神经外科的手术原则文本资料.docx

神经外科手术原则Ossama Al-Mefty 著，徐桂兴 译1. Remove the bone, leave the brain alone. 为尽可能保护脑组织，需要尽可能多切除颅骨。2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你朋友，要尽力在蛛网膜间隙分离。3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于脑膜瘤手术是不可缺少，掌握它。4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全分离方式。5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少挤压或牵拉脑组织任何部位，“温柔、温柔、再温柔”。6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室学习很重要。7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 第一次手术中应积极地追求全切，因为第一次手术是患者获得治愈最佳时机。第一时机是最佳时机。8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻使用是神经外科手术中是必不可少。多多练习。. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一名血管外科医生：,保护、修复或重建血管，因为功能和生命始于此。10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.,静脉比你想象中更重要，尽可能保留静脉。11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.功能区保护是神经外科医生最大技术挑战，对功能保护至关重要。12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 既要维持正常脑灌注压，又要避免低血压和脑血管收缩。13. Plan the closure before the opening. 手术前就要计划好结果。14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂组织。15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终注意移位结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是重建最好方法。尽可能保留每一个结构。17. Learn from others. It saves you a lot of grief. 多向他人学习，可以使你少走弯路。18. The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference. 预后差别可能只存在于细小区别，甚至是皮肤缝合。19. Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique. 术后监护是手术一部分，它和良好手术技术同等重要。20. Eliminate intraoperative surprises; extensively extract all the information from the preoperative studies. 手术前极力收集患者所有信息，减少术中猝不及防。21. Intraoperative monitoring is invaluable. Use it. 术中监护很重要。使用它。22. The success of surgery is inextricably intertwined with flawless administration of anesthesia. Team up. 手术成功和平稳麻醉息息相关，应和麻醉科医生结成良好团队。