各类肿瘤治疗原则.docx

第四章 各类肿瘤的治疗原则一、头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅内、颈椎及眼内的肿瘤。头颈部的恶性肿瘤大部分为鳞癌。本章只讨论鼻咽癌、鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤、喉癌和甲状腺癌。【头颈部恶性肿瘤的治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。2头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种治疗手段间的配合繁复，对个体化的要求较高，因此建议在有经验的中心治疗，并且以综合治疗组（MDT）的形式开展。3头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造成并发症，疾病本身和治疗都可能影响患者的营养状况，因此需重视患者的营养支持治疗、并发症的预防与处理。还需重视患者的对症治疗和护理。在制定治疗计划时，应充分考虑到患者的耐受性。4患者的合并症会影响诊断、治疗、预后和生活质量。合并症评价应在治疗前完成，在制定整个治疗计划时应考虑合并症因素。5应重视生活质量的评估与改善。6由于同步化放疗的效果优于单纯放疗或序贯化放疗，但不良反应较重。因此建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。7鼓励患者戒烟、戒酒，以免降低疗效。（一）鼻咽癌鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗，但这一疾病在头颈部肿瘤中最易发生远处转移，并且局部晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高，化疗在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用。【适用范围和治疗目标】1同步放化疗和辅助化疗：对于局部晚期的鼻咽癌患者，同步化放疗序贯辅助化疗，与单纯放疗相比，可降低局部、区域和远处复发率，提高无进展生存率和总生存率。这一治疗策略适于T1-2aN1-3M0以及T2b-4 N0-3M0的患者。在同步化放疗后可加用。2对于III/IV期鼻咽癌，可采用靶向治疗联合放疗。3远处转移患者的单纯化疗：对于M1患者，先行化疗，若达到完全缓解可行根治性放疗。【药物临床应用】1同步化放疗序贯辅助化疗：同步化放疗中采用顺铂单药，辅助化疗方案采用顺铂/5-氟尿嘧啶。2靶向治疗联合放疗：采用尼妥珠单抗。3远处转移患者的化疗：化疗采用含铂的联合化疗方案，具体参阅喉癌部分。此外，吉西他滨对鼻咽癌有效。（二）鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤原发于鼻腔和鼻旁窦的恶性肿瘤以鳞癌最为常见，也包括腺癌、肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤(成嗅神经细胞瘤)以及鼻腔鼻旁窦未分化癌等。原发于蝶窦和额窦的肿瘤较为罕见。【适用范围和治疗目标】1可切除病例的术后同步化放疗：手术完整切除后，若有不良预后因素(切缘阳性或侵及颅内)，可考虑行化/放疗。上颌窦癌术后神经周围侵犯时，应考虑化/放疗。术后同步化/放疗的目的是减少局部复发和远处转移。2不可切除、远处转移和复发病例的同步化放疗和单纯化疗：此部分内容参阅喉癌。3淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤、鼻腔鼻旁窦未分化癌应进行全身化疗。【药物临床应用】鼻腔和鼻旁窦鳞癌化疗和同步化放疗的方案选择参阅喉癌部分，但淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤和鼻腔鼻旁窦未分化癌的化疗方案依据各自病理类型决定，与喉癌不同。（三）喉癌喉癌根据原发肿瘤部位的不同分为声门上型、声门型和声门下型3类，其中声门上型占30%-35%，声门型占60%-65%，声门下型仅占约5%。声门型喉癌大部分为早期，治愈率较高。由于声门上区有丰富的淋巴引流，故淋巴结转移常见，需更强的局部和全身性治疗。【适用范围和治疗目标】1可切除病例：对于可切除病例，治疗目标为治愈。化疗在可切除病例中的应用主要为同步化放疗。（1）同步化放疗：同步化放疗用于可切除病例，可作为喉部保全手段，或作为术后辅助治疗。前者可以避免手术所致的功能障碍(如发音与吞咽)，后者可改善局部区域控制率和无瘤生存率及总生存率。