C】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。【】符合“”，并医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。检查方法：访谈参与节假日门诊、夜间门诊出诊工作的不同专业/科室不同职称的医师、护士和医科室工作人员各2名。【访谈内容：医院/本部门开放节假日门诊、夜间门诊等无休日门诊及出诊人员确定、安排情况；医院绩效考核方法与分配方案执行情况；对此项工作的感受及满意度】三、急诊绿色通道管理（十八）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。【C】重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病相关科室医务人员知晓并执行医院的急诊服务流程。检查方法：1.访谈重点病种相关科室医务人员5名。【访谈提纲：本科室重点病种急诊抢救规范、流程和职责；接受的相关培训与考核。】2.个案追踪10份指定时段内经急诊抢救收入院治疗重点病种（至少包含2个病种）病历。【追踪内容：急诊抢救流程、诊疗措施、时间及综合管理与规范要求的符合性。】（十九）2.3.3.1【C】相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责：科室人员掌握突发公共事件应急预案中的相关内容。检查方法：访谈医院突发事件应急预案中明确的承担应急医疗救援任务部门负责人及医务人员人员5名。【访谈提纲：预案相关内容要求；本部门、本人在应急医疗救援及大规模抢救工作中的角色和岗位职责；应急医疗救援及大规模抢救工作流程；实际执行的应急医疗救援及大规模抢救工作任务/参与演练】四、住院、转诊、转科服务流程管理（二十）2.4.1.1患者入出院、转科制度与流程 【C】（1）执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度。（2）能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：科室义务人员应为患者提供相应的指导。检查方法：1.访谈不同科室、不同级别医师、护士各5名。【访谈提纲：医院关于对患者留观、入院、出院及转诊的制度规定；医院在做好对留观、入院、出院及转诊患者服务方面开展培训的形式、内容；因床位或医疗设施不足无法满足患者诊疗需要情况的处理；患者留观、入院、出院及转诊时易发生不良状况提醒、注意事项及专业指导服务】2.个案追踪10份指定时段内有急诊留观及/或转诊经历的住院病历。【追踪内容：患者留观、入院、出院、转科、转院过程中相应规定与服务流程的执行落实情况。】（3）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案：科室医务人员熟悉医院关于床位协调的管理制度和流程，并能告知患者。（二十一）2.4.2.1【C】危重患者应先抢救并及时办理入院手续 检查方法：个案追踪指定时段内急诊患者入院相关数据信息。【追踪内容：入院平均等候时间、就诊时间、抢救时间及入/出/转院通知开具/医嘱下达及手续办理时间、医疗措施起止与记费结算时间等；并对不同时段用时变化情况进行对比】（二十二）2.4.3.1患者转诊、转科交接管理【C】（1）转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机：科室医务人员知晓流程，并一定向患者做好知情同意告知。（2）经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意，并要求患者或授权人在病历中签字。（3）有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（4）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。检查方法：1.访谈不同住院病区医护人员及有转诊/转科经历的住院治疗患者/家属（从医院信息系统中随机检索确定）各5名。【访谈提纲：办理转诊/转科相关规定、流程、时机和注意事项；病人转接、医疗文件交接及病情与诊疗信息的传递；尊重患者或近亲属的知情同意权；患者/家属：转诊/转科的过程和感受。】2.实地访视5个有患者转出/转入的住院病区。【访视内容：转诊/转科患者病历，查阅知情同意书、转诊的理由、过程医嘱与记录。】3.个案追踪指定时段内10份转诊/转科住院患者病历。【追踪内容：转诊/转科患者病历，转诊理由、过程医嘱与转出/入记录；知情同意书；转诊/转科交接制度及流程落实情况。】五、基本医疗保障服务（二十四）2.5.2.1【B】（1）向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。（2）向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。检查方法：1.实地访视门诊科室和住院病区各3个。【访视内容：主管职能部门工作人员及临床医护人员向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务、介绍基本医疗保障支付项目、优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术供患者选择】2.抽查考核10份基本医疗保障制度参保患者出院病历。【追踪内容：主动向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术；使用医疗保障服务范围外的诊疗项目重复患者知情同意。】（二十五）2.5.3.1【C】对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。注：检查方法同第（二十四）条六、患者的合法权益（二十六）2.6.1.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。【C】（1）医务人员熟知并尊重患者的合法权益：科室医务人员知晓患者的合法权益。关于尊重和维护患者合法权益的管理规定（2）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。【B】符合“”，并患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现：病历中应体现对患者进行知情统一告知的情况。