23. Above all else, the patient's well-being is your duty. It requires your full commitment without distraction. 概括之，患者良好预后是你职责，你必需全力以赴，不分心。颅脑损伤手术器械应用(摘自卢亦成教授讲稿）1. 吸引管和其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤手术中是一件十分重要工具。它功能包括吸除手术野血液，保持清洁手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上棉片协助止血。吸引管操作过程中，吸引力调节是至关重要环节。一般在切开头皮时可用较粗吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮止血。而在脑部操作时应更换较细吸引管，并根据吸引对象不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上小血块；吸除棉片中水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经程度。在所有操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常脑组织和脑血管。吸引力调节可通过墙壁吸引器调节或通过吸引管侧壁开孔多少来调节。2. 双极电凝由于颅脑损伤手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细镊子。根据物理上尖端放电原理，过尖双极电凝镊只能用于弱电流情况下电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织焦化，也易引起组织和镊子粘连。因此颅脑损伤双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm镊子。双极电凝功率大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后23秒钟组织变黄为较好功率选择。双极电凝镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织热损伤小多，但皮层和重要功 使用双极电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。3. 脑压板在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板形状应尽可能和接触面脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板尖端，否则极易造成受压脑组织挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织一些国内外专业书都多少提到手术器械使用，包括吸引器不同握法。如YasargilMicroneurosurgery第4册提到不同手柄器械使用差异；Perneczky热衷于在手术中显微器械旋转和器械在手中平衡，把手柄设计成圆形。Rhoton常写手术器械使用方法，有些多数医师认为正确简单操作，也应推敲。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。电凝完善1血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定柔韧性；2血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径一半；3电凝完毕时，镊尖和血管壁不发生粘连；4一般外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。