（2）诱导化疗：一般是在同步化放疗前使用，较少单独应用。同步化放疗和诱导化疗在喉癌中的应用指征详见表2。2不可切除病例：对不可切除病例，治疗仍力求治愈。对于体力状态为ECOG 评分0或 1的患者，标准治疗为同步化放疗，也可考虑诱导化疗后同步化放疗。体力状态ECOG评分为2的患者，推荐的治疗为单纯放疗或同步化放疗。对于ECOG评分为3的患者， 推荐的治疗手段一般为单独放疗，对于某些患者可给予最佳支持治疗。3复发病例：可切除的局部复发性肿瘤推荐手术切除，若无放疗史，通常加用放疗。若复发肿瘤不可切除且无放疗史，则推荐ECOG 评分为0或 1的患者使用同步化放疗。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远处转移病例一致。4远处转移病例：治疗目的为延长生存期或提高生活质量。抗肿瘤药物治疗是主要治疗手段，包括细胞毒类药物治疗和分子靶向药物治疗。含顺铂方案可延长生存期。联合化疗与单药相比，缓解率提高但总生存期无明显延长。体力状态良好 （ECOG评分为0-1） 的患者可给予联合或单药化疗；ECOG评分为2的患者，更适合用单药化疗或最佳支持治疗。ECOG评分为3的患者应接受最佳支持治疗。表2 化疗在可切除喉癌中的应用声门上型声门型喉部保全同步化放疗不需要全喉切除，T1-2，N+和选择性的T3-4a，N0-1需要全喉切除大多数T3，N0-1需要全喉切除，大多数T3，N2-3需要全喉切除，大多数T3，N2-3诱导化疗后同步化放疗需要全喉切除，大多数T3，N2-3需要全喉切除，大多数T3，N2-3和经选择的 T4a术后辅助同步化放疗不需要全喉切除，T1-2，N+和选择性的T3-4a，N0-1且有不良预后因素需要全喉切除大多数T3，N1且有不良预后因素需要全喉切除，大多数T3，N2-3且有不良预后因素需要全喉切除，大多数T3，N2-3且有不良预后因素T4a，N2-3软骨破坏，皮肤受侵或舌根严重受侵T4a，任何N【药物临床应用】1可切除病例：（1）同步化放疗：以喉部保全为目的的同步化放疗，与放疗联合使用的化疗方案，推荐顺铂单药。其他可选用的方案包括：5-氟尿嘧啶/羟基脲、顺铂/紫杉醇、顺铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶、卡铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶，或西妥昔单抗单药。术后辅助化放疗应采用顺铂单药。诱导化疗：推荐使用多西他赛/顺铂/5-氟尿嘧啶或顺铂/5-氟尿嘧啶。2不可切除病例：同步化放疗中应采用顺铂单药或含卡铂的方案。诱导化疗采用含顺铂方案。3复发病例：同步化放疗采用含顺铂或卡铂的方案。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远处转移病例一致。4远处转移病例：常用的单药包括顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤、异环磷酰胺、博来霉素和西妥昔单抗。 常用联合方案包括：顺铂或卡铂+5-氟尿嘧啶±西妥昔单抗、顺铂或卡铂+紫杉醇、顺铂+西妥昔单抗。（四）甲状腺癌甲状腺癌是发生于内分泌系统的肿瘤，主要分为三种病理类型：分化型(包括乳头状癌、滤泡癌、Hürthle细胞癌)、髓样癌和间变癌(未分化癌)，其中分化型超过90%。甲状腺癌的治疗手段包括手术、放疗、131I放射性核素治疗等，抗肿瘤药物治疗其次。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3晚期患者抗肿瘤药物治疗的疗效有限，推荐患者参加合适的临床研究。【适用范围和治疗目标】1分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌，术后存在复发风险或残存病灶，应行左旋甲状腺素治疗使TSH保持低水平，以减少疾病复发，延缓疾病进展。对于不适合手术、放疗或放射性核素治疗的晚期患者，可参加临床研究，或考虑靶向治疗和细胞毒类药物治疗。2甲状腺髓样癌：晚期播散性病例可在以下治疗中选择：临床研究、局部减症性放疗、靶向治疗、细胞毒类药物或最佳支持治疗。3间变癌：间变癌恶性程度高，治疗选择包括：临床研究、化放疗或最佳支持治疗。【药物临床应用】1分化型甲状腺癌：患者服用左旋甲状腺素时应监测血TSH水平。对于残存肿瘤或高复发风险者应使TSH 水平保持在0.1mU/L以下，低复发风险者的TSH水平可略低于或略高于正常值低限。已无瘤生存数年的患者其TSH水平可维持在正常值范围内。TSH长期抑制的患者需保障足量的钙(1200 mg/d)和维生素D(800 U/d)摄入。