检查方法：1.访谈10名签署知情同意/告知书的住院患者（包括其或其近亲属、授权委托人）。【访谈提纲：进行告知的人员；规定须进行告知的情形；告知的时机选择、场所、方式、内容；对被告知事项，特别是医疗措施和可能的诊疗风险的理解与认知程度；告知诊疗方案的种类及各自优势与不足；知情同意/告知书的签署过程和情形；参加/接受医院有关保护患者合法权益、知情同意和告知方面专业培训的次数、时间、方式和内容等。】2.个案追踪10份签署过知情同意/告知书的出院患者病历。【追踪内容：知情同意/告知书签署主体、告知内容、格式、程序；告知事项，特别是诊疗措施、医疗风险和诊疗方案等在病历中的记载/体现；发生/出现事先已经或没有告知的情况/风险的应对与处置。】3.抽查考核门诊科室、住院病区医师各5名。【考核内容：实地观摩/摹拟对患方进行知情同意告知的过程。】（二十七）2.6.2.1【C】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意：科室相关人员熟悉并遵循上述要求。注：检查方法同第（二十六）条（二十八）2.6.3.1【C】（1）对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（2）医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。（3）对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。注：检查方法同第（二十六）条（三十）2.6.5.1尊重患者的隐私权和民族、宗教信仰【C】(1)有保护患者隐私权的相关制度和具体措施：科室医务人员在诊疗过程中注意保护患者隐私，如操作时应用床围等。(2)尊重患者的民族习惯和宗教信仰：科室医务人员知晓：医院开设有清真就餐窗口；医院备有各宗教机构的联系方式，可向患者提供宗教方面的帮助。(3)医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。(4)医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。检查方法：访谈相关主管职能部门负责人、临床科室/病区医师、护士各3名.【访谈提纲：对保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰相关规定的知晓度；针对不同民族、种族、国籍以及不同宗教信仰就诊者为医务人员及时提供有益提示；对本单位/地区主诊人群中相对常见的少数民族、其它种族/国籍，以及不同宗教信仰患者具有的不同习惯的了解程度；医院能够提供的满足患者合理特殊需求的各类措施。】【B】符合“”，并临床工作中能尽量满足患者特殊合理的需求。七、投诉管理（三十一）2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【C】有投诉管理相关制度及明确的处理流程：科室医务人员知晓并执行医院投诉管理办法医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定检查方法：1.实地访视医院公共活动场所与对公众开放诊疗区域。【访视内容：投诉接待部门、渠道、程序和联系方式等信息公开; 科室/病区投诉接待登记与处理记录。】2.抽查考核：模拟投诉人向门诊/病区诊疗区域及服务窗口在岗执守工作人员投诉。【考核内容：包括导诊、咨询服务、物业服务和总值班等在内的医院内工作人员的对投诉者的接待与处理方式，考察“首诉负责制”落实情况。】（三十二）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。【C】（1）有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。（2）相关人员熟悉流程并履行相应职责。检查方法：1.实地访视门（急）诊科室和住院病区各3个（其中近3年内有医疗事故发生的科室必查）。【访视内容：查阅医疗纠纷（特别是医疗事故争议）接待/处理记录，了解医疗纠纷事件发生情况；本部门采取的医疗安全预防措施；在医疗纠纷事件查处过程中的职责与应开展的工作；医疗纠纷/事故发生后采取的措施等。2.个案追踪10份指定时段内发生医疗事故争议的住院病历及归档保存的案卷/档案（其中构成医疗事故和/或做出1万元以上赔付包括赔偿、补偿、补助、返还或减免诊疗费用等各种实现形式的病历必查。【追踪内容：医院医疗纠纷预防与处理制度及操作流程的执行与落实。】（三十三）2.7.2.1布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。【C】(1)通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话：科室医务人员应知晓投诉的地点、电话，为患者提供指导。(2)规范投诉处理程序：科室了解投诉处理流程。检查方法：实地访视医院公共活动场所与对公众开放诊疗区域。【访视内容：考察咨询服务台、分诊台、服务窗口、护士站、门诊大厅等处公示的投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，及上级部门投诉电话。】（三十四）2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【C】员工投诉渠道：科室人员应了解员工投诉的渠道：监察室、院长信箱、院长接待日、建言献策等。【B】符合“”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合：科室人员应了解患者投诉是与职称晋升、绩效考核等挂钩的。检查方法：访谈10名在不同部门和岗位工作的不同级别、不同聘用关系的员工。【访谈内容：与医院领导和投诉管理部门沟通的渠道、方式和频次；投诉/沟通得到回复/反馈的情况；实际沟通感受和效果；接受等】（三十五）2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【B】开展典型案例教育。检查方法：访谈10名在不同部门和岗位工作的不同级别、不同聘用关系的员工。【访谈内容：接受纷防范及处理专项培训的情况；参与/接受典型案例教育情况】八、就诊环境管理（三十六）2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【C】医院工作人佩戴标识规范，易于患者识别：要求科室医务人员佩戴工作证。