急诊科六大病种抢救流程图汇总.doc

急性创伤急诊救治流程在接诊创伤患者第 1分钟内，完成意识状态判断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判断血压大致范围;护士完成解剖创伤；保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给和呼吸支持静脉通道建立通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min内完成）D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。C评价有证据损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；A检查生命体征和意识水平；B评价解剖创伤；特别是颈椎3min.系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 min内完成。简单骨折固定、包扎和止血10min.生命体征平稳生命体征不稳定附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。呼吸和循环支持相关检查 术前准备，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室专科病房送手术室急性心肌梗死急诊救治流程怀疑缺血性胸痛l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管气道阻塞紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清楚呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命情况后稳定后l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520µg/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸20分钟内10分钟内是是否否l收住急诊或者监护病房：Ø连续心肌标志物检测Ø反复查心电图，持续ST段监护Ø精神应急评估Ø诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性l收住监护室进行危险分层，高危：Ø顽固性缺血性胸痛Ø反复或继续ST段抬高Ø室性心动过速Ø血流动力学不稳定Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间12小时辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗剂辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l他汀类辅助治疗*（根据禁忌症调节）l-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）l他汀类l不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或变化无意义ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*回顾初次的12导联心电图快速评估（<10分钟）l迅速完成12导联的心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能l必要时床边X线检查ST段压低或T波倒置l急诊PCI或溶栓治疗Ø入院溶栓针剂至血管的时间30分钟Ø入院至球囊介入的时间90分钟LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀急性心衰急诊救治流程若频死启动CPCR急性左心衰建立静脉通路l 半坐卧位l 心电图l 心电、血压、血氧饱和度监测l 尿量监测（必要时留置尿管）保持气道通畅，吸氧4L/分液体复苏给予生理盐水或平衡液500ml观察血压、心率及尿量变化评估休克状态（皮肤湿冷、脉压减少、尿量减少、神志模糊、心肌缺血等）平均动脉压70mmHg病情趋稳定后，收入心内科或CCU进一步治疗基础疾病和合并疾病治疗抗感染治疗、液体平衡、控制血糖若无反应，考虑有创辅助循环治疗（IABP）血管扩张剂l 硝酸甘油，静脉滴注10g/min起始，每10min评估反应后加倍剂量l 硝普钠，静脉滴注0.3g/(kg.min) 起始,逐渐加量至5g/(kg.min)正性肌力药或/和血管活性药l 多巴酚丁胺，静脉滴注2.520g/(kg.min)l 多巴胺，3g/(kg.min)扩张肾动脉作用；35g/(kg.min)正性肌力作用；5g/(kg.min)升压作用继续上述治疗措施SBP：85110mmHgSBP大于110mmHgSBP85mmHg评估上述治疗效果及患者临床情况气管插管，机械通气l 进一步评估心衰病因和并发症l 明确基础疾病和合并临床状况（完善床边胸片，B超等）若出现l 呼吸肌疲劳l 呼吸频率减少l 呼吸衰竭l 神志不清吗啡严重焦虑/呼吸困难和缺血性胸痛者静脉注射3mg利尿剂速尿，静脉注射2040mg（注：泵衰竭时考虑和血管活性药物合用）增加FiO2后仍SaO290%考虑无创通气平均动脉压70mmHg血常规电解质肾功能血糖脑钠素心肌标志物血气分析其他加大FiO2，维持SaO2大于90%急性脑卒中急诊救治流程疑似脑卒中患者进入抢救室 医生 护士1 开立颅脑CT申请单2 开立化验单：血常规、生化、凝血四项3 通知CT室准备4 督促整个流程实施卒中紧急评估：1 意识和瞳孔2 眼球凝视3 肢体肌力4 语言1. 建立静脉通路（NS 250ml）2. 吸氧、心电监护3. 测指尖血糖4. ECG5. 