要领1较宽镊尖（最常用0.9mm）和较低电凝输出（最常用2.5）；2间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3 移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；4阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm动脉或血流异常快速血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；5血管灼闭区长度争取大于其直径23倍。6电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。脑内血肿须提防动脉瘤大家急诊常常能碰到 “外伤性？高血压？”脑内血肿，当高血压出血部位不典型及外伤性出血和受伤方式不大吻合时，要考虑到脑血管畸形和动脉瘤可能，手术前备血充分，并把动脉瘤夹或暂时血流阻断夹准备上，以免搞个措手不及。1年共碰到了3个动脉瘤（1个大脑中假性动脉瘤，1个大脑中动脉瘤，1个大脑前动脉远端动脉瘤），其中大脑中假性动脉瘤出血最为迅速，随便找了个瘤夹碘擦了下就夹上去了，后来一看是个国产瘤夹，血管损伤较重，此后一看到可疑就都把物品先准备好了，呵呵。cool 兄有关脑内血肿须提防动脉瘤意见.我体会是必要不过术前详问病史先头痛后摔倒还是先摔后头痛很重要，同时动脉瘤出血多在珠网膜下腔，脑内动脉瘤出血位置多在几个位置1额极内侧面近前纵列处2外侧列附近，3外侧列和中央沟连线附近动脉瘤出血都较浅表高血压脑出血位置较深关于冲水器使用,电凝使用,吸引器使用等技巧，建议多找些书细心读一读，从Yasargil和Rand著作，到国内各种手术学，关于各种手术技巧，真是不一而足。但读过却不一定懂，须和实践相结合。关于翼点入路keyhole钻孔，记得Seeger早在1986或1988年就描述过。还有随着神经外科发展，有些技术不断改进，有些逐渐淘汰；根据患者情况，有些技术也应改变，不宜一味照搬。比如做翼点入路，Yasargil本人也在改变，而Koos和Samii做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就设想经枕骨颗入路，到90年代枕下极外侧入路发展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？应提醒是：国内书中有些手术技巧是错，不知道作者当初是否清楚。只有进行比较，不断实践，才能明白。另外，有些技巧不宜照搬，如打开外侧裂蛛网膜，动脉瘤手术和高血压脑出血手术是有区别。上图两个圆圈是指眶上颅骨钻孔，一般我们都尽量往低处开，钻孔后我们可以用剥离子试探骨孔距离颅底还有多远，如果已经在颅底，就直接拿线锯开颅，如果还有距离，通常不超过半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上图所示两个斜形豁口，剪距离就不用我说了吧，这时候你再放入线锯，锯开后就会发现，哇，太完美了！另外，因为此处硬膜同颅骨接触比较松散，尽管线锯可能没在线锯导板上，一般不会划破硬膜，反正我是没干过这种事。这些是神经外科医生必须得掌握基本功.至于具体方法,就要看你所处理病变具体位置、大小及扩展方向，没有一成不变东西，包括我们自已在不断总结。我是这样教我学生：1、骨孔尽可能靠颅底，锯时尽可能朝颅底方向拉；2、对于某些大型肿瘤，或向后颅窝、海绵窦等方向生长病变可采用去眶外侧缘办法，一同将眶缘锯开。3、如果骨窗实在是离前颅底有一定距离，可以将颅底骨缘内侧洗去，以增加显露，必要时可以重新将眶缘做一骨办。4、Samii教授做垂体瘤时，位置有时也高（小肿瘤），可他采用不断调整显微镜办法，达到很好显露。如果肿瘤很大就不一样了。保持术野干净保持术野干净是一个良好手术习惯，尤其是深部手术，对顺利完成手术非常重要。所谓干净其实就是术野无活动性出血，现在止血技术使得每个人都能做得到这一点，只是手术观念不同而已，不是做不到，而是没去做。从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是小出血，有时可能会影响手术效果。不要求快，最重要是手术效果，患者生命才是第一位，而不是某位医生做手术快美名。当然，实践多了，自然就快了。我始终相信，保持清晰术野，不是技术问题，而是观念问题。