大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表.docx
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大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表.docx
大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表附件3：大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表（医院网上结算用）单位填写单位名称职工社会保障卡号职工姓名性 别身份证号就诊医院计生手术类别（“”）流产 取环 上环 其他费用发生时间个人联系电话配偶姓名身份证号 （计划生育定点医疗机构名称）：该有我单位 （已婚未育、已婚已育），经核准符合计划生育政策。单位计生办盖章 计生经办人签字： 年 月 日定点医院填写市医疗保险局生育保险科：患者 于 年 月 日在我院诊断为 ，行 处置特此证明。 年 月 日填表说明：1、此表一式一份，用于职工在生育定点医院结算计生手术费用时使用。2、职工在定点机构结算费用需提供社会保障卡，结算后此表交生育定点机构留存。- 3 - / 1
