神经内科5个临床路径.docx

神经内科5个临床路径短暂性脑缺血发作临床路径（县级医院2012年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（10：G45.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社,2006年12月出版）、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010年）（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.除外癫痫。4.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到介入标准者予经皮血管内成形术（支架成形术或球囊扩张术）治疗。（四）标准住院日为9-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;（3）心电图；头颅或，颈部血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：同型半胱氨酸、，、或，心脏彩超、胸部X线平片。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素及华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。普通肝素：生理盐水48肝素2，4小时泵入72小时，6小时查一次凝血功能。低分子肝素：5000u，12小时一次，脐周皮下注射。华法令：华法令首剂6，次日3，第三日晨取血，根据凝血酶原时间和活动度调整用量。要求凝血酶原时间（）和活动度（）维持在1525% (或2030%，门诊病人则2535%)，或国际标准化比()值2-3。开始时应每天查凝血功能，稳定后每周查1次，若连续数周均稳定，可每月复查一次。华法令维持量约1-3。（1）反复发作的的患者可予抗凝治疗。（2）对于非心源性患者，以下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。（3）对于心房颤动（包括阵发性）的患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持在2.0-3.0。（4）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制水平在2.0-3.0。2.抗血小板聚集药物：阿司匹林50325天；氯吡格雷75天。 （1）对于非心源性栓塞性患者，除少数情况需要抗凝治疗，多数情况均建议给予抗血小板药物预防复发 ；（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作为首选药物；（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物，但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。3.必要时可予他汀类降血脂药：如辛伐他汀20天；氟伐他汀40天。（1）如果有动脉硬化证据，100(2.6),无冠心病史，推荐强化降脂他丁治疗减少卒中，使 降低50，或将目标水平设定为70 (1.8)。 （2）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察；老年如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。（3）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。4.脑细胞代谢剂：胞二磷胆碱0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺0.9g/天。5.中成药治疗：如丹参川芎嗪、丹红等。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。（十）参考费用标准：4000-5500元。二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（10：G45.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：9-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅或 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请介入科会诊 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能 胸片、心电图、头颅或，颈部血管超声 根据情况可选择：同型半胱氨酸、超声心动图、胸片、，、或长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测；若使用普通肝素，每日监测 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测，若使用普通肝素，每日监测 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第8-13天住院第9-14天（出院日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 有介入指征者介入治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一-二级护理 饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 如果使用华法令，每日测 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二-三级护理 饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名脑出血临床路径（县级医院2012年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血( 0:161)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现头痛，伴或不伴意识障碍， 并伴有局灶症状和体征者。2.头颅证实颅内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。1.一般治疗:卧床休息，维持生命体征和内环境稳定， 防治感染。2.控制血压。3控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合10: 161脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅、胸片、心电图。2.根据患者具体情况，可选择的检查项目:心肌酶谱、血脂，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2卒中量表和量表评分。（九）出院标准。 1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者如呼吸、循环功能不全，多脏器功能不全等需转入，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。（十一）参考费用标准：4000-5000元左右。二 . 脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：14-21天时间住院第1天（急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 气道管理，预防误吸 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 根据病情安排相关会诊 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能 头颅、胸片、心电图 根据病情选择：血脂、骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者) 根据病情下达病危通知 根据病情决定神经外科会诊长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头 依据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第13-20天住院第14-21天（出院）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖 必要时复查头颅 根据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 明日出院出院医嘱 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察病情变化 正确执行医嘱 观察病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 嘱其定期门诊复查病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名52 / 52脑梗死临床路径（县级医院2012年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死(063)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1.整体治疗: （1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合1063脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、头颅。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。 2.降压药物：收缩压大于180或舒张压大于110时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.溶栓治疗：尿激酶等。5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。7.缓泻药。8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。9.纠正水、电解质紊乱药物。10.中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。（九）出院标准。 1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。（十一）参考费用标准：4000-5000元。