晚期患者的靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应采用含多柔比星的方案。2甲状腺髓样癌：靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应选用含达卡巴嗪的方案。3间变癌：化疗与放疗结合使用，采用增敏剂量的多柔比星。二、胸部肿瘤（一）非小细胞肺癌非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）包括鳞癌、腺癌和大细胞癌。早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主，化疗和放疗作为辅助。局部晚期患者需要根据具体病情，综合使用多种治疗手段。晚期患者的治疗以内科治疗为主，放疗作为辅助。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3晚期患者的一线治疗推荐4-6个周期，部分患者行维持治疗有益。二线和三线化疗时应充分考虑患者的耐受性。4研究表明，表皮生长因子受体的基因型与表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的疗效相关，突变型的效果好。5对于期患者，同步化放疗的效果优于序贯化放疗，但不良反应较重。建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。【适用范围和治疗目标】1姑息性药物治疗：用于B期和IV期患者的初始治疗，以及化疗后复发的患者。可以减轻患者的症状，改善生活质量，延长生存期。细胞毒类药物和分子靶向药物均可用于姑息治疗。接受细胞毒类药物治疗的患者ECOG评分应为0-2。对于化疗4-6周期后近期疗效评价为缓解或稳定的患者，维持治疗有益。2辅助化疗，可以消灭可能存在的微小转移灶，提高治愈率和生存率。适用于期和A期患者，也用于有选择的期患者和经手术治疗的少数B期患者。3新辅助化疗：对部分患者可以降低肿瘤负荷并及早控制远处转移，抑制术中肿瘤播散；使不能手术变为可以手术。主要用于A期患者。4同步化放疗：与放疗配合，某些药物有放射增敏作用，如顺铂、紫杉醇等。主要用于A和B期患者。【药物临床应用】1姑息性药物治疗：（1）一线治疗：化疗采用含铂两药方案静脉注射。铂类可以采用顺铂或卡铂，与铂类联合的常用药物包括紫杉醇、多西他赛、吉西他滨和长春瑞滨等，其他如伊立替康、依托泊苷和长春花碱等也可使用。对于不能耐受含铂方案的患者，不含铂的两药化疗方案可作为备选方案。ECOG评分为2的患者或老年患者，可使用单药方案或两药方案。顺铂联合长春瑞滨化疗时可以联合重组人内皮抑制素。我国已批准吉非替尼单药用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞（NSCLC）患者的一线治疗。以下药物经临床研究表明可用于一线治疗，但目前我国尚未获批准相应适应证：对于表皮生长因子受体突变阳性的患者，给予厄洛替尼；对于非鳞癌且无显著咯血的患者，给予贝伐珠单抗联合化疗；对于非鳞癌的患者，给予培美曲塞联合顺铂；对于非小细胞肺癌患者，给予西妥昔单抗联合长春瑞滨/顺铂。（2）维持治疗：对于经4个周期以铂类为基础的一线化疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，可采用培美曲塞维持治疗。此外，临床研究表明采取以下维持治疗有益，但我国尚未批准适应证：延续性维持治疗：对于非鳞癌，一线方案分别含有贝伐珠单抗或西妥昔单抗，采用相应药物单药维持治疗，而对于鳞癌患者，一线方案含有西妥昔单抗者，采用此药单药维持；换药维持：一线方案分别不含有厄洛替尼或多西他赛者，分别采用相应药物单药维持治疗。其他的治疗选择包括使用原方案至疾病进展或观察。（3）二线治疗：可采用多西他赛单药静脉注射或吉非替尼单药口服，对于非鳞状细胞型非小细胞肺癌亦可培美曲塞单药静脉注射。 我国批准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往化学治疗主要是指铂剂和多西紫杉醇治疗。美国和欧盟已批准厄洛替尼用于至少一个化疗方案治疗失败的局部晚期和转移性非小细胞肺癌，但我国尚未批准该药二线治疗的适应证。（4）三线治疗：我国批准的厄洛替尼适应证是：用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的治疗。对于未用过表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的患者，吉非替尼可作为三线治疗药物。