关于术野干净问题在一般手术时确是这样但是在外伤手术时，时间是极为重要，不能拘泥于头皮止血，而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定减压。回过头来再漫漫止血，锯骨板，暴露术野，常规程序暴露术野，这样可以争取时间，避免颅压增高脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有交好地影响。有时就是这宝贵地几分钟决定患者生命和预后。但是并非说外伤手术就不要术野干净，是在予予一定减压后，再做。也并非说外伤手术都要这样，对于颅压不高还是应该每步都止好血，保持术野干净，对于保持术野干净谈一点自己学习体会：1 保持术野干净必要性不必多言，个人觉得能否保持术野干净反映一名神经外科医师基本素质，是基本功，有时可能也是skill。2 个人体会保持术野干净在开颅时最主要是严格按解剖层次操作，比如帽状腱膜下、后正中入路白线等，操作熟练后正中入路切开可用尖刀迅速完成，而不必使用电刀分离；硬膜下操作需要熟练显微外科操作技术完成脑池分离切开，另外根据不同病变性质和病理特点完成病变切除硬至关重要，可是自己鲜有这方面体会。另外一些小动作也不容忽视，如切头皮是要四指并拢压迫确切，掌握好每次切开长度（包括头皮夹数目）；尽可能沿肌肉间隙分离；操作过程中循序渐进；缝合头皮时宜分段去头皮夹等。好习惯可保证手术既快又美，就不会有费动作。3 对于紧急情况下处理，个人不完全同意飘云做法。个人觉得如属万分紧急，可先少许切开如2cm切口（一般设计在切口线上，不宜另外切开），钻孔减压；之后仍应按原则迅速操作。否则在遇到出血来源不明、出血快或脑组织膨出时可能术野狼藉、手忙脚乱，结果事倍功半，欲速则不达，手术时间长、出血多是必然。导师常讲，快即慢、慢即快，义可能在此。初学者体会，欢迎交流指正！手术体位患者手术体位不当将直接影响手术显露,颅内压,血流动力学,甚至手术效果.选择恰当体位应充分考虑到几个方面:1,最大限度地利用脑重力下垂增加入路显露从而减少对脑组织牵拉2,充分考虑到体位对颅内压,脑血流和呼吸影响,3,避免过渡扭转颈部防止发生静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤.4,要照顾到术者操作舒适性,以及病人体位舒适性.头部应高于心脏平面,这样可降低双侧颈静脉压和颅内压.手术床上半部抬高或头高脚低位约1530度,不要超过45度,否则有气栓危险.可根据中心静脉压决定头部高于心脏数值,这样有利于在主要静脉窦或其附近手术操作.麻醉中调节呼吸末正压通气值可控制中心静脉压.常用5种头位摆放可利用重力作用增加显露1,仰卧位头后仰1015度,有利于前颅底和鞍区显露.2,侧卧位头折向地面1520度,有利于中颅底显露.3,矢状方向平行于地面,可增加纵裂入路显露.4,侧卧或侧俯卧位时,矢状方向和地面呈45度夹角,有利于枕叶和大脑廉及其直窦附近显露.5,坐位及半坐位有利于小脑上入路.1. 我体会在做高血压基底节区脑出血手术时，应在进入血肿腔中央轻柔吸出血块，不要去勉强吸出血肿壁血块，因为血肿壁是基底节神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎不会渗血，生理盐水冲洗就行。2.高血压脑出血（基底节）患者，头颅CT明确出血部位后，经常手术进去发现在血肿边缘这是因为出血形成血肿缘密度低神经纤维（内囊）扩展移位所致，因此开颅时一定要注意这点。1.我们在开颅手术钻孔，剪开硬膜时，经常见到由于钻头所致脑软膜受损，软膜下正在出血，这时应该用棉片压迫出血处，出血会停止，以减少术后癫痫发生率。2.经额垂体瘤手术，钻孔时主要应该注意“外侧角突处”这个骨孔，在此处（外侧角突外转角处）钻孔优点：. 位置低，在颅底；B.可以很好暴露外侧裂，释放csf。组织分离要求实施分离无出血或不损伤周围血管及正常脑结构.钝性分离应在相对无血管区域进行,并沿着可以分辨界面进行.术者应细致地感触操作区域反馈应力,并避免不恰当用力牵拉.当发现组织损伤较明显时,或当周围结构不能耐受更多牵拉时,必须改钝性分离为锐性分离,用显微剪或显微刀进行分离,这在血管和颅神经被肿瘤明显粘连或包裹时尤其通用.