二、脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死(063)患者姓名： 性别： 年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理选择治疗方案及应用各类药物 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 开始康复治疗 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能 头颅、胸片、心电图 根据病情选择：血脂、头颅 根据病情下达病危通知长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头 依据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、尿常规、电解质、血糖 必要时复查头颅或 根据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 明日出院出院医嘱 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察病情变化 正确执行医嘱 观察病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 嘱其定期门诊复查病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名病毒性脑炎临床路径（县级医院2012年版）一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为病毒性脑炎（10：A8605.1）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、神经病学（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。1.急性或亚急性起病，病前1-3周有/无病毒感染史。2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。3.脑电图（）显示局灶性或弥散性异常。4.头颅检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性（脑实质）病变。5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞轻中度增高，和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、神经病学（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。1.抗病毒治疗。2.糖皮质激素治疗。3.抗生素治疗。4.对症支持治疗。（四）标准住院日。轻症3-4周，重症或并发症严重者6-8周。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合10：A8605.1病毒性脑炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，余进入轻症病毒性脑炎路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；（3）心电图和X线胸片；（4）脑电图；（5）头颅；（6）脑脊液病原学检查。脑脊液常规、生化、蛋白定量，及病原学检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析（重症）、肿瘤全项及相关免疫学检查；（2）并发其他感染的患者，行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。（七）选择用药。1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。（1）推荐阿昔洛韦静脉滴注：成人：阿昔洛韦 10-15，每日2-3次，最大剂量30，静脉滴注，连续应用10-21天。儿童：每8小时按体重10，共10日。最高剂量为每8小时按体表面积500平方米。对阿昔洛韦过敏者禁用，脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用。（2）推荐病毒唑肌肉注射或静脉滴注：成人及小儿每日1015，老人每日10，分2次肌肉注射或静脉滴注。连用不超过7日。孕妇禁用，对本品过敏者禁用，有严重贫血、肝功能异常者慎用。（3）可选用的其他抗病毒药物：更昔洛韦静脉滴注：更昔洛韦每次5体重，每12小时1次，每次静滴1小时以上，疗程14-21日。对本品或阿昔洛韦过敏者禁用，肾功能减退者剂量应酌减。免疫球蛋白0.4gd，连用5天。2.渗透性脱水利尿药物：根据脑水肿程度选择相应脱水强度的脱水药物剂量。甘露醇、甘油果糖、速尿和-七叶皂苷钠等。3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用，据病情调整用量。鲁米那钠肌注，丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠口服。 4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。（1）推荐地塞米松静脉滴注：地塞米松：10-20，每日1次，静脉滴注，连用5-7天，后改为强的松30-50，每日1次口服，病情稳定后每3-5日减5-10，直至停药。（2）推荐甲泼尼龙静脉滴注：甲泼尼龙：重症时采用冲击疗法：500-1000次，1次/日，静脉滴注，连用3天，后改为强的松30-50，每日1次口服，以后每3-5日减5-10，直至停药。（3）糖皮质激素禁忌症：对肾上腺素皮质激素类药物过敏者，严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染，全身性真菌感染，血栓性静脉炎，活动性肺结核。5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果用药。6.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。2.并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作或癫痫持续状态；严重感染等并发症须进入治疗。（十）参考费用标准：轻症8000-10000元；重症20000-40000元。二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（10：A8605.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-4周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善辅助检查 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 腰穿检查（首次或复查） 初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经内科护理常规 一级护理 卧床休息 吸氧 记录24小时出入量 流食、半流食或暂禁食 监测血压 抗病毒药物 阿昔洛韦 病毒唑 更昔洛韦 免疫球蛋白 脱水剂 甘露醇 甘油果糖 速尿 七叶皂苷钠 抗癫痫药 丙戊酸钠 卡马西平 苯妥英钠 糖皮质激素 地塞米松 甲泼尼龙 抗菌药 头孢曲松 其他用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、电解质、血沉 心电图、X线胸片 脑电图 头颅（平扫+增强）或头颅 腰穿、脑脊液化验检查（首次或复查）主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第37天住院第814天主要诊疗工作 上级医师查房 书写病程记录 继续观察病情变化，并及时及患者家属沟通 患者复查抽血项目中异常的检查 病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 神经科查体，评价神经功能状态 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 复查腰穿重点医嘱长期医嘱： 神经内科护理常规 一级护理 卧床休息 吸氧 记录24小时出入量 流食、半流食或暂禁食 监测血压 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科护理常规 一级护理 卧床休息 吸氧 记录24小时出入量 流食、半流食或暂禁食 监测血压 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科护理常规 一级护理 卧床休息 吸氧 记录24小时出入量 流食、半流食或暂禁食 监测血压 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素 抗菌药 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查腰穿 依据病情需要下达主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1519天住院第2027天住院第2128天主要诊疗工作 三级医师查房、神经功能评估 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查头颅或头颅 复查腰穿 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项 患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱： 神经内科护理常规 二级护理 卧床休息 吸氧 记录24小时出入量 流食、半流食 监测血压 抗病毒药物 脱水剂 抗癫痫药 糖皮质激素其他用药依据病情下达临时医嘱： 必要时复查血常规、生化及异常化验项目 复查腰穿长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱： 通知明日出院 出院带药 嘱病人在医生指导下服药主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（10：A8605.1*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-8周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及常规体格检查 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 腰穿检查（首次或复查） 气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气 上级医师查房，初步确定治疗方案 完善辅助检查 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经内科护理常规 特级护理 卧床休息 病重 吸氧 记录24小时出入量 留置胃管 肠内（外）营养支持治疗 气道管理 呼吸机支持 心电监护 抗病毒药物 阿昔洛韦 病毒唑 更