其他对晚期非小细胞肺癌有效的药物包括：异环磷酰胺、丝裂霉素等，也可用于晚期或转移患者的姑息治疗，但疗效不如推荐方案。2辅助化疗：长春瑞滨/顺铂方案是辅助化疗中证据较为充分的方案，也可采用顺铂联合依托泊苷或顺铂联合长春花碱。其他可接受的方案包括：吉西他滨/顺铂、多西他赛/顺铂、以及限于非鳞癌患者的培美曲塞/顺铂。存在其他合并症或不能耐受顺铂患者可采用紫杉醇/卡铂方案。3新辅助化疗：使用含铂的联合方案。4同步化放疗：与放疗同步使用的方案首选顺铂/依托泊苷和顺铂/长春花碱。紫杉醇/卡铂方案亦可考虑。5序贯化放疗：可采用顺铂/长春花碱或紫杉醇/卡铂。（二）小细胞肺癌小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）是对化学治疗十分敏感的肿瘤，对于各期患者，化疗均是主要的治疗。放疗用于控制局部病灶和预防局部并发症，尤其是治疗与预防中枢神经系统转移。手术仅适用于早期患者，术后亦需进行化疗。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3小细胞肺癌患者可伴有副肿瘤综合征、出现急症和并发症，应行相应处理和及时治疗，并应重视支持治疗。4化疗对中枢神经系统病灶控制不佳，出现脑转移或脊髓压迫征时，需配合放疗。治疗达到完全缓解或接近完全缓解后，无论对于局限期还是广泛期的患者，均应行预防性颅照射。5广泛期患者的局部症状应行放疗或手术配合，如上腔静脉综合征、阻塞性肺炎或肺不张和骨转移等。6对于一般状况好的局限期患者，同步化放疗的效果优于序贯化放疗，但不良反应较重。建议在有经验的中心进行，需重视不良反应的处理。【适用范围和治疗目标】化学治疗用于小细胞肺癌，可使大部分患者的病灶明显缩小，症状缓解，生活质量改善，生存期延长。亦可使部分患者长期生存。1局限期：行为状况好（ECOG 评分0-2）的患者，推荐行同步化放疗。由于小细胞肺癌所致行为状况差（ECOG 评分3-4）的患者，行序贯化放疗或单纯化疗。其他原因所致行为状况差，行支持治疗。2广泛期：对于一般状况好（ECOG 评分0-2）的患者，进行化疗，配合支持治疗。一般状况差(ECOG 评分3-4)的患者，可根据患者的情况行支持治疗或化疗。放疗用于症状控制和并发症防治。3复发患者：多数患者化疗后仍会复发，若可耐受，可行解救化疗，部分患者仍可达到缓解。【药物临床应用】1局限期：依托泊苷/顺铂方案或依托泊苷/卡铂方案，更推荐前者。共4-6个周期。当联合放疗时，推荐使用依托泊苷/顺铂方案。2广泛期：可以从以下方案中选择：依托泊苷/顺铂、依托泊苷/卡铂、伊立替康/顺铂、伊立替康/卡铂。使用4-6个周期。3复发后的解救治疗。复发患者可参加临床研究，也可以根据表3选择药物。表3 小细胞肺癌复发患者化疗药物选择复发时间<2-3个月，PS 0-2>2-3个月且<6个月>6个月药物异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康、拓扑替康拓扑替康(推荐)、伊立替康、环磷酰胺/多柔比星/长春新碱、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、口服依托泊苷、长春瑞滨原方案（三）胸腺肿瘤胸腺肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，前者多见，预后亦较后者好。化疗用于侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，注意与其它纵隔肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤相鉴别。这些疾病的预后和治疗与胸腺肿瘤有较大差异。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。【适用范围和治疗目标】1可手术患者：对于R1切除（镜下可见残存肿瘤）的胸腺癌，在放疗基础上加用化疗。对R2切除（肉眼可见残存肿瘤）的胸腺瘤，在放疗基础上可加用或不加用化疗；对R2切除的胸腺癌，在放疗基础上应加用化疗。治疗的目标是减少复发，提高长期生存率。2不可手术患者：对于无远处转移的胸腺瘤或胸腺癌患者，先行化疗，化疗后可进行手术或放疗，治疗的目标是使不可切除者转化为可切除，或减少远处转移，提高生存率。对于有远处转移者应进行化疗，治疗的目标是延长生存期，改善生活质量。3复发患者：化疗后复发或进展的患者，可进行二线治疗。【药物临床应用】1一线治疗：可在以下方案中选择：环磷酰胺/多柔比星/顺铂、环磷酰胺/多柔比星/顺铂/泼尼松、环磷酰胺/多柔比星/长春新碱/顺铂、依托泊苷/顺铂、依托泊苷/异环磷酰胺/顺铂、紫杉醇/卡铂。