曾看武汉协和张教授做手术一上台布置双极电凝（教授做这事很少哟_），右手轻握线左手拿电凝往下拉，至肘关节时右手掐住线，左手持电凝和之一对折，再掐住线固定在台缘，想来如此线长度正好和术者手臂相当，手术时线不会太短也不过长显得零乱。后来一问确是这样，为朱教授所授。临床模拟运用也感觉得心应手。关于吸引器使用，看看日本Sugita设计吸引器，Fukushima设计吸引器，都会有启发。当然设计个装置，调节吸力大小也可以。frankchen 提到可用线锯锯开眶缘，根据钻孔位置不同，调整锯开方向，还可锯开部分眶顶和额骨颧突，但应注意保护眶上神经和眶骨膜。关于高血压内出血，我同意michel8说“不要去勉强吸出血肿壁血块，因为血肿壁是基底节神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎不会渗血”，且术中切忌动作粗暴。如果采用显微技术，虽不强求完全清除血肿，但有时能达到清除彻底。慢性硬膜下血肿钻孔引流我体会慢性硬膜下血肿钻孔引流时，钻孔点在顶结节前下各一公分，大多可行，钻孔后可咬一骨槽，电凝切开硬膜，见到血性液即将引流管插入，引流管前端应多咬几个孔，使其变软，插入后将钻孔点处于最高，冲洗干净后夹闭引流管，防止进气，缝皮后接引流瓶。一点小经验。我一个小体会：慢性硬膜下血肿钻孔引流时患者头位应将钻孔点放在最高位，其优点是容易置入引流管。如果钻孔点位置过底（如颞部钻孔时取平卧位），切开硬膜后积血流出，脑组织塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入时易伤及脑组织。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后常有颅内积气,虽对恢复无大影响但还是尽量减少为好.谈几点经验.1.血肿冲洗完毕后血肿腔内贮满盐水排气2.引流管置于血肿腔高位.3.更换引流袋时先用止血钳夹住引流管近引流袋端再取下旧引流袋更换新引流袋,这样就能防止更换引流袋过程中有气体进入.初涉神经外科之门，谈一点自己在学习过程中体会：1 经眉额下锁孔入路时，因切口线平眉弓（国内做法），位置低，可能会使额部显露不充分，有时被迫延长切口，对于眉毛短者则有影响美容之虞。我做法是：1）贴无菌贴膜时将额部皮肤上推；2）切开头皮各层后，帽状腱膜和骨膜层切口两端向额顶方向附加切口，便于向上牵开切口；3）悬吊时一定悬吊帽状腱膜和骨膜层。原理：限制切口牵开阻力主要来自帽状腱膜和骨膜层，皮肤弹性足以满足显露，因此不必延长皮肤切口。可以参考下贴中国内和Sammi教授不同做法个人实际操作中很少有切口超出眉内外侧2/3情况。手术结束缝合头皮时，以前总是取掉全部头皮夹，用双极电凝器止血后再缝合帽状腱膜、皮肤。这样在取掉头皮夹之后出血较多。后来采取边缝边止血，缝到哪里止血到哪里，这样出血相对少一些，有时有些地方甚至不需要止血，给缝闭了。大伙对悬吊硬膜有什么感觉？好像大部分书籍中悬吊硬脑膜都要在切开硬膜之前进行。如果颅内压高话，缝合起来很是困难，众多经验丰富高手是不是也有此感觉？缝浅了打结时会拉破硬脑膜导致前功尽弃重缝。缝深了很容易伤及脑皮质血管，导致脑组织损伤。我们稍有不同，就是在切开硬膜后再悬吊硬脑膜，也没有违反什么手术原则。切开硬脑膜后，在硬脑膜下垫脑压板，用脑膜镊（有齿长镊）拉出硬脑膜，然后随你怎么缝都能缝合得结结实实，随你怎么缝都缝不到脑皮质血管。而且拉出硬脑膜后，还能减少术后缝合硬脑膜时张力过大，不容易缝合问题。优点：1）手术速度增快，悬吊硬膜时间减少。2）缝合牢固，确实。3）没有副损伤情况发生（比如脑皮质血管损伤）。4）给术后缝合硬脑膜作准备，减少硬脑膜张力过大机会。5）在急重症，高颅压情况还可以更早减低颅内压。在急性脑膨出时也可以快速悬吊硬脑膜，不过这样病人大部分都预后不好。悬吊硬膜小技巧：本人经过多年手术体会，除非切开硬膜前有明显出血，一般应在缝合硬膜后悬吊硬膜，这样缝合硬膜时更容易，如果硬膜和内板间无明显出血可不必放置明胶海绵，直接悬吊。这样既避免放置明胶海绵时硬膜和内板分离又减少异物。悬吊时先用针尖将硬膜挑起再用脑膜镊将挑起硬膜夹住固定，然后再缝合悬吊更准确容易。翼点入路头位如何保证硬膜缝合不漏水(watertight)？ 