抽血：血常规、生化、凝血四项 20min医护人员陪同，送CT室检查，途中密切观察病人生命体征通过图文报告系统阅片初步判断是否出血？ 45min1. 血压管理2. 颅内压管理3. 止血药使用缺血性出血性神经内科会诊神经外科会诊急诊手术住院专科治疗做好术前准备60min医护人员陪同送住院或手术室，途中密切观察病人生命体征，做好交接班急性颅脑损伤急诊救治流程急诊医护人员接诊颅脑损伤患者判断意识状态和测血压，了解病史心电监护床头抬高10-30度，躁动患者给予约束保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道A 检查意识水平，瞳孔，生命体征，肢体运动，反射改变，脑膜刺激征B 评价头颅损伤情况（头皮裂伤，头皮血肿和瘀斑，脑脊液漏）C评价可能颅脑损伤机制（冲击伤和对冲伤）D基础情况（年龄，心血管，呼吸，糖尿病，妊娠状态等）E 颅脑损伤分型及格拉斯哥(GCS)评分5min.生命体征平稳生命体征不平稳进一步稳定生命体征，包括呼吸机支持，扩容升压，输血等GCS 3-12分GCS 13-15分急诊颅脑CT进入绿色通道，请神经外科会诊建立静脉通道（静脉留置针，首选平衡盐液）；急查血常规、血型、交叉配血，凝血功能、肾功能、电解质、术前项目I检查保持循环稳定基础上对脑疝患者快速脱水降低颅内压初步明确诊断45min.必要时神经外科会诊心跳骤停病情允许时急诊颅脑CT检查有住院指征急诊留观或必要时住院治疗无住院指征按心肺复苏流程处理神经外科住院治疗急性呼吸衰竭急诊救治流程可疑呼衰：呼吸困难、发绀、肺部啰音、神志障碍1. 立即一般评估、监测生命体征（T、P、R、BP、SpO2）2. 建立静脉通路3. 急查血气分析、急诊生化、血常规、D-二聚体、BNP、床边胸片、ECG气道梗阻l 清除气道异物。保持气道通畅；大管径管吸痰呼吸异常心肺复苏呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处理解除危机生命情况后 稳定氧疗；了解病史；视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度急分型；查找呼吸衰竭原因治疗原则保持呼吸道通畅；改善和纠正缺氧和二氧化碳潴留；纠正酸碱和电解质紊乱；防治多器官功能损伤；治疗基础疾病及诱因II型呼衰I型呼衰l 合理氧疗：严格控制FiO2，原则上应低浓度（33%）持续控制性吸氧l 呼吸兴奋剂治疗l 确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征l 合理氧疗：一般可吸入较高浓度氧（35%50%），使SpO2提高到60mmHg或SaO2在90% 以上；但要注意防治氧中毒l 确定是否需要使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征l 建立通畅气道 清除气道分泌物：祛痰剂（按溴索）；雾化吸入（a-糜蛋白酶）促进痰液排出；体位引流、吸痰等措施，必要时可行纤支镜吸痰解除支气管痉挛：首选短效2受体激动剂，连用抗胆碱能药物，严重患者，考虑静脉使用茶碱，l 增加通气量 呼吸兴奋剂应用，II型呼衰病人出现肺型脑病时可以使用呼吸兴奋剂。常用有：可拉明、洛贝林l 控制感染 检验治疗同时留取痰培养；根据药敏调整用药l 纠正酸碱失衡及电解质紊乱l 糖皮质激素l 防消化道出血 法莫替丁、PPIl 防休克 针对病因采取相应措施当经上述综合治疗后，呼衰仍不缓解或病情进一步加重，应尽早施行机械通气；待病情相对稳定后转入ICU无创机械通气（NPPV）指证1 神志基本清楚、依从性好，有一定配合和理解能力，气道分泌物少或咳嗽咳痰能力较强，血流动力学稳定或仅需少量血管活性药物维持。2 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PCO245mmHg）患者宜早用NPPV。3 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参和、呼吸频率25次/分）AECOPD患者，推荐应用NPPV。4 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）AECOPD患者，在严密观察前提下可短时间（1-2小时）试用NPPV。有创通气应用指证1 危急生命低氧血症（PaO250mmHg或氧合指数小于200）；2 PaCO2进行性升高伴严重酸中毒（pH7.20）；3 严重神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；4 严重呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）5 血流动力学不稳定；6 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；7 NPPV治疗失败严重呼吸衰竭患者。常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气BiPAP即只要为此种通气模式）。参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从24cmH2O、吸气相压力从48 cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后逐渐上调，直至达到满意通气水平。常用模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调节：呼吸频率（f）依不同模式而各异，吸气时间（Ti）或吸呼比（I：E），Ti0.81.2秒，I：E和f及Ti有关；潮气量（Vt）：68ml/kg；吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合适宜浓度，注意避免氧中毒。