2二线治疗：可选择以下药物：依托泊苷、异环磷酰胺、培美曲塞、5-氟尿嘧啶/四氢叶酸、吉西他滨、紫杉醇、奥曲肽联合或不联合泼尼松。（四）恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤是一种罕见的肿瘤，侵袭性高，致死性强，治疗难度大，提倡多学科（MDT）综合治疗。对于可手术切除的患者，应行手术治疗。化疗可与手术合用，或用于不可手术者的姑息治疗。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，应注意与肺腺癌相鉴别。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3该病较为罕见，诊断治疗复杂且疗效有限，建议在有经验的中心诊治。4诊断明确后应尽早开始治疗。5应重视对症处理，如疼痛、呼吸困难等。【适用范围和治疗目标】1可手术患者：这部分患者可在术后行辅助化疗，或在肿瘤减灭术后行化疗。也可将化疗用于新辅助治疗。这些治疗的目的是减少复发，提高生存率。2不可手术患者：用于不可手术者的姑息治疗。对于行为状态好的患者，可以改善症状，提高生活质量，延长生存期。3对于组织学类型为肉瘤样的患者，应行化疗。4. 复发患者：化疗后复发或进展的患者，可进行二线治疗。有研究表明可延长生存期。【药物临床应用】1晚期患者的一线治疗：培美曲塞/顺铂方案是标准的一线治疗方案。患者不能耐受顺铂时，可采用培美曲塞/卡铂方案。其他用于一线治疗的备选方案包括：吉西他滨/顺铂、培美曲塞单药和长春瑞滨单药等。2二线治疗：尚无标准治疗，应鼓励患者参加临床研究。若一线治疗未用培美曲塞，推荐使用此药。在接受过培美曲塞治疗的患者中，吉西他滨单药和长春瑞滨单药是可选择的药物。3辅助治疗和新辅助治疗：可选用培美曲塞/顺铂或吉西他滨/顺铂。三、消化系统肿瘤（一）食管癌我国食管癌以鳞癌为主，腺癌只占不到10%。由于早期诊断的手段很少以及对早诊检查理念的认知不高等原因，目前食管癌一旦确诊已有80%的患者为局部进展期或晚期，化疗在食管癌的综合治疗中地位越来越高。目前国内用于治疗食管癌的药物主要为细胞毒药物。【药物治疗原则】1患者应为病理组织学确诊的食管癌，患者一般状况能够耐受药物治疗。2初治应采用以顺铂为基础的联合方案，特殊情况可以考虑单药或与放疗联合治疗。化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。3化疗只是食管癌综合治疗中的一部分，不能根治肿瘤。因此，多学科（MDT）的综合治疗是食管癌个体化治疗的原则，特别是化疗与放疗的联合是食管鳞癌的主要治疗模式。【适用范围和治疗目标】1姑息化疗：术后复发、转移或失去手术治疗机会的晚期食管癌患者，延长总生存期。2辅助化疗：目前对食管癌完整切除术后的患者是否需要辅助化疗还有争议，但多数临床研究支持术后辅助放、化疗，延长无瘤生存时间。3新辅助治疗：目前有些小样本探索性的临床研究显示术前新辅助化疗可以降期，提高手术切除率，但尚无高级别循证医学证据证明新辅助化疗有利于患者生存期的延长。【药物临床应用】1食管鳞癌选择以含顺铂的联合方案为首选。顺铂联合5-FU方案是传统的化疗方案，5-氟尿嘧啶建议采用持续灌注的给药方法，但近年来此方案已经较少应用。2根据现有的循证医学资料，其它新药的选择主要有紫杉类药物和伊立替康、吉西他滨等，多与顺铂联合应用。其它传统药物与顺铂联合方案疗效没有优于顺铂联合5-FU方案，不良反应也较之严重。3食管癌的二线治疗目前没有推荐方案，建议患者进入临床研究。4目前靶向药物在食管癌的治疗中还没有循证医学依据。（二）贲门癌胃贲门的概念定义为胃邻近食管的区域，胃贲门起始于胃食管交界, 远端很难明确界定。在有些文献中，近端胃癌包含胃近端1/3胃腺癌以及食管胃交界腺癌，国内文献中大多习惯统称之为贲门癌。其生物学行为及预后虽与胃体癌、胃窦癌略有差异，但抗肿瘤药物应用原则与胃癌一致。（三）胃癌胃癌根据其侵犯深度、区域淋巴结受累范围及是否伴有远处转移，可分为局部进展期胃癌及转移性胃癌，前者采取以手术为主的综合治疗，后者采取以化疗为主的综合治疗。药物治疗应用于胃癌主要包括新辅助化疗、辅助化疗及姑息化疗。目前国内用于治疗胃癌的化疗药物主要包括氟尿嘧啶类药物、铂类、紫杉烷类药物、蒽环类药物及伊立替康等。近年来出现的靶向药物如曲妥珠单抗在HER-2表达阳性的患者中联合化学治疗可进一步提高疗效、延长生存。【药物治疗原则】1经过病理组织学确诊的胃腺癌，患者体力状况能够耐受药物治疗。2多采用以氟尿嘧啶类药物为基础的联合方案，患者一般状况较差，不能耐受联合化疗时可以考虑单药治疗。