（三十七）2.8.5.1创建无烟医院【C】对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（三十八）2.8.6.1创建“平安医院”【C】开展相关培训与教育检查方法：访谈主管职能部门工作人员2名，在不同部门和岗位工作的医务人员8名。【访谈提纲：职能部门管理者对创建“平安医院”主要内容的知晓情况；医务人员对本人执业环境及开展“平安医院”创建活动情况】第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（三十九）3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。检查方法：1.实地访视门（急）诊诊室、辅助检查科室和服务窗口（包括挂号、收费、取药/报告单据及入/出院手续办理窗口等）部位各4个，以及3个住院病区（其中至少包含2个重点部门）。【访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段】2.个案追踪指定时段内10份出院病历。【追踪内容：病历记载/体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。】3.抽查考核门（急）诊和住院病区5名在岗职守医护人员。【考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试5例就诊/住院患者身份识别的正确性。】（四十）3.2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【C】(1)有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名：科室医师在进行诊疗活动需要核对患者身份时应同时使用姓名、住院号等至少两项是被患者身份，具体见查对制度。(2)至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）：科室人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“”，并各科室严格执行查对制度。【A】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实检查方法：1.访谈门（急）诊科与住院病区医生、护士各3名（其中至少包含1名科主任和护士长）。【考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施/模拟患者身份核对与确认操作。】2.实地访视门（急）诊就诊与住院患者/患者近亲属各5名；门（急）诊与住院病区医务人员各5名。【访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定，以及本人在规定执行过程中的职责；医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者/近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。】3.抽查考核门（急）诊诊室（治疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。【访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程；本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。】（四十一）3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【C】(1)患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。(2)对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。(3)对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。(4)对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】符合“”，并科室有转科交接登记。检查方法：1.访谈10名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。【访谈提纲：对重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。】2.实地访视急诊科、产科、新生儿科/室、ICU和手术室，以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医务人员陈述自己姓名患者的科室。【访视内容：进行患者身份识别的身份标识、核对方法、程序和交接记录；转接登记B；本科室和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录B。】3.个案追踪10份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点流程的出院病历。【追踪内容：患者身份识与转接登记等制度规定执行落实情况。】【A】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（四十二）3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【C】(1)有开具医嘱相关制度与规范：科室人员遵循医嘱制度和处方制度(2)医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【A】符合“”，并医嘱、处方合格率95%：科室应达到。检查方法：1.访谈门（急）诊科室与住院病区医师、护士各5名；药剂部门投药/复核人员5名。【访谈提纲：医院有关医嘱开具、核对/澄清和执行的规定；口头临时医嘱下达适用情形、执行程序、方式和相关管理规定；遇有与预设问题相同或类似情形时对存有疑问/口头医嘱予以澄清的方式、流程；经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的管理规定和实际确认/执行方式；对医嘱开立与处方开具不一致，或对开具处方存在疑问时的处理方式等。】