泗洪县中医院针灸康复科中风病临床路径.docx

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径（2018年）一、 中风病（脑梗死）恢复期中医实施性临床路径标准住院流程路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死恢复期患者。（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订中 风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010（2010 年）。2疾病分期（1）急性期：发病 2 周以内。（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。（3）后遗症期：发病 6 个月以上。3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。 中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：1风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（三）治疗方案选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2患者适合并接受中医治疗（四）标准住院日为28 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63） 患者。2疾病分期属于恢复期。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起脑梗死患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候主症、次症、舌、脉特点。注意证候动态变化。（七）入院检查项目1必需检查项目（1）血常规+血型、尿常规、粪常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、血电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部 X 线片或胸部CT（6）血管功能评价（颈动脉 B 超）2可选择检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反应蛋白、超声心动、血同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-二聚体、双下肢血管 B 超等。（八）治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。（1）风火上扰证：清热平肝，潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。（2）痰瘀阻络证：化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、血脉通胶囊等。（3）痰热腑实证：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜蒌等。大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。（4）阴虚风动证：滋阴熄风。方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等。镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。2针灸治疗：临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。3静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用中药注射液静脉滴注。 如丹参注射液、丹红注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液等康复治疗：（1）物理疗法（PT）：运动疗法：通过神经肌肉促进技术（恢复大脑对瘫痪肢体运动控制能力）如Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF等技术、肢体主动性运动控制训练、肌肉牵伸治疗、关节活动范围训练、肌力训练、平衡训练、减重训练、站立和步行训练等。物理因子治疗：根据患者不同阶段和症状采用神经肌肉电刺激、生物反馈、空气压力波治疗系统、中频脉冲、脑循环系统治疗机、吞咽障碍治疗仪、计算机言语评估及康复系统等进行治疗。（2）作业治疗(OT）针对患者脑卒中后患者所出现功能障碍，以及其在日常生活活动中所遇到困难，设计和选择某些有目活动，对患者进行治疗和训练。（3）言语治疗（ST）针对构音障碍和失语症患者，综合性应用一对一或刺激促进方法，提高语言理解和表达能力，恢复其交流功能，为重返社会创造条件。5内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持和并发症预防和治疗、血压血糖调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热处理原则和方法等。可参照临床诊疗指南神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。6护理：辨证施护。（九）出院标准1病情好转，主要症状有所改善。2没有需要住院治疗并发症。3形成具有中医特色个体化二级预防方案。（十）有无变异及原因分析1治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增 加，严重者可退出本路径。2合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。4进入路径患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意 识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63）疾病分期为恢复期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日时间年 月 日（第 17 天）年 月 日（第 827 天）年 月 日（第 28 天）主要诊疗工作询问病史和体格检查下达医嘱、开出各项检查单健康宣教医患沟通神经功能缺损程度评估、ADL评估、认知功能评价和预后评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录防治并发症分析危险因素，£密切观察基础疾病，必要时请专科会诊上级医师查房：根据病情调整 治疗方案采集中医四诊信息进行中医证候判断形成个体化二级预防方案防治并发症疗效、预后和出院评估密切观察基础疾病，必要时请专科会诊向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期完成出院总结形成个体化二级预 防方案重 点 医 嘱长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄辨证施治中药汤剂中成药针灸康复训练£PT£OT£ST辨证静滴中药注射液物理因子治疗£内科基础治疗临时医嘱血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝、肾功能、电解质、血脂、血糖 凝血功能心电图 颈部血管 B 超、下肢血管彩超 胸部 X 线片、或CTTCD双下肢血管 B 超其他检查（选择选查项目）长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄辨证施治中药汤剂中成药针灸推拿中药熏洗其他疗法(根据需要)康复训练内科基础治疗临时医嘱复查异常检查项目康复评价酌情进行认知功能评价出院医嘱出院带药门诊随诊标准住院日：28 天实际住院日： 天康复评价认知功能评价主要 护理 工作介绍床位医生、护士长、责任护士入院宣教、入院评估说明检查内容、目及注意事项饮食指导口用药指导遵医嘱完成治疗护理工作配合康复和健康宣教按医嘱完成护理操作、日常治疗生活和心理护理配合康复和健康宣教协助患者办理出院 手续出院指导健康宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名