3化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。4应用曲妥珠单抗前必须测定HER-2表达情况，免疫组化2+/3+或FISH（+）患者方可考虑使用。【适用范围和治疗目标】1姑息化疗：术后复发、转移或失去手术治疗机会的晚期胃癌患者，其目的为缓解症状、提高生活质量并延长总生存期。2辅助化疗：肿瘤完整切除术后的胃癌患者，包括II、III期患者，以及部分实现R0切除术的IV期患者，目的是降低复发率，改善远期生存。3新辅助化疗：对可以切除，或可能切除的胃癌患者（主要指T3/4和/或伴有区域淋巴结转移者），在手术前给予药物治疗，以提高手术根治性切除率，延长生存期。4放化疗联合：适用于未施行D2根治术的局部进展期胃癌患者，或者未能手术切除的局部进展期胃癌患者，前者主要目的为降低局部复发率，后者主要目的为缓解症状提高生活质量。【药物临床应用】1复发或转移性胃癌的姑息化疗与分子靶向治疗：可选择药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥胶囊、优氟定、紫杉醇、多西紫杉醇、顺铂、奥沙利铂、表阿霉素、伊利替康、曲妥珠单抗，传统化疗药物如羟基喜树碱、VP-16、丝裂霉素等近来已少用于胃癌。给药方法：推荐以氟尿嘧啶类药物为基础组成的联合化疗方案，或氟尿嘧啶类药物单药方案，对于HER-2表达阳性患者可考虑曲妥珠单抗联合化疗（氟尿嘧啶类药物/顺铂）。2II、III期胃癌患者，以及部分实现R0切除术的IV期患者术后辅助化疗：可选择药物：表阿霉素、5-氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、顺铂、替吉奥胶囊。给药方法：对于术前该方案新辅助化疗有效患者，推荐ECF（表阿霉素、顺铂、5-氟尿嘧啶）或其衍生方案（以奥沙利铂替代顺铂和/或以卡培他滨替代5-氟尿嘧啶）；术前未施行新辅助化疗者，可采用卡培他滨联合奥沙利铂或替吉奥胶囊单药。3局部进展期胃癌的新辅助化疗：可选择药物：表阿霉素、5-氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、顺铂。给药方法：推荐ECF或其衍生方案。4放化疗联合：可选择药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨。给药方法：推荐氟尿嘧啶或卡培他滨单药与放疗同步进行。（四）结直肠癌目前国内用于结直肠癌治疗的药物分为细胞毒药物和靶向药物。十二指肠癌与小肠癌较少见，目前尚无标准或推荐的治疗药物, 治疗选择可以参考结直肠癌。I期结直肠癌以单纯手术治疗为主，部分II、III期结直肠癌患者需要进行围手术期的化疗，IV期结直肠癌治疗以全身化疗为主。【药物治疗原则】1患者是经过病理组织学确诊的结直肠癌，患者一般状况能够耐受药物治疗。2多采用以氟尿嘧啶类药物为基础的联合方案，特殊情况可以考虑单药，化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。3应用抗表皮细胞生长因子抗体（西妥昔单抗）前必须测定KRAS基因状态，野生型患者才考虑使用。【适用范围和治疗目标】1姑息化疗：术后复发、转移或失去手术治疗机会的晚期结直肠癌患者。治疗目标为延长总生存期。2辅助化疗：完整切除术后的结直肠癌患者，包括有不良预后因素的II、III期患者，以及转移灶完整切除术（R0切除术）后的患者，降低复发率。3新辅助化疗：可以切除或可能切除的结直肠癌患者，在手术前给予药物治疗，以提高手术根治性切除率，治疗目标为延长生存期。4新辅助放化疗：用于局部进展期中低位直肠癌，以提高保肛率、降低局部复发率。【药物临床应用】1复发或转移性结直肠癌的姑息化疗与分子靶向治疗：可选择药物：5-氟尿嘧啶、优氟定、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗。给药方法：推荐含有一种氟尿嘧啶类药物的双药化疗方案，在此基础上可以联合靶向治疗药物。在使用5-氟尿嘧啶时，如果条件允许，推荐使用持续静脉滴注的方案。姑息化疗中，应该化疗到疾病进展或患者不能耐受时才停止。2III期与高危II期结肠癌（术前有肠梗阻、穿孔，淋巴结清扫不足12个,脉管癌栓等）、III期与部分II期直肠癌术后辅助化疗：可选择药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂。给药方法：推荐氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂组成联合化疗方案，或氟尿嘧啶类药物单药方案。在使用5-氟尿嘧啶时，如果条件允许，推荐使用持续静脉滴注的方案。