菜鸟练功心法二：改良翼点入路翼点入路问题关于术后引流管我们现在做法是：锁孔手术或其它小切口手术止血彻底后硬膜外或皮下可不放引流管；传统翼点入路、枕下入路、后正中入路、远外侧入路等，术后置硬膜外引流管48-72小时;脑室内肿瘤手术（四脑室除外）、硬膜下血肿清除或引流术后置硬膜下引流管48-72小时;脑溢血显微手术止血彻底后硬膜下可不置引流管，但亦有置管防万一做法；非脑室内肿瘤手术后止血彻底一般硬膜下不放引流管。总之根据术种情况灵活掌握。但Sammi教授锁孔手术后仍放引流管，参见另听说天坛手术一般不放引流管，不知详情如何？头部备皮小技巧:1，先用一较锋利剪刀迅速把头发剪短。2，用碘伏代替肥皂水湿润头发,碘伏既起到消毒作用又比肥皂更易软化头发。3，用手术刀（包括刀柄）代替一般刀片和头皮约成10度角顺头发方向刮除剪短头发。4，用一干净毛巾侵湿碘伏顺头发方向擦干净头皮。在抢救颅脑损伤过程中,争取时间尽早手术对于病人预后至关重要。术前头部备皮是一较麻烦又耽误时间操作，此项工作一般由护士完成,本人有时也参和，体会到上述方法简单省时间，大家不妨一试。下面是头皮切开一个小技巧。头皮切开不要一下全切透，并且不要在一个垂直面上，而要分层切，下一个层次组织要向皮瓣侧推移0.5cm，如下图所示。这样做好处是：1 头皮切开时可以很容易看到出血点，不用助手帮助翻持头皮来找出血点。因而减少止血时间。2 悬吊硬膜时也很容易同骨膜缝合，没有蹩手感觉。因而可以减少硬膜悬吊时间。3 关颅时可以很容易将骨膜同骨膜，肌肉同肌肉缝合。因为在开颅头皮止血时骨膜都有不同程度回缩，如果头皮切口在同一垂直面上，由于骨膜回缩，需要助手帮助翻持肌肉和头皮来暴露骨膜，缝合时也会有挽不过针，别扭感觉。采用上述切法就不会有这种尴尬，因而减少了关颅时间。很多小技巧书本上都没有收录，可能是考虑到这些东西不重要，难登大雅之堂吧？不过我觉得技巧东西可以使我们手术增加乐趣，减少不必要麻烦，何乐而不为呢？希望大家踊跃发言，拿出你技巧来。说不定这些东西可以汇编成册，出一本书呢_头皮切开减少出血一些好习惯：头皮切开剥离皮瓣后出血往往较多，有人拿着双极电凝看到哪里出血就电凝哪里，弄得手忙脚乱，止血时间长，效果不好，还弄得术野埋汰。除了在切开头皮前打水外，还要养成良好手术习惯。将皮瓣翻开后首先不要止皮瓣血，而是用湿纱布覆盖皮瓣，然后折向下，皮瓣血自然就不出了。这时候开始电凝骨膜侧，电凝顺序由高处向低处。后电凝处用纱布覆盖。止完血后，用脑棉覆盖颅骨，再将皮瓣纱布拿掉，轻轻抬起皮瓣，就会看到出血地方，有条不紊地止血。待止完血固定皮瓣后，拿掉沾满血脑棉，就会发现一个干净术野。头皮注水小技巧：头皮分层注水几乎每天都做，本人体会以下小技巧：用一较长7号套管针代替一般针，扇形放射状分层注射，这样可减少头皮针眼，一般皮瓣34个。每次注完拔针前于皮内注一皮丘可避免针眼出血。关于电刀是不是很多人有这种感觉,用电刀时老是切不开组织,越用力越不行.电凝也是,夹血管就是不凝血.为什么? 呵呵! 其实就是太用力了,电流传导没了,没有产生火花. 要用火花去切,不是用刀尖啦!凝也一样,你再用力也粘不住血管,是用火花啦! 有没有同感呢?一侧硬膜下血肿，伴对侧硬膜外血肿，中线向硬膜外血肿侧偏斜，请问在手术时，先做那侧？对这种病人如果先做硬膜下血肿，术中往往会因为硬膜下血肿侧减压后，出现对侧硬膜外血肿突然增大，从而造成术中急性脑膨出，造成严重脑损害。所以对这类病人，我们一般全头消毒后，先做硬膜外血肿侧，悬吊硬膜，注意不剪开硬膜，回纳骨瓣，再行硬膜下血肿侧手术。硬膜外侧皮瓣可以等对侧手术后在缝合以节约时间。这在手术熟练情况下一般需时不多，却可以避免严重后果。solarjm wrote:同意楼上，那侧先做，这是大家往往忽略我个人觉得，先做那侧要根据情况，要分析硬膜外血肿形成原因，在下面几种情况下硬膜下血肿侧减压后，要注意血肿急剧增大可能性1，骨折线跨硬脑膜中动脉主干或主要分枝，2，凹陷骨折，骨折线错位明显，3，骨折线跨越窦腔。在上面情况下支持硬膜外血肿侧先做。这时虽然硬膜外血肿小，但是清除后，按照颅内压曲线，却大幅度降低了颅内压，并且颅内压会再重新分布，避免了硬膜外血肿侧，因为减压后，血肿集聚增大情况。如果是线形骨折板障出血，则可以先做血肿多硬膜下血肿侧。