2.个案追踪指定时段内出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历均须至少包含经急诊抢救、在病区住院期间经历过抢救患者病历各2份）；门（急）诊和住院处方各30份。【追踪内容：查看医嘱实际开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行情况；经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的确认与执行；医嘱与处方开具及各项诊疗执业活动开展的一致性；查寻医嘱外诊疗活动。】（四十三）3.2.3.1口头医嘱执行【C】有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程：医务人员掌握口头医嘱下达和执行的程序。下达口头医嘱应及时补记。（四十四）3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】（1）有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（2）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（3）医生接获临床危急值后及时追踪与处置。检查方法：1.访谈门（急）诊和住院病区医师、护士各5名；危急值或其他重要检查/验结果报告科室（至少包括检验、放射、超声、病理和功能检查等科室）专业技术人员5名。【访谈提纲：本科室/部门涉及的纳入报告管理的临床危急值或其他重要检查/验结果项目名录及报告、处置的规定；临床危急值报告内容、形式、发出与接获程序；报告事项核对、登记/记录过程；接获报告后的信息传递、追踪与处置流程等。】2.实地访视门（急）诊与住院病区涉及临床危急值或其他重要检查/验结果报告发出与接获科室/部门各5个。【访视内容：报告发出/接获的登记/记录；本科室/部门和医院主管职能部门对临床危急值或其他重要检查/验结果报告相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B；信息系统具有对临床危急值3.个案追踪依据临床危急值或其他重要检查/验结果报告发出登记/记录随机调阅出院患者病历、查阅在运行住院患者病历各10份。【追踪内容：病历中有关临床危急值或其他重要检查/验结果报告接获、接获后追踪与实施针对性处置措施、过程，以及处置结果的记载】4.抽查考核模拟临床危急值或其他重要检查/验结果报告的发出与接获【考核内容：报告发出与接获科室/人员对相关规定与流程的执行落实情况。】（4）相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（四十八）3.4.1.1执行手卫生规范【C】(1)有手部卫生管理相关制度和实施规范(2)科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【A】符合“”，并科室医务人员手卫生依从性95%。检查方法：1.访谈门（急）诊与住院病区医务人员各10名（其中手术室、新生儿室、重症医学科、产科和消毒供应部门至少要各有1人)。【访谈提纲：医务人员手卫生规范及本单位手部卫生管理相关制度和实施规范的有关内容要求；手卫生管理目的、意义、种类、方法及适用原则等】2.抽查考核20名医务人员（其中10名须为手术室、新生儿室、重症医学科、产科和消毒供应部门医务人员）手卫生管理与洗手操作。【考核内容：医务人员手卫生依从性与洗手的正确性。】（四十九）3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【C】(1)有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示：检查科室及手术室有无相关材料。(2)洗手正确率85%：医务人员能够正确进行六步洗手法洗手。【B】符合“”，并洗手正确率90%。【A】符合“”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。注：检查方法同第（四十八）条五、特殊药物的管理，提高用药安全（五十）3.5.1.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【C】(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度：科室医务人员知晓并执行相关制度（麻醉药品、精神药品、放射性药品等相关制度）(2)有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定：相关药品存放应符合规范，医务人员知晓此类药品存放的特殊要求【A】符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。检查方法：1.访谈涉及麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品使用临床科室（含门急诊和住院病区）医师、护士各5名；涉及此类药品使用医技科室医务人员5名；药剂部门工作人员5名。【访谈提纲：医院对此类特殊药品使用管理规定和要求；本科室/部门常用/接触特殊药品种类、数量、用途，以及使用、保管方法和注意事项；参加特殊药品使用管理专门培训情况；本科室/部门及医院主管职能部门对特殊药品使用管理工作进行监督管理、 督导检查的情况等。】2.个案追踪门诊、住院麻醉处方各5张。【追踪内容：按医嘱处方开具、药品调剂、临床使用、残余液处理登记及空安瓿回收全过程。】（五十一）3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【C】(1)有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定：科室执行高危药品（包括高浓度电解质、细胞毒药品）临床应用管理办法相关规定(2)对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”病区根据药学部相似药品目录，核查本病区相似药品目录，对相似药品按规定分开放置，并贴警示标志：相关员工知晓管理要求、具备识别技能。检查方法：1.