在辅助治疗中，一般需要半年时间，完成8-12个周期或患者不能耐受。3结直肠癌肝转移的新辅助化疗：可选择药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊利替康、西妥昔单抗。给药方法：推荐含有一种氟尿嘧啶类药物的双药化疗方案，在此基础上可以联合靶向治疗药物。在使用5-氟尿嘧啶时，如果条件允许，推荐使用持续静脉滴注的方案。4局部进展期直肠癌新辅助放化疗：可选择药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨。给药方法：推荐氟尿嘧啶或卡培他滨单药与放疗同步进行。不同分期结直肠癌治疗原则：I期结直肠癌：以单纯手术治疗为主，不需要围手术期放化疗。II期结直肠癌：以手术治疗为主，部分具有不良预后因素的II期结直肠癌需要术前新辅助放疗，或术后辅助化疗。III期结直肠癌：以手术为主的综合治疗。根据需要选择术前新辅助放疗，术后均需要辅助化疗。IV期结直肠癌：以化疗为主的综合治疗。在全身化疗基础上，根据病情需要可结合局部治疗。对于合并潜在可能切除的结直肠癌肝转移患者，应行制定以手术为主的综合治疗模式。（五）胆管癌 、胆囊癌胆管癌 、胆囊癌5年生存率低，以手术治疗为主，化疗效果很差，目前尚无标准或推荐的治疗药物。【药物治疗原则】1病理组织学确诊为胆管癌、胆囊癌患者，一般状况能够耐受药物治疗。2多采用以氟尿嘧啶、吉西他滨为基础的联合方案，也可以考虑单药。3也可使用最佳支持治疗。4因目前尚缺乏切实有效的药物和方案，故鼓励患者参加临床研究。【适用范围和治疗目标】1姑息化疗：术后复发、转移或失去手术机会的晚期胆管癌、胆囊癌患者，以延长患者总生存期。化疗期间应2-3周期评价一次疗效，疾病进展或患者不能耐受则停止。2辅助化疗：没有明确的循证医学证据支持辅助化疗。原则上对于根治性手术患者、病理分期除T1N0以外的胆管癌、胆囊癌可考虑试行术后辅助化疗，但应在患者身体允许的前提下开始化疗（伤口愈合，肝肾功能、血液指标、体能状况等符合化疗条件，无明显基础疾病）。应该完成多少个周期，目前尚无定论。3新辅助化疗：没有确切循证医学证据支持新辅助化疗的作用。【药物临床应用】1胆管癌、胆囊癌目前仍以手术治疗为主。2无论姑息化疗还是辅助化疗目前均无标准或推荐的治疗方案。3可选择5-氟尿嘧啶类的药物加放疗。4姑息化疗可选择药物：5-氟尿嘧啶、吉西他滨、优氟定、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、伊立替康等。5给药方法：推荐以5-氟尿嘧啶类、吉西他滨药物为基础组成的两药联合化疗方案，或单药化疗。（六）胰腺癌胰腺癌依据病理结果可以分为外分泌肿瘤腺癌及内分泌肿瘤神经内分泌癌等。目前用于胰腺腺癌治疗的药物分为细胞毒药物和靶向药物。【药物治疗原则】1患者是经过病理组织学确诊的胰腺腺癌，患者一般状况能够耐受药物治疗，无禁忌症。2多采用以吉西他滨为基础的单药或联合方案，或替吉奥胶囊单药方案，化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。【适用范围和治疗目标】1姑息化疗：术后复发、转移或失去手术治疗机会的晚期胰腺癌患者，以延长总生存期。2辅助化疗：完整切除术后的胰腺癌患者，降低复发转移风险。3辅助放化疗：针对局部进展期胰腺癌术后患者（T2-4、N1），降低局部复发风险。4新辅助化疗：可以切除或可能切除的胰腺患者，在手术前给予药物治疗，以提高手术根治性切除率，延长生存期。5新辅助放化疗：局部进展期胰腺癌，提高手术切除率、降低局部复发风险。【药物临床应用】1复发或转移性胰腺癌的姑息化疗与分子靶向治疗：可选择药物：吉西他滨、5-氟尿嘧啶、卡培他滨、顺铂、奥沙利铂、厄洛替尼。给药方法：推荐以吉西他滨为基础的单药或联合化疗方案，包括吉西他滨联合卡培他滨、顺铂或奥沙利铂，吉西他滨联合厄洛替尼，卡培他滨联合厄洛替尼，替吉奥胶囊单药等。2胰腺癌术后辅助化疗或联合放疗：可选择药物：吉西他滨、5-氟尿嘧啶。给药方法：推荐吉西他滨单药或5-氟尿嘧啶单药辅助化疗。若联合放疗，推荐5-氟尿嘧啶、卡培他滨或吉西他滨单药与放疗同步进行。3局部进展期胰腺癌的新辅助化疗或联合放疗：可选择药物：吉西他滨、5-氟尿嘧啶、卡培他滨、顺铂、奥沙利铂。给药方法：推荐以吉西他滨为基础的单药或联合化疗方案，包括吉西他滨联合卡培他滨、顺铂或奥沙利铂。若联合局部放疗，推荐5-氟尿嘧啶、卡培他滨或吉西他滨单药与放疗同步进行。（七）肝癌肝癌的治疗目标包括：治愈；局部控制肿瘤，为移植做准备；局部控制肿瘤，开展姑息治疗。