诚如所言。但是在中线结构已经向EDH侧移位情况下呢？这才是提问重点。我意见是，在充分考虑硬膜外血肿有可能扩大一般规律前提下，根据患者病程时间，颅内压高低和产生颅高压责任病变等因素来综合确定。和此问题相类似，在同时存在明显幕上，幕下站位性病变时，手术程序是首先处理幕下病变吗？在同时存在明显幕上，幕下站位性病变时，手术程序是首先处理幕下病变吗？ 先处理幕下病变会引起幕上脑组织进一步向小脑幕切迹疝出。引起重要结构受压，进一步，影响呼吸和循环功能。很明显要先处理幕上站位性病变。但是，幕上两侧病变处理涉及情况不同。在有中线偏移情况下，病人面临最严重情况是整体颅内压增高，这是首先要处理问题。硬膜外血肿清除所需花时间短，清除后，一定程度上降低了整体颅内压，为对侧血肿清除提供了抢救时机，颅内压降低后对侧脑供血好转，缺血改善，避免了脑子严重疝出；缺点是使脑子一定程度向该侧方法偏移，这种偏移一定程度损伤是内侧结构，如下肢肌力受影响。这种可能损害和引起硬膜外血肿急剧扩大，造成脑膨出损害要轻微多。临床上，我们往往见到在脑膨出出现后，很难处理，纵然我们考虑到硬膜外血肿急剧扩大所致，但是这时脑子严重膨出已造成严重脑损害，对侧血肿往往来不急清除。昨天我科就恰逢一例，右额叶减压后，脑急剧膨出，速度很快，来不急探察远隔部位，只好草草收场。综合上面所述，是否该先做那侧，要结合病人情况，充分考虑权衡病人出现在减压后硬膜外血肿急剧扩大可能性。在出现我上面所述可能性大情况下就应该先做硬膜外血肿。可能性小者，先做硬膜下血肿，并做好对侧开颅准备。个人意见仅供参考，望各位兄弟在临床实践中总结完善，该方面理论，为以后工作提供有益信息。另外，对于产生颅高压责任病变，并不是说非得清除产生责任病变才能降低颅内压，按照压力曲线，在颅高压情况下，清除任何处一点病变都可以极大降低颅内压。要考虑重要是清楚病变顺序。临床上RBR，风险效益比是重要指导因素。请考虑，急性脑膨出对脑损害性大小，产生时是否能够处理，是否能及时处理？处理时是否很棘手？印象中，国内多数神经外科医生在脑室穿刺时，进针方向大多朝向双侧外耳道连线。而本人在国外学习期间发现，他们多朝向外耳道前1厘米方向进针。通过本人临床试用发现，该穿刺方法能将引流管置于室间孔附近，有利于第三、第四脑室引流。对脑出血破入脑室病人，特别是第三、第四脑室有铸型病人，引流效果往往很好。关于术中急性脑膨出一些病人在彻底清除血肿以后，仍发生严重术中急性脑膨出。其最常见于急性硬膜下血肿合并低血压及缺氧患者。下面我们对该问题系统处理方法作一阐述。首先应进一步确认气管内插管位置正确，作动脉血气分析。PaO2应高于100mmHg，PaCO2 3035mmHg。抬高手术床头部，尽量减少头部和颈部旋转。严重高血压应予控制，而轻度低血压亦应避免，因为血压降低往往引起明显颅内压增高。采取上述措施后，应进一步给予麻醉镇静药、肌松剂和甘露醇，并行脑室切开，释放脑脊液。必须确认是否存在隐形出血而导致对侧或同侧颅内血肿发生。如条件允许，可行术中超声波检查，并可行对侧钻孔探察。对于特别顽固病例，可行巴比妥疗法：静脉给予戊巴比妥10mg/kg，持续2030min。交替给予短效全身麻醉药etomidate和propofol，以有效降低颅内压。如患者有低血压危险，可应用etomidate，而propofol和戊巴比妥可能明显降低患者血压。脑保护剂应用在本章其他部分讨论。如果采取以上措施后仍脑膨出仍顽固存在且未发现明确原因则应该作进一步手术减压，复查颅脑CT。如果术中根据术前CT或术中超声波检查结果确信不存在颅内占位性病变，可行颞前叶切除及发生脑疝颞叶内侧复位。在一组严重单侧大脑半球膨出10例病人中，行全颞叶切除，其中7例恢复良好，术中可选择去骨瓣或将骨瓣放置于头皮下，以获得更充分减压。或者将暂时骨瓣放置于腹部皮下，待以后颅骨修补时应用。是否采用大骨瓣减压目前仍存在争议。早期研究不支持大骨瓣应用，最近，Miller 和 Gaab及其同事研究指出，对于年龄小于40岁，存在单侧脑膨出患者适用大骨瓣减压。Gaab报道34例该类型患者，采用去额颞顶大骨瓣减压和硬膜扩大，68患者恢复良好，15患者死亡。术后颅内压明显降低。即使未发现术中脑膨出明显原因，术后应立即行颅脑CT检查。