四川新型农村合作医疗跨即时结报.docx

四川省新型农村合作医疗跨省即时结报工作实施方案 为贯彻落实国家卫生计生委、财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知（国卫基层发201623号）精神，加快推进新农合跨省就医即时结报工作，优化参合农民跨省就医费用结报流程，确保新农合基金安全运行，进一步提升新农合跨省异地就医管理服务水平，特制定本方案。原四川省卫生和计划生育委员会关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和即时结算工作通知（川卫办发2015341号）文中涉及跨省即时结报内容，以本方案规定不一致，以本方案内容为准。一、总体思路以维护人民群众健康为中心，以建设“健康四川”和实现人人享有基本医疗保障为目标，积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效新农合跨省即时结报机制，充分发挥新农合支付和监控作用，为参合群众提供优质、高效、便捷服务。二、主要目标通过建立健全跨省就医费用结报业务流程和服务机制，实现参合农民到省外定点医疗机构就医住院后，在出院时即时办理结算手续且仅支付按照政策规定由其个人负担部分，其余部分由新农合经办机构和定点医疗机构进行结算。2016年，试点开通四川和江苏、海南等省市新农合住院患者跨省定点就医即时结报。2017年，基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医即时结报。三、工作安排（一）工作任务。1.跨省定点机构选取。按照先易后难原则，结合参合农村居民流出情况，2016年选择江苏、海南、贵州等由卫生计生部门管理新农合省份，开展跨省就医费用即时结报工作。选择机构分两种模式，一是在四川周边省、市，主要选择省、市级医疗机构；二是其他省、市，主要选择县级及以下医疗机构作为外出居民首诊医疗机构，需转诊，选择国家卫生计生委确定跨省定点医疗机构。2.跨省费用报销方案。参照外省新农合（城乡居民基本医保）报销目录，全省统一制定跨省就医即时结报起付线、报销比例。报销方案分两种，一是邻近四川省市，按照分级诊疗相关要求，需转诊到省外定点医疗机构，起付线1000元，报销比例45%，保底报销医疗总费用15%；二是远离四川省市，可直接到省外定点医疗机构，起付线700元，报销比例55%，不保底报销。补偿金额纳入年度补偿封顶线。大病保险回参合地，按相关政策报销。3.跨省交流协作机制。通过签署新农合跨省就医结报服务协议，开展新农合跨省异地就医即时结报业务，建立垫付资金拨付、费用审核等机制。通过建立跨省就医即时结报微信群、QQ群、电话等多种联络方式，统筹协调开展跨省就医即时结算工作，定期和外省定点医疗机构开展沟通，保障跨省异地就医即时结报工作顺利开展。四、任务分工（一）省卫生计生委。负责新农合跨省就医结报服务协议签署，统筹协调省内新农合相关部门及省外有关部门和新农合定点医疗机构开展跨省就医即时结报工作。及时研究解决新农合跨省就医即时结报工作中出现相关问题。（二）省卫生和计划生育信息中心。配合省新农合异地结算经办机构开展跨省就医即时结报相关工作。指导省新农合异地就医即时结算数据中心建设中标公司完善新农合跨省就医即时结报相关接口和信息系统，并配合开展相关培训。（三）省新农合异地结算经办机构。负责按照四川省新农合跨省异地就医即时结算流程，开展和省外定点医疗机构垫付资金结算拨付工作，收集整理定点医疗机构邮寄跨省就医费用结报单据，开展对跨省即时结报单据和信息监管审核工作，建立跨省就医即时结报沟通、垫付资金拨付、费用审核等机制。（四）省新农合异地就医即时结算数据中心建设中标公司。负责按照相关要求，完善跨省就医即时结报接口及软件功能，配合省外定点医疗机构开展跨省就医即时结报信息对接。通过完善新农合系统，进一步增强和新农合国家平台信息交互以及跨省就医即时结报监管等业务功能。负责相关接口和系统运维工作，并通过培训提升经办人员利用信息系统进行跨省就医即时结报经办管理技能。（五）各地卫生计生部门和新农合经办机构。负责全力配合省卫生计生委、省卫生和计划生育信息中心、省新农合异地结算经办机构、省新农合异地就医即时结算数据中心建设中标公司及省外定点医疗机构开展跨省就医即时结报相关工作。（六）省外定点医疗机构。按照新农合跨省就医结报服务协议要求，提供软硬件环境，完成网络连通、接口对接开发、测试及培训，开展跨省就医即时结报相关工作。按时邮寄跨省就医费用单据等资料，积极沟通信息并接受四川省新农合经办机构监管。五、保障措施（一）组织领导和协调。新农合跨省即时结报工作是深化医改重要任务之一。各级卫生计生行政部门和医疗机构务必高度重视，加强沟通协调, 全力推进，确保完成目标任务。（二）培训宣传。各级新农合经办机构和省外定点医疗机构应加强相关人员培训，提升通过信息系统开展跨省费用监管技能，开展跨省就医即时结报宣传，保证跨省即时结报工作顺利开展。（三）监督管理。省卫生计生委将加强跨省就医即时结报工作进展督导，对不按协议要求开展跨省就医即时结报服务省外定点医疗机构，取消其定点资格。