此外，提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法包括手术（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗）以及其他治疗方法（包括参加临床研究）。肝癌常规化疗疗效欠佳且欠缺高级别循证医学证据支持，分子靶向治疗药物索拉非尼已经列为不能手术和晚期患者的标准治疗选择之一。【药物治疗原则】1患者是经过病理组织学确诊的肝细胞癌，患者一般状况能够耐受药物治疗。2必须在充分考虑手术及介入治疗后，再考虑药物治疗，目的为控制症状，延长生存。3除索拉非尼以外的药物应用，应尽量以临床研究或临床试验为主要形式。4常规化疗药物如奥沙利铂、氟尿嘧啶以及蒽环类药物的使用为经验性用药，无高级别循证医学证据支持。【适用范围和治疗目标】1不能手术或晚期肝细胞癌患者，ECOG评分02、Child-Pugh肝功能评分A级，推荐使用索拉非尼，应用目的为控制病情发展，延长生存时间。2不能手术或晚期肝细胞癌患者，ECOG评分>2或者Child-Pugh肝功能评分B、C级，可以考虑试用索拉非尼，应用目的为控制病情发展，延长生存时间。3可以介入治疗的晚期肝癌患者，可以考虑试行联合使用索拉非尼，应用目的为控制病情发展，延长生存时间。【药物临床应用】1索拉非尼推荐剂量400mg bid，口服给药，给药时限应为直至病情进展。2索拉非尼应注意联合用药的相互作用，包括诱导的药物以及经代谢的药物，如塞来昔布、双氯芬酸、华法林等。3注意分子靶向药物特殊的不良反应。如：腹泻、皮疹脱屑、疲劳、手足部皮肤反应、脱发、恶心、呕吐、瘙痒、高血压和食欲减退。4常规化疗药物仅推荐经验性用于无法应用索拉非尼或者索拉非尼治疗进展的患者。四、乳腺癌乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。（一）复发转移乳腺癌药物治疗【药物治疗原则】1复发转移乳腺癌药物治疗需要考虑既往辅助治疗曾用药物、术后无瘤间期、是否存在有症状的内脏转移。要获取病理学诊断和肿瘤组织性激素受体（ER/PR）和人表皮生长因子受体（Her-2）状态，尽可能对复发转移病灶进行活检，重新检测ER、PR和HER-2。2有影像学明确诊断骨转移的患者，应该首先给予双膦酸盐治疗，可以和其他抗肿瘤药物合用。3连续3种化疗方案无缓解或ECOG体力状态评分3的复发转移乳腺癌，建议给予最佳支持治疗或临床试验。【适应范围和治疗目标】1内分泌治疗适用于全身疾病的复发转移性乳腺癌，激素受体（ER和/或PR）阳性，骨、软组织、或没有症状的内脏转移。2化学治疗适用于激素受体阴性、疾病进展迅速、有症状的内脏转移的患者，或即使激素受体阳性但内分泌治疗无效的患者。3靶向 Her-2的曲妥珠单抗适用于HER-2阳性患者，通常联合化疗或内分泌药物治疗。复发转移乳腺癌治疗目标是减轻肿瘤相关症状，改善生活质量，延长生命。【药物临床应用】1复发转移乳腺癌内分泌治疗可以选择阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制剂( Aromatase inhibitor, AI)，三苯氧胺（Tamoxifen, TAM）、托瑞米芬和氟维司群等抗雌激素药物，醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮等孕激素类药物。2复发转移乳腺癌内分泌药物的临床应用原则：绝经后TAM治疗失败的患者首选AI治疗；AI失败的患者，可选择孕激素或氟维司群；非甾体类AI（阿那曲唑或来曲唑）治疗失败的患者，可选甾体类AI（依西美坦）、孕激素或氟维司群；既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选择TAM或托瑞米芬。绝经前TAM辅助治疗失败，可以在有效的卵巢功能抑制后参见绝经后患者内分泌治疗原则。3复发转移乳腺癌化疗可选择蒽环类药物（阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素）、紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇、纳米白蛋白紫杉醇）、抗代谢药（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨）、长春碱（长春瑞宾）、烷化剂（环磷酰胺、塞替派）和顺铂、卡铂、丝裂霉素、依托泊苷等药物。4复发转移乳腺癌化疗药物临床应用原则：辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，首选蒽环类联合紫杉类的AT方案，部分用过但临床未判定耐药和治疗失