访谈涉及高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品贮存与使用临床科室（含门急诊和住院病区）医师、护士各5名；涉及此类药品使用医技科室医务人员5名。【访谈提纲：医院对此类特殊药品使用管理规定和要求；本科室/部门常用/接触此类药品种类、数量、用途，以及使用、保管方法和注意事项；参加此类特殊药品使用管理专门培训的情况；本科室/部门及医院主管职能部门此类特殊药品使用管理工作进行监督管理】2.个案追踪指定时段内用药住院患者病历10份，与之相对应开具的住院处方20份。【追踪内容：处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对签字；用药医嘱与开具处方的一致。】 2.返回修改用药医嘱病历10份。【追踪内容：病历中有关修改用药医嘱理由、程序和实施的记载。】六、临床“危急值”报告制度（五十二）3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。【C】有临床危急值报告制度制度与工作流程：科室义务人员知晓并严格执行危急值报告制度与工作流程（五十三）3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）【C】(1)医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”：要求检验科、影像科等医技部门工作人员知晓本科室危急值项目表，临床科室至少应了解哪些部门提供危急值及常见的部分危急值。(2)科室接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录：严格执行(3)医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录：严格执行。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生（五十四）3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】有压疮风险评估与报告制度、工作流程。检查方法：访谈住院病区医师、护士各5名。【访谈提纲：压疮风险评估的内容、方法、程序；压疮报告的内容、方式、流程；压疮诊疗规范医师与护理规范主要内容、要求；预防压疮的措施等。】九、妥善处理医疗安全（不良）事件（五十五）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【C】(1)有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程：科室医务人员知晓并执行医院医疗安全不良事件上报制度及上报流程。(2)有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件：科室工作人员了解不良事件上报的途径（网络上报、表格上报、紧急电话上报）(3)科室医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%【B】符合“”，并有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件：全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。检查方法：访谈不同岗位、职务/级员工24名（须包括至少5名新入职员工）：医师、护士、医技部门工作人员各6名；管理、工勤人员各3名。【访谈提纲：医院医疗安全（不良）事件报告有关规定，包括报告对象、内容、时限、途径和流程；本科室/部门及本岗位报告过的，或虽本报告但发生可能性较大或其他科室部门发生频率较高的医疗安全（不良）事件各类及其有效防范措施；参加不良事件报告制度专门教育和培训情况；医院及本科室/部门鼓励员工主动上报医疗安全（不良）事件，参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动激励机制、措施及实际作用3921；重大医疗过失行为和医疗事故报告时限、内容和程序3921】（五十六）3.9.2.1鼓励上报医疗安全（不良）事件【C】(1)建立有医务人员主动报告的激励机制：(2)对不良事件呈报实行非惩罚制度：科室人员应知晓制度是非惩罚性的、自愿性的。十、患者参与医疗安全（五十七）3.10.1.1医务人员鼓励患者参与医疗安全【C】(1)有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定：鼓励患者参与医疗安全的管理规定并执行。(2)针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案：科室应对患者进行相关的健康教育并有材料。(3)宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性：临床工作中切实执行。【B】符合“”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案：医务人员应对患者提供详细的病情介绍及可选择的诊疗方案（替代医疗方案）检查方法：1.访谈门（急）诊、住院病区就诊患者/近亲属各5名（其中至少包含1名急诊留观病例）。【访谈提纲：医护人员依据患者疾病诊疗情况与受访者就相关健康知识教育，诊疗方案制定、选择与实施，有效参与诊疗服务质量、安全保障等方面做过何种方式、内容的沟通；在实施诊疗措施，尤其是在患者接受介入、手术、有创诊疗、输液输血等诊疗措施，或使用药物治疗前医护人员进行告知和沟通交流。2.抽查考核5名医护人员。【考核内容：观察/模拟5例为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，引导其主动、有效参与自身诊疗方案及自身诊疗服务质量、安全性保障的沟通、交流过程。】（五十八）3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全【C】(1)邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前（鼓励患者主动参与手术部位标记等）、或使用药物治疗前（鼓励患者主动提供姓名、床号等信息）、或输液输血前（鼓励患者主动提供姓名、床号等信息），有具体措施与流程。(2)鼓励患者